激素治疗同意书

糖皮质激素及或免疫抑制剂治疗知情同意书

糖皮质激素及 / 或免疫抑制剂治疗知情同意书*** 医院糖皮质激素及/ 或免疫抑制剂治疗知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受如下糖皮质激素及/ 或免疫抑制剂药物治疗：□糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□细胞毒药物（环磷酰胺）□霉酚酸酯（骁悉）□环孢素A□他xx （FK506 □其它药物：医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1. ________ ；2. _________ ；3. _________ 。

我：A、同意医生选择的治疗方案；B、我自愿选择______ 的治疗方案。

我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为 _________ 原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的一切后果。

在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。

合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善肾病患者的预后。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解该治疗可能发生的风险：1）糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；2）环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎，恶心、呕吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险；3）霉酚酸酯（xx）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等；4）环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂异常；性别年龄病历号致癌性等；5）他xx （FK506的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等；6）其它药物副反应：7）部分患者治疗效果不佳。

糖皮质激素使用知情同意书

精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

应用糖皮质激素治疗知情同意书

xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。

十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。

患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。

使用糖皮质激素知情同意书

使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：
同意使用该药并签字：患者签名日期手印
家属签名日期手印
不同意使用该药并签字：患者签名日期手印
家属签名日期手印
经治医生签名
日期。

XX医院激素治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号诊断
根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充分了解以下情况：
1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、
紫纹、水肿、乏力等。

2.低钾血症等水电解质紊乱
3.高血压
4.血糖紊乱
5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命
6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状
7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔
8.青光眼、白内障、角膜溃疡
9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死
10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等
11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经
12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退
13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用
14.激素治疗后病情依然不能缓解
以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：
患者家属签名：与患者关系：
患者本人签名：谈话医生：
年月日
1。

糖皮质激素治疗知情同意书

①可能出现满月脸、向心性肥胖、皮肤肌肉萎缩、膨胀纹、毛细血管扩张；
②血糖升高，尤其是糖尿病患者可出现糖尿病加重；
③水钠潴留、低钾、下肢水肿、血压升高并增加心脑血管疾病的风险；
④伤口愈合减慢，骨质疏松，可能出现股骨头坏死；
⑤抑制免疫功能，有增加局部及系统感染的风险；
⑥可影响消化系统，出现溃疡、消化道出血等消化系统症状；
谈话医生：年月日
患者姓名：
年龄：
意识状Байду номын сангаас：
知情同意书签字人：
年龄：
与患者关系：
年月日
⑦可导致眼压升高，青光眼及白内障症状；
⑧可出现精神兴奋、抑郁、导致女性月经周期紊乱；
⑨其他难以预知的罕见不良反应。
3、医师声明：根据患者病情，需要进行上述治疗措施。该措施是一种有效的治疗手段，在严格遵循医嘱的情况下通常是安全的，但仍可能出现不良反应。一旦发生上述副作用，医师将积极予以相应措施处理。
4、患方声明：我已详细阅读和了解此知情同意书，对医师所推荐的糖皮质激素治疗方案的必要性、治疗效果、潜在的副作用及并发症有充分了解。经慎重考虑，我（请填写同意或拒绝）实施糖皮质激素治疗方案，并愿意承担由此所造成的风险。对医院按照规范操作所产生的不良后果，不与医院发生纠纷。
糖皮质激素治疗知情同意书
1、疾病诊断及拟实施医疗方案
疾病诊断：
拟实施医疗方案：
2、糖皮质激素是治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病、间质性肺疾病、药疹、血管炎等疾病的常用药物。根据国内外文献、治疗指南、专家共识，以及我们的临床经验，经综合评估，我们认为您需要系统应用糖皮质激素治疗。由于医学目前发展现状和不同患者的个体差异，在治疗中或治疗后可能出现一些难以避免的副作用或难以预料的风险，特告知如下：

糖皮质激素应用知情同意书

德江县人民医院肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书姓名：罗来强病区：骨一床号：54 住院号（或门诊号）：020*******糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，临床上可使用大剂量的糖皮质激素用于抗炎、抗过敏、抗中毒、抗休克等的治疗。

目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物，但同时也有较多副作用。

可能出现的激素的副作用：1. 静脉迅速大剂量用药可能发生局部及全身性过敏反应。

如面部、鼻粘膜、眼睑肿胀；荨麻疹；胸闷、气短、喘鸣等。

2. 长期服用可能引起水、盐、糖、电介质及脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，皮肤紫纹、痤疮、多毛，水肿，高血压、低血钾，高脂血症，糖尿病等。

3. 可能诱发或加重感染及消化性溃疡。

4. 可能出现神经精神症状，如失眠、抑郁等。

5. 可能导致骨量下降及骨质疏松症。

6. 长期使用可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全。

7. 反跳现象。

8. 其他：可能出现肌无力，肌萎缩，甚至肌炎，眼压增高，甚至青光眼，无菌性骨坏死，皮质腺功能减退等，以及其他意外情况。

针对可能的不良反应处理如下：1. 尽量用最小有效量与较短疗程治疗。

2. 密切观察病情变化，监测血压。

3. 部分疾病必须长期或终身用药，须经常复查血常规、血脂、血．糖、电解质、肝功能，必要时做细菌培养或内镜等相关检查。

4. 大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药，胃乳膜保护剂及其他相关药物。

以上情况已向患者或／和家属说明，患者或／和家属表示理解并愿意接受以上治疗方案。

患者或受委托人（签名）与病人关系医师（签名）谈话日期欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

激素药物治疗及不良反应知情同意书

宁波市X X医院糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书姓名：王一鸣性别男年龄1岁7月病区七床号05床病案号00077217临床目前诊断：支气管肺炎过敏史：未发现一、药品名称及用法：普米克针1mg雾化bid二、用药目的：治疗疾病三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应：1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。

2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙；3、心血管系统：心力衰竭、高血压。

4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。

5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐量减低、月经失调、柯兴氏病表现为肥胖、多毛。

6、胃肠道：消化性溃疡穿孔或出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。

7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。

8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。

蛋白质异化作用引起负氮平衡。

9、眼部：后房囊下白内障、眼内压升高、眼球突出等。

10、其它不可预料的情况。

四、出现不良反应的治疗对策：不良反应多为长期大量应用时出现，在应用的同时我们会采取防治措施；如出现不良反应，我们会立即进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

医师签字：__________签字日期年月日时五、家长/监护人/委托人意见：我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的可能发生的并发症及风险性，医师已给予我充分的解释。

我______ 为_________________应用糖皮质激素药物治疗。

(同意/不同意)（患儿姓名）签名____________________，与患儿的关系____________签字日期年月日时。

糖皮质激素使用知情同意书

糖皮质激素使用知情同意书姓名性别年龄岁，病区住院号
一，医生已告知我患有，需要使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。

二，糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或保护重要器官功能的必要治疗措施。

十艮据病情，拟用。

在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。

三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。

2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。

3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。

导致水钠潴留，继发
高血压。

4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。

5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。

6．引发乙肝活动、肝硬化。

肝，肾功能损害。

7．青光眼、白内障。

8．激素耐药、治疗效果不理想。

四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。

玉、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效
和最小的副作用。

免疫反常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗六，其他
以上情形由经治医师已向家族及(或)病员作了详细说明，家族及(或)病员对上述情形已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。

具同意书人签名与病人关系
科病房床，向家属交代病情医师签名。

糖皮质激素使用知情同意书

WORD格式可以任意编辑XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

激素使用知情同意书

激素使用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
科室：住院号：
患者姓名：
临床诊断：
糖皮质激素是一种常见的治疗药物，但是它也会带来一些副作用和风险。

在接受糖皮质激素治疗之前，我们需要了解并签署知情同意书，以确保我们知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症。

副作用：
糖皮质激素的副作用包括肾上腺萎缩、肾上腺皮质功能低下、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成、行为、认知、记忆和精神改变、恶心、呕吐、胃肠道出血、胰腺炎、肝功损伤、免疫力低下、易感染、皮肤和骨骼肌肉系统的问题、白内障、青光眼、水钠潴留、低钾血症、肾上腺萎缩、类固醇
性糖尿病、继发糖尿病、生殖系统问题等。

此外，还有一些不可预知的风险。

治疗潜在的风险及并发症：
在接受糖皮质激素治疗时，我们需要理解治疗的风险和并发症，包括感染、瘤体分泌物增多、头痛、胃肠道反应、血压升高、动脉粥样硬化、血栓形成、股骨头坏死等骨骼系统病变。

如果我们患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

特殊风险或主要高危因素：
根据我们个人的病情，我们可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。

患者知情选择：
在知晓治疗的风险和并发症后，我们需要做出知情选择，是否接受此方案治疗。

如果我们无法签署知情同意书，可以授权委托人或法定监护人代为签名。

医师签名：患者签名：与患者关系：。

激素冲击治疗知情同意书

北京大学第一医院
肾脏内科激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病房病历号
疾病诊断
目前患者因病情需要使用激素治疗，使用过程中及使用后可能出现以下情况：严重感染，高血压，消化道反应（如：恶心，呕吐等），消化道溃疡及出血，血糖升高及原有糖尿病恶化，水钠潴留（如水肿，心衰加重等），水及电解质紊乱（如低钾，钙等），骨质疏松（严重时可骨折，股骨头坏死），精神神经症状等副作用。

上述情况如出现，医生会积极采取治疗措施，特向患者及家属交代上述情况，若同意使用请签字：
患者：住院医师：
患者家属：主治医师：
日期：年月日日期：年月日。

激素用药同意书

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
xxxx医院激素冲击治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行 Nhomakorabea素冲击治疗。
激素冲击是目前治疗特发性血小板减少性紫癜、重症系统性红斑狼疮、肾病综合征、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给予激素静脉给药。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。
医生签名签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
一旦发生风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我使用激素可能出现向心性肥胖、骨质疏松、应激性溃疡、消化道出血等，将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

武市医糖皮质激素使用知情同意书

手术潜在风险和对策
医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1)出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
8)出现儿童生长发育受抑，肌肉萎缩，伤口愈合延缓等。
9)出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
10)出现过敏反应。
11)出现激素耐药、治疗效果不理想。
12)如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
武威市人民医院
糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行பைடு நூலகம்皮质激素治疗。
糖皮质激素是目前治疗本病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素治疗的疗效及副作用。
2)出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3)出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4)出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5)出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6)出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7)出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

A5-激素及免疫抑制剂治疗知情同意书

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□甲氨蝶呤片的副作用：主要有胃肠道反应。

糖皮质激素知情同意书

***人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：
本人已知晓上述副作用，（）使用该药。

患者签名日期
家属签名日期经治医生签名日期。

糖皮质激素治疗知情同意书

病历号：
姓名：
北京大学第一医院
糖皮质激素治疗知情同意书
患者，因病情需要全身应用糖皮质激素治疗。

应用糖皮质激素可引起以下副作用：1.医源性Cushing综合症，满月脸，向心性肥胖等; 2.电解质紊乱，低钾，低钙等；3.消化道症状，恶心，呕吐，消化道出血等；4.血压，血糖高；5.感染；6.内分泌紊乱：痤疮，多毛等；7.精神症状，欣快躁动等；8.骨质疏松，骨折及股骨头坏死等；9.过敏：荨麻疹，气短，胸闷等；10.停药后综合征：乏力，食欲减退，停药后症状复发、加重；11．骨髓抑制及脱发。

我们将监测副作用发生，并根据情况调整用药，采取相应处理措施。

现征求家属意见，是否同意使用：
患者/家属签字：
签字医师：
日期：。

激素使用治疗知情同意书

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
12) 年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、
肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。
我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
**县人民医院
激素治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院（门诊）号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。