牙及牙槽外科

第四章牙及牙槽外科

第一节牙拔除术

一、牙拔除术适应症：

1、牙体缺损

2、根尖周病

3、牙周病

4、牙外伤

5、错位牙

6、额外牙

7、埋伏牙、

阻生牙8、滞留乳牙9、治疗需要（正畸治疗、义齿修复、囊肿及良性肿瘤累及的

牙）10、病灶牙11、骨折累及的牙。

二、术前评估及禁忌症

1、术前评估

①询问病史对其全身情况进行判断ASA （American society of anesthesiologists）

②对口腔情况做全面细致检查，然后再检查患牙。

③术前进行X线片检查

2、牙拔除术的影响极其禁忌症

禁忌症（相对的）：

①心脏病：冠心病、风心病、离心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常。

禁忌：近期心梗、心绞痛频发、心功能III—IV级、合并未控制的得高血压、III°

或II°II型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合征。（心功能主要是根据患

者自觉的活动能力划分为四级：I级--患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时

一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级--心脏病患者的体力活动受

到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸

困难或心绞痛。III级--心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起

上述的症状。IV级--心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的

症状，体力活动后加重。）

②高血压：先行治疗高血压，BP 180/100mg后再监护拔牙。

③造血系统疾病：贫血（Hb 男<130g/L 女<110mg/L，孕妇<110mg/L ，再障、巨幼

贫、缺铁性贫血、溶血性贫血）、白细胞减少症（<4*109/L）及粒细胞减少症（持续

低于1*109/L）、白血病、恶性淋巴瘤、出血性疾病（血小板减少性紫癜、血友病）

④糖尿病：空腹血糖控制在8.8mmol/L以下

⑤甲亢：静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下

⑥肾疾病：内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133umol/L

⑦肝炎：急性肝炎间暂缓拔牙

⑧妊娠：怀孕4、5、6月比较安全，前三个月易流产且有恶心呕吐症状难于口内操

作，后三个月易引起早产且不易长时间坐在手术椅上。

⑨月经期

⑩急性炎症期：一般暂缓拔牙

⑪恶性肿瘤：应与肿瘤一并切除

⑫抗凝治疗者

⑬肾上腺皮质激素治疗者

⑭神经精神疾患

三、牙拔除术术前准备

1、病员术前的思想准备忧虑、焦急、恐惧、真实环境、医护人员态度，术前与病人进

行良好沟通。

2、术前检查必须详细询问病史+全面口腔检查（哪个牙？为什么拔？能不能拔? 麻醉方

法？准备怎么拔？）

3、病人体位拔除上颌牙——头微后仰，上颌牙的颌平面与地平面呈45°角，病人的上

颌与与术者的肩部约在同一水平，便于上臂用力，避免疲劳。拔除下颌牙——使病人大张口时下颌牙的颌平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。

4、手术区准备

5、器械准备

四、拔牙器械

1、拔牙钳（forceps）由钳柄、关节、钳喙构成，牙钳的安放一般与牙体长轴一致，以防断根及伤及临牙；动作温柔，脱位时保护免伤对颌牙。

2、牙挺（elevator）对牢固的无法直接夹持的患牙，常为首选的器械，由挺柄、挺杆、挺刃构成。

工作原理：①杠杆原理：牙挺可被视为一杠杆，以牙槽骨为支点，挺刃低于牙槽突的转动产生杠杆力。②楔的原理：根挺及根尖挺③轮轴原理：力×半径=重×轴半径

注意：绝不能以邻牙作支点，术者左手同时抚触患牙和临牙，既可感知患牙的松动进展，又可发现临牙是否受影响，并可以右手做支点，限制牙挺的活动范围。

3、刮匙（curette）执笔式持握，不要急于搔刮拔牙创面而应以敏锐的手感进行探查，

如确认有残余的肉芽组织，根尖肉芽肿，或根端脓肿再用力刮净。

4、牙龈分离器、反角手机、骨膜分离器、拉钩、吸唾器、缝合器械等。

五、拔牙的基本步骤

签署知情同意书

1、分离牙龈

2、挺松患牙

3、安放牙钳（每次安放器械时都必须核对牙位）

4、患牙脱位：摇动、扭转、牵引

5、拔牙后的检查及拔牙创处理（拔牙后，牙齿不离钳）

①检查牙根是否完整、数目是否符合该牙的解剖规律；

②检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予缝合；

③检查牙槽骨有无骨折；

④处理过高牙槽中隔、骨嵴和牙槽骨壁；

⑤复位扩大的牙槽窝；

⑥纱布棉卷，压迫止血（拔牙创表面，用消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，

嘱病人咬紧）

6、拔牙后注意事项

①30min后去掉止血纱球；

②拔牙后24h内不可刷牙或漱口；

③拔牙当日麻药消除后进温、软食；

④避免患侧咀嚼；

⑤勿用舌舔伤口，更不可反复吮吸；

⑥避免剧烈运动；

⑦不要吸烟喝酒。

六、各类拔牙术

1、上颌切牙：①上颌中切牙：牙根较直，近圆锥形单根，唇侧牙槽骨较腭侧大且薄—>拔除时应先做扭转动作，如较牢固配合一定的摇动，一定程度后顺势牵引即可拔除。②上颌侧切牙：牙根稍细，两侧略扁平，根尖略弯向远中—>拔出时以摇动为主，扭转幅度小于中切牙牵引方向宜向下前并逐渐偏向远中。

2、上颌尖牙：口腔中最长，唇侧骨板较薄—>拔出时先向唇侧使用摇动，结合扭转但幅度要小，最后向唇侧颌向脱出。（该牙拔出时易发生唇侧牙槽骨骨折和牙龈撕裂）

3、上颌前磨牙：扁根，断面呈颊腭径宽的哑铃状，颊侧骨板较腭侧薄—>拔出时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力较大后，向转向腭侧，逐渐增大幅度，同时向颊侧远中牵引。（不宜使用扭力，以免断根）

4、上颌第一、第二磨牙：第一磨牙三根，根分叉大，腭侧根最大圆锥形，近颊根多扁平，远颊根多圆形较细；第二磨牙相似，但较第一磨牙细，也有颊侧两个根或三个根完全融合者；周围骨质坚实，颊侧较薄，但第一磨牙有颧牙槽突加强。—>比较牢固时，可用牙挺挺松，再用牙钳先向颊，后向腭侧缓慢摇动，待牙松动到一定程度，沿阻力小的方向向下、远中、颊侧牵引拔出。

5、上颌第三磨牙：多数单根或颊腭两个，一般向远中弯曲，周围骨质疏松，远中为上颌结节，拔出相对较易。可用牙挺向后下外施力；用牙钳摇动的基础上，向下、远中颊侧牵引，注意防止上颌结节骨折及断根。

6、下颌切牙：牙冠细小，牙根扁平细短，近远中径小；多为直根，唇及舌侧骨板较薄，唇侧更甚—>拔出时先摇动，向唇侧上方牵引，不宜使用扭转力。牵引时应用左手拇指控制牙