特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书

需要的血液成分及量：

○1悬浮红细胞：_____U；○2洗涤红细胞: _____U；○3新鲜冰冻血浆: ______ml；

○4普通冰冻血浆：_____ml；○5冷沉淀：_____U；○6血小板：________治疗量；

○7全血：_____ml；○8其他：_____U。

尊敬的患者：

由于您的特殊情况，我院必须启动《特殊情况紧急抢救输血方案》，您目前的情况属于特殊情况紧急抢救输血方案为（请选择打“√”）：□情况紧急，来不及确认血型和/或交叉配血，选择相容性血液紧急输注；□ ABO 同型血液储备无法满足选择相容性血液紧急输注；□抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性或配血较弱血液紧急输注；

由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《特殊情况紧急抢救输血方案》程序，但是：

1. 选择ABO血型相容性血液或未经配（合）血的血液输注，可能会发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，引起输注无效，甚至加重病情发展；

2. 选择不相合的血液输注有可能是造成溶血反应，加速患者病情发展，甚至死亡；

3. RhD阴性选择RhD阳性血液输血可能会刺激机体产生相应抗体，发生迟发性溶血反应，并且日后会增加用血难度。此外，该方案输血对于育龄发性将来可能出现流产、死胎、新生儿溶血病，甚至造成不孕。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我（“同意”或者“不同意”）实施同意特殊情况紧急抢救输血治疗，并自主自愿承担可能出现的风险。

受血者（亲属）签名_________与受血者关系_________签名时间________年___月___日___时___分

主治医师签名_________签名时间________年___月___日___时___分

注：签订本知情同意书前需签订“常见输血不良反应输血治疗同意书”。