特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
临床紧急用血预案与具体保障措施考试题
临床紧急用血预案与具体保障措施培训考试试卷姓名科室分数一、判断题1、《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》是在2014年，中华医学会临床输血学分会公布的政策、法规。
正确错误2、《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》是在2014年，中华医学会临床输血学分会公布的输血行业专家共识，并建议有关卫生行政主管部门在制定相关政策法规时将《推荐方案》作为参考。
正确错误3、启动特殊情况紧急抢救输血程序不需向医院医务管理部门审批或总值班备案。
正确错误4、启动《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》，临床科室医师必须向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。
正确错误5、启动《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》经医务管理部门审批或总值班备案后，医师填写《紧急抢救输血治疗知情同意书》，征得患者或其亲属同意后，医患双方在《紧急抢救输血治疗知情同意书》上签字，并保存在患者病历中。
正确错误6、AB0疑难血型患者紧急抢救启动《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》，输血灌注首选0型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆灌注应首选AB型。
正确错误7、RhD阴性患者紧急抢救输血，无论有无抗-D,均应首选ABO血型与患者同型RhD阴性红细胞输注。
正确错误8、严禁对《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》以外情况以“临床紧急输血”名义给予非同型输血。
正确错误9、启动特殊情况紧急抢救输血程序RhD阴性患者紧急抢救输血时血浆输注，与患者ABO血型同型RhD阴性和RhD阳性血浆均可输注；无法满足供应时可选择ΛB型RhD阴性和阳性血浆输注。
正确错误10、在启动《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》，输血科积极联系所属辖区采供血机构提供与患者AB0∕RhD血型同型血液。
一旦得到供应仍作为首选给予患者输注。
正确错误二、选择题1、《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》应用范围有（）A、 ABO疑难血型患者紧急抢救输血B、ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血C、RhD阴性患者紧急抢救输血D、交叉配血不合/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血2、患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，启动《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》时，必须符合的条件有（）A、采取各种措施，输血科（血库）血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
特殊情况紧急抢救输血规定与审批
特殊情况紧急抢救输血规定与审批流程根据《二级综合医院评审标准考评办法》相关规定，参考中华医学会临床输血分会制定的《特殊情况紧急抢救输血推荐案》相关容，结合本院实际，特制定本规定。
一、规定围1. ABO疑难血型患者紧急抢救输血2. ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血3. RhD阴性患者紧急抢救输血4. 交叉配血不合成/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血二、指征由各种原因导致患者失血性休克或重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动规定程序。
1.采取各种措施，输血科(血库)血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
2输血科(血库)在30分钟无法满足患者ABO或RhD和交叉配血实验不合时。
三、流程1．输血科（血库）工作人员根据患者输血前血型血清学实验结果及血液库存情况，凡符合指征2条中任一条，立即向临床科室负责医师说明情况。
2.临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科（血库）反馈信息，判定符合规定启动指征，双协商后决定启动规定的程序。
3.输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。
4．临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、案及风险，医患双共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。
四、医学文书要求1.《特殊情况紧急抢救输血申请单》(以下简称《紧急抢救输血申请单》)：在常规《输血申请书》中增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因项。
2.《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》（以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》）：在常规《输血治疗知情同意书》中增加以下容：（1）紧急抢救输血原因：（2）紧急抢救输血处理案，特别是相容性输血；（3）输血治疗风险：相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。
输血、血液制品治疗知情同意书
××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。
医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。
1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。
2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
特殊情况紧急抢救输血推荐方案
附件特殊情况紧急抢救输血推荐方案中国医师协会输血科医师分会中华医学会临床输血学分会第一部分：《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》（以下简称《推荐方案》）及相关说明一、《推荐方案》应用范围⒈ ABO疑难血型患者紧急抢救输血；⒉ ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；⒊ RhD阴性患者紧急抢救输血；⒋交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。
二、《推荐方案》启动指征由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《推荐方案》程序。
⒈采取各种措施，输血科（血库）血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
⒉输血科（血库）在30分钟内无法确定患者ABO或RhD血型或/和交叉配血试验不合时。
三、《推荐方案》启动流程⒈输血科（血库）工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，凡符合《推荐方案》启动指征2条中任何一条，立即向临床科室负责医师说明情况。
⒉临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科（血库）反馈信息，判定符合《推荐方案》启动指征，双方协商后决定启动《推荐方案》程序。
⒊输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。
⒋临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。
四、《推荐方案》医学文书要求⒈《特殊情况紧急抢救输血申请单》（以下简称《紧急抢救输血申请单》）：在常规《输血申请单》中增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因项。
⒉《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》（以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》）：在常规《输血治疗知情同意书》中增加以下内容：⑴紧急抢救输血原因；⑵紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血；⑶输血治疗风险：相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《****医院特殊情况紧急输血应急预案》：1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；2.ABO同型血液储备无法满足需求；3.您属于RhD阴性患者；4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。
我们将为您采取以下输血方案：1.输注型RhD红细胞成分2.输注型血浆、冷沉淀凝血因子3.输注型单采血小板4.虽然我院使用的血液由XXX统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能不良反应。
1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）；2.感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；3.其它输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：4.溶血性输血反应；5.产生不规则抗体，或无效输注6.RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
8.其它无法预测的风险或疾病。
上述风险一旦发生，则有可能呈现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
需要的血液成分及量：○1悬浮红细胞：_____U；○2洗涤红细胞: _____U；○3新鲜冰冻血浆: ______ml；○4普通冰冻血浆：_____ml；○5冷沉淀：_____U；○6血小板：________治疗量；○7全血：_____ml；○8其他：_____U。
尊敬的患者：由于您的特殊情况，我院必须启动【特殊情况紧急抢救输血方案】，您目前的情况属于特殊情况紧急抢救输血方案为〔请选择打“√〞〕：□情况紧急，来不及确认血型和/或交叉配血，选择相容性血液紧急输注；□ ABO 同型血液储藏无法满足选择相容性血液紧急输注；□抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性或配血较弱血液紧急输注；由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，本着抢救生命为第一要义的原那么，立即启动【特殊情况紧急抢救输血方案】程序，但是：1. 选择ABO血型相容性血液或未经配〔合〕血的血液输注，可能会发生溶血性输血反响，产生不规那么抗体，引起输注无效，甚至加重病情开展；2. 选择不相合的血液输注有可能是造成溶血反响，加速患者病情开展，甚至死亡；3. RhD阴性选择RhD阳性血液输血可能会刺激机体产生相应抗体，发生迟发性溶血反响，并且日后会增加用血难度。
此外，该方案输血对于育龄发性将来可能出现流产、死胎、新生儿溶血病，甚至造成不孕。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我〔“同意〞或者“不同意〞〕实施同意特殊情况紧急抢救输血治疗，并自主自愿承当可能出现的风险。
受血者〔亲属〕签名_________与受血者关系_________签名时间________年___月___日___时___分主治医师签名_________签名时间________年___月___日___时___分注：签订本知情同意书前需签订“常见输血不良反响输血治疗同意书〞。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
疾病介绍和治疗建议书： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品 治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危，重症 患者生命的必要手段。 1.患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史： 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果： 2.输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案： 鉴于患者目前所处的紧急情况，医师认为需要立即采取特殊情况紧急抢救输血 治疗 1.紧急抢救输血的原因： （请划√确认） 1）ABO 疑难血型 □ 2）ABO 同型血液储备无法满足需求 □ 3） Rh（D） 阴性 □ 4）交叉配血不合或/和抗体筛查阳性 □ 2.紧急抢救输血处理方案：（请划√确认） 1）O 型红细胞 □ 2）AB 血浆 □ 3）Rh(+)同型血 □ 4）Rh(-)O 型血 □ 3.该方案输血治疗的主要风险：该方案除常规输血治疗存在的风险外，还存在以 下风险（请详细阅读） 1）相容性输血后可能发生溶血性输血反应 □ 2）产生不规则抗体 □ 3）无效输注 □ 4）RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血 后可能产生 HDN 的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注 RhD 阳性红细胞后可能 出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等 □ （请划√确 认风险）
医师陈述：我已经告知患者（患方）有关血液/血液制品治疗的原因、必要性医 以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液 制品治疗相关的问题，本次住院期间再次或多次输血时，不再重复签署该知情同 意书。 医师签字：
患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险 性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件 局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的 输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期 间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 签署 日期 年 月 日
特殊情况紧急抢救输血推荐方案
特殊情况紧急抢救输血推荐方案中国医师协会输血科医师分会中华医学会临床输血学分会第一部分：“特殊情况紧急抢救输血推荐方案”（以下简称“推荐方案”）及相关说明一、“推荐方案”应用范围⒈ ABO疑难血型患者紧急抢救输血⒉ ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血⒊ RhD阴性患者紧急抢救输血⒋交叉配血不合和/或抗体筛查阳性患者紧急抢救输血二、“推荐方案”启动指征由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动“推荐方案”程序。
⒈采取各种措施，输血科（血库）血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
⒉输血科（血库）在30分钟内无法确定患者ABO或RhD血型和/或交叉配血试验不合时。
三、“推荐方案”启动流程⒈输血科（血库）工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，凡符合“推荐方案”启动指征1.2条中任何一条，立即向临床科室负责医师说明情况。
⒉临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科（血库）反馈信息，判定符合“推荐方案”启动指征，双方协商后决定启动“推荐方案”程序。
⒊输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动“特殊情况紧急抢救输血程序”。
四、“推荐方案”医学文书要求⒈特殊情况紧急抢救输血申请单（以下简称“紧急抢救输血申请单”）：在常规“输血申请单”基础上增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因。
⒉特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书（以下简称“紧急抢救输血治疗知情同意书”）：在常规“输血治疗知情同意书”基础上增加以下内容：⑴紧急抢救输血原因；⑵紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血；⑶输血治疗后可能发生溶血性输血反应；产生不规则抗体；RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN 的风险，例如：RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。
输血治疗知情同意书
******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。
临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。
但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。
鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。
是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。
经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。
本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。
经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。
紧急抢救输血治疗知情同意书
紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。
2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。
5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。
5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。
2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。
3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。
紧急特殊情况输血治疗同意2
*特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书*
患者姓名：年龄：性别：住院号：
科别：床号：输血史：有无妊娠史：有无
血型：ABO : Rh﹝D﹞:
交叉配血结果；主侧：次侧：
总输血量：全血：滤白红细胞悬液：U
血浆：ml 血小板：治疗量冷沉淀：U 临床诊断：
当前血压：mmhg 脉搏：min
RBC 10⌒9／L HCT ﹪ HB ／L
PLT 10⌒9／L
紧急特殊情况接受非同型血液输注治疗必须了解如下内容：
1.特殊情况紧急抢救输血的原因：患者失血性休克，不立即输血将危及生命，且血库无同
型血液，或血库在30分钟内无法确定患者血型和交叉配血不合时，本着抢救生命为第一原则，实行相融性输血。
2紧急抢救输血处理方案，相融性输血；
3输血治疗可能发生溶血性输血反应；产生不规则抗体；RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期患者非同型血液后可能产生HDN的风险，例如：RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。
患者接受本次输血后除存在（输血治疗同意书）中的风险外，还可能产生某种抗体，未来影响不确定。
患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当。
患者本人（如果患者本人意识不清由其家属）了解上述情况后签字。
患者（家属）签字：
主治医师认真填写相关内容并了解上述情况后签字。
主治医师签字：
科主任签字：
医务部（总值班）签字：
配血者签字：复核者签字：。
紧急抢救非同型血液输注管理制度
紧急抢救非同型血液输注管理制度1.目的在输血科ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时、在特殊情况下抢救患者数量较大且病情危重来不及确定血型时，为保证紧急情况下的输血救治。
2.目标通过《紧急抢救非同型血液输注管理制度》的实施，进一步加强紧急情况下其他医疗措施不能替代输血挽救生命，本着抢救生命为第一原则而实施输血救治。
3.适用范围适用于全院。
4.名词定义为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间而必须施行的紧急输血。
5.内容5.1 临床医师在《临床输血申请单》上说明临床输血紧急情况，所需血液种类及数量，由主管医生签名报医务处或行政总值班批准。
5.2 实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》上选择输血原因和方案，由患者或其授权人、医务处或行政总值班签名，存入病历保存。
5.3 临床医护人员首先为患者建立静脉通路，采集患者血型鉴定和交叉配血试验用的血标本，将血标本和输血申请单尽快送至输血科。
5.4 如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。
每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。
若无法识别患者(如患者昏迷)，为确认受血者身份和防止粘贴血标本标签时出错，可在无名氏的基础上加紧急编号(如1号、2号……)。
5.5 输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“特急”，且不知患者血型情况下，应尽快发出第一袋未经交叉配血的O型去白细胞的悬浮红细胞(必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。
此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的非同型悬浮红细胞（盐水、凝聚胺法主侧配血）。
但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。
对于没有唯一身份编号的生命垂危患者，只能紧急发放O型红细胞。
5.6 紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。
紧急抢救相容性输血治疗知情同意书
紧急抢救相容性输血治疗知情同意书科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：临床诊断：输血目的：输血方式： 异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）自体输血（ 回收式 稀释式 贮存式）尊敬的患者：临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
目前，您的病情不得不用输血来抢救、治疗疾病，以达到抢救、治疗的目的。
由于您目前的情况特殊，我院必须启动《紧急抢救相容性输血》方案对您进行救治，启动原因为以下其中一种或多种：1.疑难血型患者紧急抢救输血；2.ABO或RhD同型血液储备无法满足抢救，又来不及到血液中心取血，中断输血可能危及患者的生命；3.抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性血紧急输注；4.ABO溶血的新生儿，虽不必紧急输血抢救，临床一般应推荐相容性输血。
鉴于您病情紧急情况,为了抢救您的生命,经治医师认为需要用异型血液成分进行配合性输注,但是该治疗存在如下几个主要风险:1.输血后可能发生溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.输注无效；4.Rh(D)阴性患者产生同种免疫反应后再输血可能出现溶血性输血反应；5.育龄期女性患者非同型输注可能产生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)；等等。
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,是否同意输血治疗,请表达意愿并办理签字手续。
谈话医师签名：谈话时间：年月日时分在您及家属或监护人对于您的情况及本次紧急抢救相容性输血治疗的目的、成分、疗效和可能发生的情况后，请在下面签署同意或不同意输血治疗的意见并签字，以明确愿意承担相应的风险与后果。
因系本人及家属或监护人愿意，目前及以后对此不提出异议。
签署意见： 同意； 不同意；患者或患者家属（受权委托人）签名：与患者关系: 签字时间：年月日时分。
输血知情同意书模版
输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。
依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。
一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。
□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。
□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。
□活动性出血□手术后伤口大量渗出。
血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。
□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。
□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。
除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。
七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。
输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。
临床用血医学文书管理制度
临床用血医学文书管理制度为确保临床用血信息客观、真实、完整、可追溯，制定此制度，适用于涉及血液使用及管理的科室/部门。
临床用血医学文书：是指与临床用血有关的《临床用血申请单》、《输血记录》、《输血/血液制品治疗知情同意书》、《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》等文书。
一、临床用血医学文书制定：医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血医学文书。
二、临床用血医学文书培训、考核：医院组织每年对员工至少进行1次临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。
三、书写要求1、输血治疗知情同意书在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式、益处、风险及可替代方案，并签署《输血/血液制品治疗知情同意书》。
因紧急抢救需要相容性输血时，需签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。
输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、ID号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、其它可替代方案等，医师签名并填写日期，患者签署意见并签名。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定监护人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务处或总值班批准后，可以立即实施输血治疗。
输血治疗知情同意书中需明确其他输血方式的选择权。
2、临床用血申请单：申请医师逐项认真填写输血申请书中必选项，由主治医师及以上职称医师申请签字，并根据备血量，要有各级审批签字，具体按照《临床用血管理制度》中的临床输血申请分级管理执行。
3、输血相关病程记录输血前，主诊医师或值班医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应症的评估情况详细记入病程记录，包括患者的症状、体征、血常规或凝血功能等。
在输血当天，患者输血完成后主诊医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历。
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需要的血液成分及量：
○1悬浮红细胞：_____U；○2洗涤红细胞: _____U；○3新鲜冰冻血浆: ______ml；
○4普通冰冻血浆：_____ml；○5冷沉淀：_____U；○6血小板：________治疗量；
○7全血：_____ml；○8其他：_____U。
尊敬的患者：
由于您的特殊情况，我院必须启动《特殊情况紧急抢救输血方案》，您目前的情况属于特殊情况紧急抢救输血方案为（请选择打“√”）：□情况紧急，来不及确认血型和/或交叉配血，选择相容性血液紧急输注；□ ABO 同型血液储备无法满足选择相容性血液紧急输注；□抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性或配血较弱血液紧急输注；
由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《特殊情况紧急抢救输血方案》程序，但是：
1. 选择ABO血型相容性血液或未经配（合）血的血液输注，可能会发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，引起输注无效，甚至加重病情发展；
2. 选择不相合的血液输注有可能是造成溶血反应，加速患者病情发展，甚至死亡；
3. RhD阴性选择RhD阳性血液输血可能会刺激机体产生相应抗体，发生迟发性溶血反应，并且日后会增加用血难度。
此外，该方案输血对于育龄发性将来可能出现流产、死胎、新生儿溶血病，甚至造成不孕。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我（“同意”或者“不同意”）实施同意特殊情况紧急抢救输血治疗，并自主自愿承担可能出现的风险。
受血者（亲属）签名_________与受血者关系_________签名时间________年___月___日___时___分
主治医师签名_________签名时间________年___月___日___时___分
注：签订本知情同意书前需签订“常见输血不良反应输血治疗同意书”。