脑梗塞病人的护理查房

脑梗塞病人的护理查房病人的护理查房主讲人神经内科护士长：大家下午好，今天的护理查房主要讲的病人。

现在我先简单的介绍一下的一般知识。

缺氧而发生坏死、脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、临床上最常见的类型有脑血栓的形成和软化形成梗死的脑血管疾病。

脑栓塞。

其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，其二由身体其他部位称为脑血栓形成；甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的的栓子脱落，导致某进入脑循环，附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞为脑栓塞。

50~60脑血栓形成的临床表现：本病好发于中老年人，多见于发病前通且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。

岁以上的动脉硬化者，常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。

多数在安静状态下发病，通常天发展到高峰。

以下几种为特殊的临床类型：1~3可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续超、1周内完全恢复，不留后遗症。

小时，但在1~3过24大块梗塞型：有文献报道称此型为大面积梗塞，是由于较大2、动脉或广泛梗塞所引起，往往伴有明显的脑水肿，可发生出血性梗塞，患者意识丧失，病情严重。

周以后仍逐渐进展。

、32缓慢进展型：患者症状在起病4、腔隙性梗塞：这种梗塞多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。

这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。

腔隙的直径一般在10mm以下，最大不超过20mm，常为多发。

因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难——笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。

脑栓塞的临床表现：脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰。

常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。

严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。

脑梗塞的治疗：1、早期溶栓：一般在发病6小时以内溶栓效果较好，应用此类药物首先需经CT证实无出血灶，并应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。

常用的溶栓药有：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。

2、控制血压：使血压维持在比患者病前稍高水平，除非血压过高（保持在180/110mmHg以下），一般不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗塞加重。

3、防止脑水肿：当梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿，若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。

常用药物为甘露醇、甘油等。

20%甘露醇125ml~250ml快速滴注，并可联合使用激素、呋塞米等药物。

．改善微循环、抗凝治疗。

4、高压氧治疗。

5、通过介绍，我想大家应该对脑梗塞这个疾病有所了解了。

下面请唐朝辉为大家介绍一下病人病史、实验室及其他检查、诊断、治疗等。

唐朝辉（护师）：现病史：患者，26床，周雄，男，58岁，主诉“突发右侧肢体乏力”。

患者于1天前无明显诱因出现吐词不清伴右侧肢体乏力，表现为左上肢握拳不能，左下肢不能站立，伴有头晕、胸闷、气促等其他不适，由家人急送我院急诊科，以‘脑梗塞'收住急诊科，予以对症治疗后，今患者右侧肢体活动障碍，为求进一步治疗于2015年8月19日入我科。

查体：T37°C，P58次/分，R20次/分，BP127/65mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，双肺未闻及干湿性啰音，HR58次/分，律齐，右侧上下肢肌力约），二便可自解。

+3+级，右巴氏征（既往史：有“腰椎间盘突出症”无高血压、糖尿病、冠心病史。

实验室及其他检查：头颅CT：未见明显异常生化检验结果：总蛋白54.8g/L、球蛋白14.2g/L降低、纤维蛋白原1.58g/L稍低,葡萄糖6.54g/L，同型半胱氨酸79.2g/L增高,尿稍高钠145.1g/L462.8g/L酸稍高,腰椎间盘突出症2. 1.诊断：脑梗塞；治疗：给抗凝、改善微循环等对症处理。

．制订了以下护理诊断及相应的护理措施：根据患者入院时的情况，一、头晕、头痛：与脑梗塞导致的脑组织缺血缺氧或高血压有关护理目标：病人能自我调节情绪，头晕头痛症状得到缓解。

护理措施：1.保持病室安静，光线柔和，避免劳累、情绪紧张，减少探视人员，保证充足休息时间，变换体位时动作要缓慢；2.指导病人放松术：如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等；3.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。

护理评价：患者情绪平稳，头晕头痛症状缓解。

生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关二、护理目标：生活自理能力得到提高，患者能主动寻求别人帮助完成生活自理。

护理措施:1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用；3.将信号灯可以放在病人手边，听到铃声立即予以答复；4.病人如果穿衣，可以指导并帮助病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。

应该穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服；5.协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲；6.要关好门如果给病人床上擦浴，协助病人床上大小便，窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私；7.进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁；8.鼓励用健侧手进食；9.脑梗塞病人往往会影响到吞咽功能，因此给病人充足进食时间，进食速度宜慢，饮水时也要缓慢，防止呛咳。

护理评价：病人自理能力得到提高，能主动寻求别人帮助。

躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关三、护理目标：病人躯体活动能力恢复到最佳状态。

护理措施：1.准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划；2.急性期：以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。

①保持各关节功能位置：如指导病人肩关节、肘关节、腕关节、手指各关节、髋关节、膝关节、踝关节、趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2～3次，每次4～5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。

被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节，按摩应以轻柔缓慢的手法进行。

②经常翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身；3.恢复期：根据患肢活动能力来制订，这一期主要是由床上运动逐步过度到床下运动。

由床上坐立训练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站．立——原地踏步——缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。

护理评价：患者肢体肌力虽然较入院时有所恢复，但仍要坚持功能锻炼，希望尽快恢复到最佳状态。

四、有皮肤受损的危险：与长期卧床、肢体瘫痪、感知改变有关护理目标：病人感到清洁、舒适，不发生褥疮。

护理措施：1.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤2.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力；3.每天按时巡视，床头交接班。

护理评价：患者感到清洁、舒适，没有发生压疮。

语言沟通障碍：与脑梗塞影响到语言中枢功能有关五、护理目标：病人语言表达能力逐渐恢复或达到最佳状态。

护理措施：1.鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬；2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的；3.对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字→词→语表达自己需要；教病人学说话，循序渐进，段的顺序，4.多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。

护理评价：患者能主动与人交流，语言功能恢复。

六、焦虑：与健康状况的改变在心理上造成威胁感，知识缺乏，环境改变有关护理目标：患者焦虑感减轻。

护理措施：1.主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感；2.建立良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要。

3.给予脑梗塞知识宣教，使之了解病情，从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理；4.与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨。

护理评价：经过治疗，随着病情的逐渐好转，再加上对疾病的进一步了解，患者的焦虑感已经减轻。

七、潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物、抗凝药物等有关。

护理目标：患者无出血倾向。

护理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，应用软毛牙刷刷牙；2.慢动作活动；3.将危险物品不能放在病人能接触的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰伤、划伤等；4.饮食以软食为主，忌坚硬、油炸类食物。

护理评价：患者没有出现出血倾向。

．八、潜在并发症：脑疝，与脑梗塞引起脑水肿、颅内压增高有关护理目标：无脑疝发生。

护理措施：1.密切观察病情：如出现剧烈头痛、呕吐及瞳孔、意识、生命体征等变化时及时通知医生配合抢救；2.避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便，饮食宜清淡、易消化，多吃水果蔬菜；3.脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药。

护理评价：目前无脑疝发生。

:健康教育1.患肢的康复训练仍是主要内容，是一个长期的过程，这需要有耐心，更要有信心，功能锻炼要循序渐进，持之以恒，并且做到劳逸结合。

2.平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通畅，避免用力排便。

3.如果出院，严格按照出院后的医嘱用药，比如抗凝药，定期来院复查，随时调整治疗方案。

4.如有不适及时就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。

下面请谁回答：临床医学肌力分有几个等级，每一级的表现如何？个等级：李娟丽（轮科生）：这个问题我来答。

临床医学肌力分为6级：肢体完全瘫痪，不能做任何自由运动；0级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动；1级：肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力；2级：肢体能克服地心引力抬离床面，但不能对抗阻力；3级：能对抗较大阻力，但比正常者弱；4级：正常肌力，运动自如。

5护士长：今天的护理查房到此结束，感谢大家能抽出百忙时间来参加。

谢谢！。