中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范

中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档，具有重要的临床价值。以下是中医病历书写的基本规范：

1. 病历首页：包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，就诊医师和就诊日期等。

2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要地描述。

3. 现病史：详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况，包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。要求客观、准确地记录。

4. 既往史：患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。

5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。

6. 查体：详细描述对患者的体格检查结果，包括观察、望闻问切四诊信息，如面色、舌质、脉象等。

7. 辨证论治：根据中医辨证体系，对患者病症进行辨证分型，描述病位、病因、病机等。提出中医诊断及治疗原则。

8. 方药治疗：根据辨证结果，开出适合的中药方剂，包括药名、用量、用法等。如果需要使用针灸、推拿等治疗手段，也应注明治疗方法和要点。

9. 随访观察：记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。

10. 处理意见：对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。

中医病历书写要求简明扼要，内容准确，诊断符合中医理论和实际情况，并遵守医疗隐私和保密原则。同时，书写应规范整齐，字迹清晰，避免模糊不清或有歧义的表达。以上仅为基本规范，实际书写应根据具体情况和医院规范进行。