2014年医保控费分析报告

2014年医保控费分析

报告

2014年10月

目录

一、中美医疗保险体制对比 (3)

1、中国医疗保险以政府为主导 (3)

2、美国医疗保险市场为主导 (4)

二、医保控费复制美国模式只在长期具有可能性 (6)

1、PBM：强势地位导出良好盈利模式 (6)

2、美国PBM市场空间巨大 (8)

3、社会医疗保险控费难以拥有美国模式 (9)

4、商业医疗保险控费是美国模式的想象地 (10)

（1）公立医院发展面临诸多困境，民营医院发展迅速 (10)

（2）医药分开是未来大的趋势 (12)

（3）商业医疗保险未来大有可为 (12)

三、项目制系统建设是当前国内医保控费市场所在 (14)

1、总额控费缺陷凸显，信息化系统控费是强有力武器 (14)

2、医保控费系统将进入密集建设期 (16)

3、临床规则拔高竞争门槛 (16)

4、事后控费系统建设是当前国内医保控费主要市场 (17)

四、相关上市公司简况 (18)

1、海虹控股 (18)

2、卫宁软件 (19)

3、东华软件 (19)

一、中美医疗保险体制对比

中国的医保控费市场的争论可能更多的始于国内海虹控股与美国医药福利管理（PBM）公司ESI的在国内的合作，他们的合作曾经让很多投资者浮想联翩，让我们一度以为海虹在不久的将来可以成长为中国的ESI，而事实表明这种想象可能过于乐观，导致乐观的详细原因我们还会在后面一一解析，但而其中非常关键的一条即是由于中美医疗保险体制的不同，所以在研究医保控费之一主题之前，本文先对中美医疗保险制度进行一番对比。

1、中国医疗保险以政府为主导

劳保医疗和公费医疗向三大保险制度转变。1994年是我国医疗保险制度改革的转折点，在此之前中国的的医疗保险制度主要是由计划经济下的劳保医疗和公费医疗所构成，此后中国逐步开始建立包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在内的三大保险制度。

城镇职工基本医疗保险制度：通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

新型农村合作医疗制度：简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹