教学案例：慢性阻塞性肺疾病综合评估与管理

教学案例：慢性阻塞性肺疾病综合评估与管理一、教学目标（一）知识目标掌握慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义，影响因素，COPD预防的重点和早期筛查的主要方法。

熟悉COPD评估、管理的基本方法和步骤。

（二）技能目标熟练掌握COPD管理的基本技能，规范化管理方法；熟悉COPD筛查、建档、随访及干预的主要操作方式。

培养沟通交流、组织协调的技能，具备包括疾病知识和技能的普及以及患者自我管理效果评价等方面的综合能力。

二、实践指导方法（一）实践指导教师基本要求熟知COPD的基本知识及临床诊治经验，善于在教学中与学员开展交流互动，熟悉小讲课、小组讨论、案例分析、演示等教学方法；（二）教学设计1.教学进度安排2学时。

其中小讲课40分钟，案例讨论与互动30分钟，实践操作40分钟，课间休息10分钟。

2.教学内容围绕案例讲授COPD基本理论知识，包括COPD的概念、诊断、危险因素以及COPD的管理。

3.案例分析程序事先准备好1个案例资料发给学员。

由学员先完成答案或经讨论得出结论，以引出下一步的案例分析情景。

讨论结束后，由教师对整个案例进行小结。

4.教学准备制作幻灯片、准备典型案例、案例分析、设计提问和测试题。

5.提问设计为开放式、封闭式两种。

6.教学效果测评依据教学目标通过闭卷考试测试学员相关知识的掌握和应用能力。

了解学员对实践教学目标的掌握程度；评估实践教学效果，为改进教学方法提供依据可用教学效果问卷调查。

三、教学组织与实施（一）小讲课1.讲授要点①COPD的概念；②COPD的影响因素；③COPD的诊断；④COPD的管理。

2.提问设计①COPD的诊断标准是什么？②如何对COPD患者进行综合评估？③如何进行COPD患者的早期筛查和干预？④如何对COPD稳定期的患者进行管理？（二）案例分析患者，男，85岁，慢性咳嗽15年，加重2天到社区服务中心就诊。

既往有支气管炎病史，每年持续3～4个月，2天前出现咳嗽、气短，咳痰以白色黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间憋喘不能平卧，伴有发热，肺功能检查示1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）64.63%，FEV1占预计值的76.9%。

查体：体温38.2℃，呼吸28次/分，轻度发绀，双肺呼吸轻度减弱，双肺可闻及干啰音，无明显湿啰音。

既往有吸烟史，无家族史。

·问题1：根据上述病史特点，患者目前诊断应该是什么？答题要点：患者为老年男性，咳嗽咳痰15年，2天前出现气短，夜间不能平卧，伴发热，体温38.2℃，肺功能检查FEV1/FVC64.63%，提示阻塞性通气功能障碍。

查体呼吸轻度减弱，双肺可闻及干啰音。

根据以上病史特点患者目前诊断慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD），肺部感染。

慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为COPD。

其中，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。

肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。

如患者仅有慢性支气管炎和（或）肺气肿而无持续气流受限，则不能诊断为COPD。

肺功能检査是判断气流受限的重复性较好的客观指标，对COPD 的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。

目前气流受限的常用标准是FEV1和FEV1/FVC的降低。

患者吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，可以确定为持续存在气流受限。

在确立COPD临床诊断过程中，肺功能只是其中一项参数，应参考其他参数包括临床症状、危险因素以及其他辅助检查结果。

其中，胸部X线检査、胸部CT检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义，血气分析和脉搏氧饱和度（SPO2）监测对重症患者的严重程度评估有重要意义。

·问题2：该患者疾病诊断应与哪些疾病鉴别？答题要点：慢性阻塞性肺病应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别（表-1），尤其要注意与哮喘进行鉴别。

表-1 COPD与其他疾病的鉴别诊断要点问题3：患者目前COPD的严重程度综合评估结果是什么？如何进行患者急性加重的风险评估？答题要点：1.患者mMRC 4级，气流受限程度2级，急性加重病史1分，综合评估为B组。

2.临床上评估COPD急性加重风险也有2种方法：常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明具有高风险；另外，也可以根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数＞2次或上一年因急性加重住院＞1次，表明具有高风险。

当肺功能评估得出的风险分类与急性加重病史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。

·问题4：该患者目前应如何处理？针对该患者应该采取怎样的治疗？答题要点：该患者目前诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，其治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。

该患者可单一吸入短效β2-受体激动剂或短效β2-受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入。

此外，该患者伴有发热，有肺部感染的表现，根据AECOPD患者出现以下指征时给予抗生素抗感染治疗：①在AECOPD时以下三种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种，但包括痰液变脓；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。

·问题5：社区如何处理COPD急性期患者？如何界定COPD的转诊指征？答题要点：面对病情变化的COPD患者，社区医生应首先给予雾化吸入短效支气管扩张剂，包括沙丁胺醇、异丙托溴铵或者两者联合吸入。

吸入频率为每20分钟1次，如果患者症状缓解，可维持长期药物治疗；若给予上述处理2小时后，患者症状仍未缓解，则应转往上级医院。

由于目前社区全科医师未具备处理COPD急性加重的能力，且社区医院缺少治疗COPD急性加重的药物和设备，当出现以下症状时，社区医生应考虑将患者转诊至上级医院继续治疗，病情稳定后转诊至当地医院继续随访治疗，包括：①症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；②重度COPD；③出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；④有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；⑤初始治疗方案失败；⑥高龄；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或条件欠佳。

·问题6：该患者病情稳定后应采取怎样的治疗？答题要点：根据问题1的总结，该患者综合评估为B组，稳定期首选的治疗方案为长效β2-受体激动剂或长效的抗胆碱能药物（LAMA或LABA），次选的治疗方案为长效β2-受体激动剂和长效的抗胆碱能药物（LAMA 和LABA），替代方案为短效β2-受体激动剂或（和）短效的抗胆碱能药物［SAMA或（和）SABA］和茶碱类药物（参照表7-13）。

·问题7：COPD患者在社区如何进行综合管理？答题要点：通过对COPD的管理，可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好地做好疾病预防并配合治疗，改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力。

有助于减轻当前症状，减少反复发作，维持病情稳定，降低未来风险，使患者维持最佳的肺功能水平，提高生活质量。

1.COPD管理流程社区医生对经上级医院/专科医生诊断明确的COPD患者的情况进行评估，生命体征不稳的患者立即转诊上级医院，生命体征稳定的患者对其进行分类，进行相应处理（图-2）。

2.COPD患者的评估 COPD评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。

（1）症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（breathlessness measurement using the modified British Medical Research Council，mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估（表-2），或采用COPD患者自我评估测试（COPD assessment test，CAT）问卷（表-3）进行评估。

表-2 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）图-2 COPD管理流程表-3 COPD患者自我评估测试（CAT）注：数字0～5表示严重程序，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打×，每个问题只能标记1个选项（2）肺功能评估：应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值的比例作为分级标准。

根据COPD患者气流受限的病情严重程度分为4级，包括：①Ⅰ级（轻度COPD），其特征为轻度气流受限（FEV1/FVC＜70%但FEV1≥80%预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰，此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的；②Ⅱ级（中度COPD），其特征为气流受限进一步恶化（50%≤FEV1＜80%预计值）并有症状进展和气短，运动后气短更为明显；此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊；③Ⅲ级（重度COPD），其特征为气流受限进一步恶化（30%≤FEV1＜50%预计值），气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量；④Ⅳ级（极重度COPD），为严重的气流受限（FEV1＜30%预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭；此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。

（3）急性加重风险评估：临床上评估COPD急性加重风险也有2种方法：常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，即气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明具有高风险。

另外，也可以根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数＞2次或上一年因急性加重住院＞1次，表明具有高风险。

当肺功能评估得出的风险分类与急性加重病史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。

（4）COPD的综合评估：临床医生应进行综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险，以此综合评估（表7-12，图-3）来改善COPD 的疾病管理。

目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症状评估方法，mMRC分级为2级或CAT评分为10分表明症状较重。

通常没有必要同时使用2种评估方法。

表-4 COPD的综合评估图-3 慢阻肺综合评估示意图mMRC：英国医学研究委员会呼吸问卷；CAT：慢阻肺评估测试3.稳定期COPD的管理稳定期COPD管理目标包括减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；以及降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重和降低病死率。

（1）教育与管理的主要内容：包括教育与督促患者戒烟；使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；掌握一般和某些特殊的管理方法；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。