一例癌症患者癌痛治疗的用药分析

一例癌症患者癌痛治疗的用药分析

一、案例背景知识简介

癌痛是一种损毁性疾病，可从生理、心理和社会各个方面影响患者的生活质量，给患者造成极大的痛苦。同时也会对患者的亲属在生理、心理方面造成巨大打击。疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一。控制癌痛，提高患者生活质量，目前已成为肿瘤综合治疗中一个不可缺少的治疗手段。本病例拟通过一例晚期癌症患者的癌痛治疗，探讨如何合理应用阿片类药物和癌痛辅助用药。

二、病例内容简介

患者，男，56岁，主因诊断淋巴结转移性恶性肿瘤8个月余入院。患者2010年12月14日无意中发现左侧颈部有1个花生大小肿物，于当地医院行左侧下颈部淋巴结活检病理示：（颈部）淋巴结转移性恶性肿瘤（考虑为淋巴结转移癌或神经内分泌肿瘤）。已行多周期治疗。此次入院前复查PET/CT示：左下颈后三角区、左侧锁骨上区、左侧胸肌后方、左侧腋窝、左侧乳内、纵隔1L区、左侧膈脚后、腹腔、腹膜后、肠系膜根部和髂总区多发淋巴结转移，较前增大、增多，左侧内乳区淋巴结为新出现，均伴代谢增高。行腰椎MRI示：双侧骶髂关节未见明显异常，腹膜后多发结节，符合淋巴结转移瘤。2011年8月9日为进一步治疗入院，入院时患者精神差，倦怠乏力明显，左侧前胸、左侧肩背部、左侧下腹部、左侧腹股沟及左侧大腿根部疼痛，影响行走。癌痛评分8分。

患者有吸烟史20年，平均每天10支。既往史、家族史、药物食物过敏史无特殊。

入院查体：体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压123/76mmHg，身高173cm，体重67kg，体表面积1.76m2，KPS评分90分。

入院诊断：①淋巴结转移性恶性肿瘤、消化道来源可能性大；②原发性高血压3级、极高危；③2型糖尿病。

三、主要治疗经过及典型事件

患者入院后自诉自2011年7月10日服用氨酚羟考酮1片，每日1次，10天后疼痛无法耐受，增加给药频次为1片，每日2次，持续3天。后疼痛仍无法耐受再次调整给药频次为1片，每日3次，7月27日调整给药频次为1片，每日4～5次，后疼痛仍无法缓解，到入院当天即2011年8月9日，口服氨酚羟考酮片2片，每日4次，疼痛仍无明显减轻。该患者疼痛为左侧前胸、左侧肩背部、左侧下腹部、左侧腹股沟及左侧大腿根部疼痛，疼痛无精确定位，不成局限性。2011年8月10日将氨酚羟考酮调整为盐酸羟考酮，同时联合治疗神经病理性疼痛的普瑞巴林。具体用量为：盐酸羟考酮缓释片70mg，12小时1次；普瑞巴林胶囊75mg，12小时1次。第2天患者疼痛缓解明显，睡眠良好，疼痛评分降至1～2分。

四、讨论

（一）疼痛治疗的基本原则

癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段，最大限度缓解癌症患者的疼痛症状，持续、有效地消除或减轻疼痛，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。药物止痛治疗是癌症疼痛治疗的基本方法，甚至可能是部分晚期癌痛患者可以接受的唯一有效治疗方法。止痛用药原则为：①口服给药：口服是无创性用药途径，长期用药安全方便；②按时给药：有规律按时给药可使血药浓度长期保持较恒定的有效治疗水平，减少和避免药物不良反应；③阶梯给药：按疼痛程度给予止痛强度不同的止痛药能更好地控制疼痛；④个体化给药：根据患者具体情况个体化治疗是安全有效治疗的基本保障。

（二）患者入院前疼痛控制不佳的原因分析

癌痛治疗应为对因治疗和对症治疗，即一方面控制患者肿瘤的进展，从而使患者疼痛缓解；一方面缓解患者疼痛症状，以提高患者的生存质量。患者行多周期化疗后疗效评价PD，可以了解到肿瘤病灶的进展是患者持续疼痛的主要原因。

患者自行服用止痛药物存在不合理处：止痛药在剂量调整上应在24～72小时内调整至较理想止痛用药剂量，疼痛程度≥7分，增加剂量50%～100%；疼痛程度5～6分，增加剂量25%～50%；疼痛程度≤4分，增加剂量25%。患者在增加用药剂量时未寻求医师指导，凭感觉自行加药并未达到止痛目的。

此外，患者可能存在神经病理性疼痛。癌症疼痛根据发生机制可分为感受性疼痛和神经病理性疼痛。因此可视情况加用治疗神经病理性疼痛的药物，例如：普瑞巴林、加巴喷丁等。

（三）阿片类药物用药方案调整

患者入院时癌痛评分为8分，属于重度疼痛，根据2011年NCCN 成人癌痛临床实践指南，重度疼痛可用强阿片类药物或加用非阿片类止痛药或加用辅助药物。羟考酮即为强阿片类药物，患者入院前一直服用氨酚羟考酮止痛。

目前为止，没有严格设计的临床研究结果支持强阿片类药物止痛效果间存在差异，有临床研究表示：氨酚羟考酮和盐酸羟考酮在疗效上没有统计学差异。氨酚羟考酮片为羟考酮和对乙酰氨基酚的复方制剂，作用机制不同，出现相加或协同作用而增加镇痛效果。氨酚羟考酮的日剂量为1～2粒/次，每8小时1次。羟考酮不存在封顶效应，而氨酚羟考酮日剂量中对乙酰氨基酚每日最大用量不应超过2g。考虑到患者入院时已服用氨酚羟考酮达8片以上，对乙酰氨基酚的用量总计为2.6g，但止痛疗效仍控制不佳，再增加剂量其不良反应有可能增加。盐酸羟考酮缓释片为缓释制剂，每日用药2次即可维持血中有效药物浓度的相对稳定，同时盐酸羟考酮为纯阿片受体激动剂的单一制剂，无天花板效应，不存在最大日剂量问题。于是将氨酚羟考酮调整为盐酸羟考酮用于止痛治疗。

（四）神经病理性疼痛在癌痛治疗中的应用

结合患者疼痛部位为没有组织损伤的区域，不同于伤害性感受器刺激的感觉，且患者诉疼痛为刀割样、针刺样疼痛，并对阿片类药物治疗效果不佳，因此考虑该患者存在神经病理性疼痛。有研究表明目前有至少25%～40%的癌痛患者存在神经病理性疼痛，被认为是最难以控制的癌症相关性疼痛的类型，可加用治疗神经病理性疼痛起始一线治疗药物普瑞巴林。

与传统镇痛药（如非甾体抗炎药和麻醉药）不同，普瑞巴林并无抗炎作用，且对生理学疼痛也不产生作用。普瑞巴林是神经递质GABA 的一种类似物，对GABA受体无药理活性，具有脂溶性，通过血脑屏障，可抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的一种亚基α2-δ蛋白，减少钙离子内流，从而减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放，进而有效控制神经性疼痛，并有效治疗神经损伤后的自发性痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

五、小结

疼痛是肿瘤患者尤其是晚期患者常见的症状，不仅严重影响肿瘤患者的生活质量，并且会对治疗产生副作用。癌痛的药物治疗需详细询问病史，正确选择治疗药物及其剂量与剂型，才能提高癌痛患者的治疗效果，改善生活质量。

参考文献

1.黄诚，常宝忠.癌症疼痛的药物止痛治疗.中国中医药现代远程教育，2011，9（5）：163-164.