牙及牙槽外科

第四章牙及牙槽外科第一节牙拔除术一、牙拔除术适应症：1、牙体缺损2、根尖周病3、牙周病4、牙外伤5、错位牙6、额外牙7、埋伏牙、阻生牙8、滞留乳牙9、治疗需要（正畸治疗、义齿修复、囊肿及良性肿瘤累及的牙）10、病灶牙11、骨折累及的牙。

二、术前评估及禁忌症1、术前评估①询问病史对其全身情况进行判断ASA （American society of anesthesiologists）②对口腔情况做全面细致检查，然后再检查患牙。

③术前进行X线片检查2、牙拔除术的影响极其禁忌症禁忌症（相对的）：①心脏病：冠心病、风心病、离心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常。

禁忌：近期心梗、心绞痛频发、心功能III—IV级、合并未控制的得高血压、III°或II°II型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合征。

（心功能主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级--患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级--心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级--心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV级--心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

）②高血压：先行治疗高血压，BP 180/100mg后再监护拔牙。

③造血系统疾病：贫血（Hb 男<130g/L 女<110mg/L，孕妇<110mg/L ，再障、巨幼贫、缺铁性贫血、溶血性贫血）、白细胞减少症（<4*109/L）及粒细胞减少症（持续低于1*109/L）、白血病、恶性淋巴瘤、出血性疾病（血小板减少性紫癜、血友病）④糖尿病：空腹血糖控制在8.8mmol/L以下⑤甲亢：静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下⑥肾疾病：内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133umol/L⑦肝炎：急性肝炎间暂缓拔牙⑧妊娠：怀孕4、5、6月比较安全，前三个月易流产且有恶心呕吐症状难于口内操作，后三个月易引起早产且不易长时间坐在手术椅上。

⑨月经期⑩急性炎症期：一般暂缓拔牙⑪恶性肿瘤：应与肿瘤一并切除⑫抗凝治疗者⑬肾上腺皮质激素治疗者⑭神经精神疾患三、牙拔除术术前准备1、病员术前的思想准备忧虑、焦急、恐惧、真实环境、医护人员态度，术前与病人进行良好沟通。

2、术前检查必须详细询问病史+全面口腔检查（哪个牙？为什么拔？能不能拔? 麻醉方法？准备怎么拔？）3、病人体位拔除上颌牙——头微后仰，上颌牙的颌平面与地平面呈45°角，病人的上颌与与术者的肩部约在同一水平，便于上臂用力，避免疲劳。

拔除下颌牙——使病人大张口时下颌牙的颌平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。

4、手术区准备5、器械准备四、拔牙器械1、拔牙钳（forceps）由钳柄、关节、钳喙构成，牙钳的安放一般与牙体长轴一致，以防断根及伤及临牙；动作温柔，脱位时保护免伤对颌牙。

2、牙挺（elevator）对牢固的无法直接夹持的患牙，常为首选的器械，由挺柄、挺杆、挺刃构成。

工作原理：①杠杆原理：牙挺可被视为一杠杆，以牙槽骨为支点，挺刃低于牙槽突的转动产生杠杆力。

②楔的原理：根挺及根尖挺③轮轴原理：力×半径=重×轴半径注意：绝不能以邻牙作支点，术者左手同时抚触患牙和临牙，既可感知患牙的松动进展，又可发现临牙是否受影响，并可以右手做支点，限制牙挺的活动范围。

3、刮匙（curette）执笔式持握，不要急于搔刮拔牙创面而应以敏锐的手感进行探查，如确认有残余的肉芽组织，根尖肉芽肿，或根端脓肿再用力刮净。

4、牙龈分离器、反角手机、骨膜分离器、拉钩、吸唾器、缝合器械等。

五、拔牙的基本步骤签署知情同意书1、分离牙龈2、挺松患牙3、安放牙钳（每次安放器械时都必须核对牙位）4、患牙脱位：摇动、扭转、牵引5、拔牙后的检查及拔牙创处理（拔牙后，牙齿不离钳）①检查牙根是否完整、数目是否符合该牙的解剖规律；②检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予缝合；③检查牙槽骨有无骨折；④处理过高牙槽中隔、骨嵴和牙槽骨壁；⑤复位扩大的牙槽窝；⑥纱布棉卷，压迫止血（拔牙创表面，用消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧）6、拔牙后注意事项①30min后去掉止血纱球；②拔牙后24h内不可刷牙或漱口；③拔牙当日麻药消除后进温、软食；④避免患侧咀嚼；⑤勿用舌舔伤口，更不可反复吮吸；⑥避免剧烈运动；⑦不要吸烟喝酒。

六、各类拔牙术1、上颌切牙：①上颌中切牙：牙根较直，近圆锥形单根，唇侧牙槽骨较腭侧大且薄—>拔除时应先做扭转动作，如较牢固配合一定的摇动，一定程度后顺势牵引即可拔除。

②上颌侧切牙：牙根稍细，两侧略扁平，根尖略弯向远中—>拔出时以摇动为主，扭转幅度小于中切牙牵引方向宜向下前并逐渐偏向远中。

2、上颌尖牙：口腔中最长，唇侧骨板较薄—>拔出时先向唇侧使用摇动，结合扭转但幅度要小，最后向唇侧颌向脱出。

（该牙拔出时易发生唇侧牙槽骨骨折和牙龈撕裂）3、上颌前磨牙：扁根，断面呈颊腭径宽的哑铃状，颊侧骨板较腭侧薄—>拔出时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力较大后，向转向腭侧，逐渐增大幅度，同时向颊侧远中牵引。

（不宜使用扭力，以免断根）4、上颌第一、第二磨牙：第一磨牙三根，根分叉大，腭侧根最大圆锥形，近颊根多扁平，远颊根多圆形较细；第二磨牙相似，但较第一磨牙细，也有颊侧两个根或三个根完全融合者；周围骨质坚实，颊侧较薄，但第一磨牙有颧牙槽突加强。

—>比较牢固时，可用牙挺挺松，再用牙钳先向颊，后向腭侧缓慢摇动，待牙松动到一定程度，沿阻力小的方向向下、远中、颊侧牵引拔出。

5、上颌第三磨牙：多数单根或颊腭两个，一般向远中弯曲，周围骨质疏松，远中为上颌结节，拔出相对较易。

可用牙挺向后下外施力；用牙钳摇动的基础上，向下、远中颊侧牵引，注意防止上颌结节骨折及断根。

6、下颌切牙：牙冠细小，牙根扁平细短，近远中径小；多为直根，唇及舌侧骨板较薄，唇侧更甚—>拔出时先摇动，向唇侧上方牵引，不宜使用扭转力。

牵引时应用左手拇指控制牙钳，防止碰伤对颌牙。

7、下颌尖牙：单根牙，牙根较长略粗，唇侧骨板较薄—>拔出时先向唇侧，后向舌侧反复摇动，可配合小幅度的扭转，最后向唇、上牵引。

8、下颌前磨牙：均为锥形单根有时根尖略向远中弯曲，横断面为颊舌径大的扁圆形，颊侧骨板较薄—>拔牙时颊舌向摇动，辅以小幅度的扭转，最后向上、颊、远中牵引。

9、下颌磨牙：第一磨牙多为为近中、远中两根，其颊舌径大，扁平粗壮，略偏向远中；有时远中根可分为颊、舌两根，远中舌根较细，略呈沟状弯曲，术中易折断。

第二磨牙多为两根，唇舌侧骨板坚厚，颊侧有外斜线加强。

—>拔下磨牙时用颊、舌向力量扩大牙槽窝，松动后向颊侧上方牵引；有时舌侧骨板较薄，术中应注意感知，此时可向舌侧加大力量，并向舌侧颌方牵引脱位。

七、牙根拔除术牙根拔除术是指将牙冠已破坏遗留于牙槽骨内的残根和牙拔除术中折断的牙根取出的方法。

造成术中断根的原因：①拔牙钳选择不当；②钳喙安放位置不当或未与牙长轴平行，或未夹住牙根仅夹住牙冠；③牙冠有广泛破坏，或有较大的充填物；④牙的脆性增加如老年人的牙或死髓牙；⑥牙根变异及牙骨质增生；⑦骨性增生；⑧拔牙动作不当。

牙根拔除术的指征：①原则上都应拔除；②断根小于5mm时，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔除；③对于全身情况不良耐受性差，手术复杂时间长者可考虑暂缓拔除牙根。

牙根拔除术：根钳取根法、牙挺取根法、翻瓣去骨法。

第三节拔牙创的愈合5个阶段：①拔牙创出血和血凝块形成；②血块机化、肉芽组织形成；③结缔组织和上皮组织替代肉芽组织；④原始的纤维样骨代替结缔组织；⑤成熟的骨组织代替不成熟骨质、牙槽突功能性改建。

第四节牙拔除术的并发症手术有风险，也会出现一些并发症，预防并发症手术医师必须考虑的核心问题之一。

预防和减少并发症的措施：①术前检查、评估制定恰当的手术方案；②不做力不能及的手术；③术前知情同意。

一旦发生沉着应对，妥善处理。

一、牙拔除术中并发症1、晕厥2、牙根折断3、软组织损伤：①牙龈损伤；②邻近软组织损伤：操作时保持可靠的支点，使用有控制的力，稳妥有效的保护，避免过度的牵引是防止软组织损伤的要点。

4、骨组织损伤：①牙槽突骨折；②下颌骨骨折5、邻牙、对颌牙损伤：邻牙—操作不当，未认真检查邻牙；对颌牙—下颌前牙脱位暴力，且未施加保护。

6、神经损伤（下牙槽及舌神经）7、颞下颌关节损伤8、断根移位：取根过程盲目，器械顶在断根的断面上，并向根尖方向施力造成。

9、口腔上颌窦交通（oroantral communication）：①直径为2mm左右的小穿孔，可按拔牙创常规处理，使牙槽窝内形成高质量的血凝块，待其自然愈合。

保护血凝块，预防感染。

②直径为2—6mm的中等大小的穿孔，将两侧牙龈拉拢缝合，进一步固定保护血凝块。

③交通口大于7mm，需要邻近组织瓣关闭创口。

10、其他突发事件。

“有备无患”二、拔牙后反应和并发症1、拔牙后反应性疼痛：①创伤造成的代谢分解产物及组织应激反应产生的活化物质刺激神经末梢，引起pain。

②一般牙拔除后，疼痛可忍受；③复杂牙拔除后，1—3天会有明显疼痛；④与干槽症鉴别：术后3—5天出现2、术后肿胀反应：①术后12—24h出现，3—5天消失；②肿胀松软有弹性，无凹陷性水肿；③与瓣的设计、创伤大小和缝合有关；④复杂手术可术后冷敷，加压包扎，也可使用肾上腺皮质激素。

3、术后开口困难：①单纯开口困难常由颞肌深部肌腱下段及翼内肌前部受创伤或创伤性炎症激惹，产生反射性及痉挛造成。

②与术后感染、TMD发作鉴别。

③可用热含漱、理疗恢复。

4、拔牙后出血：①原发性出血：拔牙当日取出压迫棉卷，仍有活动性出血；继发性出血：血凝块形成，以后因创口感染等因素引起的出血。

②常为局部因素或护理不当引起，少数为全身因素。

局部因素：血凝块脱落，炎性肉芽组织残留，软组织撕裂，牙槽突骨折，牙槽内小血管破裂，少见较大知名血管破裂。

③拔牙后出血首先了解病人全身情况，估计出血量，测量脉搏、血压等生命体征，出血量大或反复出血者应作血液检查。

④局部检查常见有高于牙槽骨的松软血凝块，并见有活动性出血，去除表面的血块，仔细查找出血部位，判定出血原因。

⑤系统性出血的病人必须结合全身处理；局部处理：搔刮、缝合、压迫、填塞。

⑥处理后观察30min⑦皮肤下、粘膜下、间隙内淤血注意预防感染。

5、拔牙后感染：①急性感染少见，多为牙片、骨片、牙石等异物和残余肉芽组织引起的慢性感染。

②患者常有创口不适，检查常见创口愈合不良，有炎性肉芽，可有脓性分泌物，X线检查可见牙槽窝内有高密度的残片影像，了解有无异物。