泄泻的中医诊疗要点详解

泄泻的中医诊疗要点详解

定义

是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。

释义

泄——泄漏之意，大便溏薄，时作时止，病势较缓

泻——倾泻之意，大便直下，如水倾注，清稀如水而势急

但临床上所见泄泻，往往时急时缓，难于截然分开，故合而论之。

《内经》有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。汉唐方书多包括在“下利”之内，唐宋以后才统称“泄泻”。

分类

1．以发病脏腑分类和命名者——胃泄、脾泄、肾泄、大肠泄

2．以泄泻的症状分类和定名——飧泄（泻下完谷不化）、溏泄（溏垢污浊）、鹜泄（澄澈清冷）、濡泄（泻下水多者）、滑泄（久泻不禁者）

3．以发病的病因分类和定名者——暑泄、食泄、酒泄、疫泄、气泄等

历史沿革

1．《内经》认为其病因有外感与风、寒、湿、热之不同，并夏季多发。其发病与饮食失调、气候失宜有密切关系。病位在大、小肠

因于风——“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”

（《素问·生气通天论》）“春伤于风，夏生飧泄”（《素问·阴阳应

象大论》）

因于寒——“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”（《素问·举痛论》）因于热——“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（《素问·至真要大论》）

因于湿——“湿盛成濡泄”（《素问·阴阳应象大论》）

2．《金贵要略·呕吐下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。泄泻有实热与虚寒两大类，并提出了有效的方剂：寒利——葛根汤；热利——葛根芩连汤；实滞——大承气汤；虚利——四逆汤。

3．陈无择《三因极一病证方论》认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调也可导致泄泻：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”

4．张景岳《景岳全书·泄泻》对病因病机、病位、治法有更加明确的论述：“泄泻之本，无不由于脾胃”，“泄泻之因，惟水火土之气为最”。“凡以泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分则泻自止。故曰治泻不利小水，非其治也。”

5．清代医家对本病的认识日臻完善，病因强调湿邪致病的机制，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。

李中梓《医宗必读·泄泻》提出著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻以甘养胃，以酸制肝，创泄

木安土之法。

范围

本病主要见于消化器官功能性病变或器质性病变导致的腹泻，如急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等。

病因病机

一、病因

1．感受外邪寒、暑、湿、热→脾胃失调→泄泻

生理——脾喜燥恶湿

病理——外感湿邪→易困脾土→升降失职，清浊不分→水谷混杂而下→泄泻“无湿不成泄”；“湿多成五泄”

寒邪兼湿——寒湿→寒湿泄泻

暑邪兼湿——暑湿→暑湿泄泻

《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源与湿者也。”

2．饮食所伤

饮食过量→宿食内停寒湿

咨食辛辣肥甘→湿热内蕴→湿热→运化失职→清浊不分→泄泻过食生冷→寒邪伤中食滞升降失调

误食馊腐不洁之物→损伤脾胃

情志失调→

忧郁恼怒，精神紧张→肝气郁结→横逆克脾

忧思伤脾→土虚木贼→脾失健运→泄泻

素体脾虚湿盛，逢怒时进食→脾伤失运升降失调

4．病后体虚

久病失治

劳倦内伤→脾胃受损→脾失温煦→水谷不化→水反为湿→泄泻

饥饱无常日久伤肾运化失职积谷为滞

5．禀赋不足

先天不足，禀赋薄弱

素体脾胃虚弱→不能受纳运化某些食物→泄泻

6．命门火衰

年老体弱，肾气不足

久病之后，肾阳受损→脾失温煦→运化失职→水谷不化→五更泄（或洞泄）房室过度，命门火衰

二、病机

1．基本病机——脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，

水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻2．病理因素——湿邪，病机关键——脾虚湿盛

脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故以脾为主要矛盾。

《医宗必读泄泻》：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”

《罗氏会约医镜泄泻》：“泻由脾湿，湿由脾虚”。

故脾之健运正常，则水谷得化，水湿得运，小肠能司其分清泌浊之功，大肠能承受传导燥化之职，大便自能正常。

湿邪也可夹寒、夹热、夹滞。

3．病位在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关

脾——主运化，升清，喜燥恶湿

大小肠——分清别浊，传化物而不藏

生理肝——主疏泄，调节脾运

肾——主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷

病理脾失健运，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。其他脏腑只有影响到脾胃得健运，才能导致泄泻。

《景岳全书泄泻》：“泄泻之本，无不由于脾胃。”

小肠无以分清别浊，大肠失其传导之职，则水反为湿，谷反为滞，清浊相杂，混合而下，发为泄泻。

若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分，发生泄泻。

肾阳亏虚，命门火衰，则脾阳失于温煦，运化失职，水谷不化，而致久泄不愈，或滑脱不禁。

4．转归预后

急性泄泻——经及时治疗，多数在短气内治愈

少数病人，暴泄不止→损气伤津耗阴→痉、厥、闭、脱（伴高热、

呕吐、热甚者尤其多见）

急性泄泻失治误治→迁延日久→由实转虚→慢性泄泻

泄泻日久——脾病及肾→肾阳虚衰，脾失温煦→不能腐熟水谷→五更泄

诊查要点

一、诊断依据

1．主症：粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次。

2．兼症：腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆。

3．病史、诱因：起病或急或缓。暴泄者多有暴饮暴食或误食不洁食物得病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。

二、相关检查

1．粪便检查：大便常规镜检可见白细胞、脓细胞或病原体。

2．内窥镜检查：结肠镜、小肠镜检查，可直接观察肠黏膜病变情况，同时