劳动防护用品专项检查记录表

不合格产品的生产企业名称：__________________________________________________ 不合格产品的采购途径：1.从个人或无证经营单位采购 是（ ）/ 否（ ） 2.从销售经营单位采购 是（ ）/ 否（ ）
销售不合格产品的单位名称____________________________________________________ 备注：
不合格产品的生产企业名称：__________________________________________________ 不合格产品的采购途径：1.从个人或无证经营单位采购 是（ ）/ 否（ ） 2.从销售经营单位采购 是（ ）/ 否（ ）
销售不合格产品的单位名称____________________________________________________ 备注： （6）特种工作服 (防静电、阻燃、防酸工作服) 性能是否符合国家、行业标准 是否因性能问题造成伤亡事故 是（ ）/ 否（ ） 是（ ）/ 否（ ） 存在的主要问题_________________________；采购数量________ 伤亡情况：死____人、伤_____人
销售不合格产品的单位名称____________________________________________________ 备注：
是（ ）/ 否（ ） 是（ ）/ 否（ ）
存在的主要问题_________________________；采购数量________ 伤亡情况：死____人、伤_____人
不合格产品的生产企业名称：__________________________________________________ 不合格产品的采购途径：1.从个人或无证经营单位采购 是（ ）/ 否（ ） 2.从销售经营单位采购 是（ ）/ 否（ ）
不合格产品的生产企业名称：__________________________________________________ 不合格产品的采购途径：1.从个人或无证经营单位采购 是（ ）/ 否（ ） 2.从销售经营单位采购 是（ ）/ 否（ ）
销售不合格产品的单位名称____________________________________________________ 备注：
附件１：
劳动防护用品专项执法检查表 (使用企业）
检查单位 受检单位 检查人员 负责人 检查时间 受检部门、岗位 联系人 电 话 电话
(表1)
行业类型
（1）非煤矿山（ ） （5）制造加工企业（ ）
（2）化工企业（
ຫໍສະໝຸດ Baidu
）
（3）冶金企业（
）
（4）电力企业（
）
（6）其它企业：___________________________________________________ 是( ) / 否( ) 2.不按有关规定和标准配发劳动防护用品的； 是( ) / 否( )
建立时间___________； 4. 保管制度 有( ) / 无( ) 建立时间___________； 6.使用制度 有( ) / 无( )
建立时间___________； 建立时间___________；
劳动防护用品专项执法检查表 (使用企业）
（1）安全帽 性能是否符合国家、行业标准 是否因性能问题造成伤亡事故 是（ ）/ 否（ ） 是（ ）/ 否（ ）
不合格产品的生产企业名称：__________________________________________________ 不合格产品的采购途径：1.从个人或无证经营单位采购 是（ ）/ 否（ ） 2.从销售经营单位采购 是（ ）/ 否（ ）
销售不合格产品的单位名称____________________________________________________ 备注： （3）防护面具 性能是否符合国家、行业标准 是否因性能问题造成伤亡事故 是（ ）/ 否（ ） 是（ ）/ 否（ ） 存在的主要问题_________________________；采购数量________ 伤亡情况：死____人、伤_____人
劳动防护用品专项执法检查表 (使用企业）
（7） 安全鞋（靴） 性能是否符合国家、行业标准 是否因性能问题造成伤亡事故 是（ ）/ 否（ ） 是（ ）/ 否（ ）
(表4)
存在的主要问题_________________________；采购数量________ 伤亡情况：死____人、伤_____人
销售不合格产品的单位名称____________________________________________________ 备注： （2）安全带 性能是否符合国家、行业标准 是否因性能问题造成伤亡事故 劳动防护 用品存在 问 题 是（ ）/ 否（ ） 是（ ）/ 否（ ） 存在的主要问题_________________________；采购数量________ 伤亡情况：死____人、伤_____人
(表2)
存在的主要问题_________________________；采购数量________ 伤亡情况：死____人、伤_____人
不合格产品的生产企业名称：__________________________________________________ 不合格产品的采购途径：1.从个人或无证经营单位采购 是（ ）/ 否（ ） 2.从销售经营单位采购 是（ ）/ 否（ ）
劳动防护用品专项执法检查表 (使用企业）
（4）防尘口罩 性能是否符合国家、行业标准 是否因性能问题造成伤亡事故 是（ ）/ 否（ ） 是（ ）/ 否（ ）
(表3)
存在的主要问题_________________________；采购数量________ 伤亡情况：死____人、伤_____人
不合格产品的生产企业名称：__________________________________________________ 不合格产品的采购途径：1.从个人或无证经营单位采购 是（ ）/ 否（ ） 2.从销售经营单位采购 是（ ）/ 否（ ）
销售不合格产品的单位名称____________________________________________________ 备注： （5）防毒面具 性能是否符合国家、行业标准 是否因性能问题造成伤亡事故 劳动防护 用品存在 问 题 是（ ）/ 否（ ） 是（ ）/ 否（ ） 存在的主要问题_________________________；采购数量________ 伤亡情况：死____人、伤_____人
1.不配发劳动防护用品的；
劳动防护 3.配发无安全标志的特种劳动防护用品的；是( ) / 否( ) 4.配发不合格的劳动防护用品的； 是( ) / 否( ) 用品配置 情 况 5.配发超过使用期限的劳动防护用品的；是( ) / 否( ) 6.劳动防护用品管理混乱,由此对从业人员造成事故伤害及职业危害； 是( ) / 否( ) 7.其他违反劳动防护用品管理有关法律、法规、规章、标准的行为。 是( ) / 否( ) 1.是否组织开展《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《劳动防护用品监督管理规定》、《山东省劳动防护 教育培训 用品监督管理办法》、《山东省劳动防护用品配备标准》（DB37/1922-2011)的培训； 是( ) / 否( ) 教育培训人数：______ 人 情 况 2.是否教育和指导从业人员正确佩带、使用防护用品； 是否建立： 1.劳动防护用品专项经费管理制度 有( ) / 无( ) 管理制度 3.验收制度 情 况 5.发放制度 备注: 有( ) / 无( ) 有( ) / 无( ) 建立时间___________； 2. 采购制度 有( ) / 无( ) 建立时间____________； 是( ) / 否( )
不合格产品的生产企业名称：__________________________________________________ 不合格产品的采购途径：1.从个人或无证经营单位采购 是（ ）/ 否（ ） 2.从销售经营单位采购 是（ ）/ 否（ ）
销售不合格产品的单位名称____________________________________________________ 备注： 劳动防护 （8）其它 用品存在 问 题 性能是否符合国家、行业标准 是否因性能问题造成伤亡事故