工伤事故申请表

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工伤认定申请表

工伤认定申请表工伤认定申请表申请人信息：姓名：身份证号码：联系地址：联系邮政编码：与受伤害职工关系：受伤害职工信息：姓名：身份证号码：联系地址：工作单位：单位地址：联系邮政编码：参加工作时间：性别：出生日期：工伤情况：事故时间：受伤害部位：接触职业病危害岗位：接触职业病危害时间：职业病名称：诊断时间：职业、工种或工作岗位：受伤害经过简述：申请事项：就诊医院是否参保：申请人（近亲属）签字：日期：年月日用人单位意见：签字：公章：日期：年月日经办人签字：社会保险行政部门审查资料和受理意见：负责人签字：公章：日期：年月日备注：填表说明：1、请使用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，请在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者请按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，请按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

若有下列情形之一，还应当分别提交相应证据：一）职工死亡的，提交死亡证明；二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；七）对于因参战或公务受伤致残的退役或复员军人，以及旧伤复发的情况，需要提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

重庆工伤事故申请表

重庆工伤事故申请表工伤事故申请表
申请人姓名：_________
性别：_________
年龄：_________
身份证号码：_________
家庭住址：_________
联系电话：_________
一、申请人基本情况：
1.受伤单位：_________
2.工种：_________
3.受伤日期：_________
4.受伤地点：_________
5.伤情描述：_________
二、事故详情：
1.事故经过：_________
2.伤亡人数：_________
死亡人数：_________
重伤人数：_________
轻伤人数：_________
三、医疗情况：
1.就医单位：_________
2.住院时间：_________
3.就诊医生：_________
4.医疗费用：_________
四、工伤认定：
1.工伤认定部门：_________
2.工伤认定结果：_________
五、申请人声明：
1.本人保证填写内容真实准确；
2.如有需要，愿意提供相关证据；
3.保证配合工伤认定部门的调查工作；
4.接受工伤认定结果。

六、申请人签名：_________
日期：_________
以上是我的工伤事故申请表，请核对填写，并及时提交给相关部门。

深圳市工伤认定申请表

深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：
身份证号码：住址：
工作单位信息：
单位名称：单位地址：单位电话：
工伤事故基本情况：
时间：地点：事故经过：
伤残情况：
工伤程度：伤残编号：鉴定结论：等级：是否竞业限制：是否有扶养亲属：
工资收入情况：
受伤前一年：受伤当月：受伤之后一年：
相关证件：
婚姻状况证明：医院诊断证明书：劳动合同：
工资流水：
其他：
申请人声明：
本人郑重声明：申请事项与事实真实一致，否则愿承担法律责
任。

日期：签字：。

个人工伤认定申请表受伤害经过范文

个人工伤认定申请表受伤害经过范文
[申请人姓名]于[入职日期]起在[公司名称]担任[工作岗位名称]。

[事故发生日期]，在[工作地点]进行正常工作任务时发生意外。

当时的工作任务是[具体工作任务内容]。

在工作过程中，由于[详细阐述事故原因，如：设备突发故障，某一零部件突然脱落]，致使我完全没有防备。

脱落的部件直接砸向我的[受伤身体部位，如：左脚]，当时就感到一阵剧痛，随即无法正常站立和行走。

同事[同事姓名]发现后，立即过来查看我的伤势，并向部门主管[主管姓名]报告了情况。

主管迅速安排了车辆，由[同事姓名]陪同我前往[医院名称]进行救治。

在医院，经过医生详细检查，诊断结果为[列出具体伤情，如：左脚开放性骨折、软组织严重挫伤]。

医生随即安排了紧急治疗措施，包括[描述治疗手段，如：伤口清创、骨折复位并打上石膏固定等]。

至今，我仍在接受后续的治疗与康复，行动极为不便，给我的日常生活和工作带来了极大的影响。

此次事故完全是在工作时间、工作场所内，因工作原因所遭受的意外伤害，希望有关部门能够依据事实，认定为工伤。

无锡工伤申请表

无锡工伤申请表
工伤申请表
一、申请人基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
工号：
单位名称：
所属部门：
二、伤害事故的基本信息
1. 伤害事故发生时间：
2. 伤害发生地点：
3. 伤害类型（如: 摔伤、烧伤、切伤等）：
4. 主要伤害部位：
5. 是否造成生命危险：
6. 是否造成永久伤残：
三、伤害事故详情
请详细描述伤害事故的经过和细节，包括事故发生的原因、具体经过，以及目击者的证词等。

（请注意保持简明扼要，控制在300字以内）
四、伤害程度评估
请提供医院或诊所开具的伤残鉴定证明、伤残程度评估报告等相关材料，以评估您的伤残程度。

五、医疗证明材料
请提供以下与工伤申请有关的医疗证明材料：
1. 就医医院或诊所证明；
2. 伤残鉴定证明；
3. 报销发票或费用清单；
4. 其他相关医疗证明材料。

六、相关证明材料
请提供以下与工伤申请有关的其他相关证明材料：
1. 目击者的证词（如有）；
2. 报警记录（如有）；
3. 公安机关出具的事故调查报告（如有）；
4. 公司报告或备案资料（如有）。

七、联系方式
1. 联系电话：
2. 邮箱：
3. 通讯地址：
八、申请人声明
本人在此声明所提供的信息属实，对相关后果负责。

申请人签名：
日期：。

工伤报告申请表

工伤报告申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
通讯地址：
工伤事故信息：
发生日期：
事故地点：
事故经过：
受伤部位：
伤情描述：
就诊信息：
就诊医院名称：
就诊科室：
首次就诊日期：
主治医生：
医疗费用：
证明材料：
请附上以下证明材料（如有）：
1. 工伤事故报告；
2. 医院诊断证明；
3. 就诊费用明细；
4. 其他相关证明材料。

申请人声明与授权：
本人确认以上填写内容真实有效，并愿意配合公司进行相关调查和审查。

同意将本申请表及相关材料提供给相关部门以便处理此次工伤申报。

申请人签名：
日期：
公司审核意见：
审核人：
审核日期：
审核结论：
备注：
1. 请务必填写完整、准确的信息，以便顺利进行工伤报告；
2. 如有需要，请提供其他相关证明材料以支持工伤申请。

以上为工伤报告申请表，申请人请务必仔细填写，并附上相关证明材料。

工伤事故的详细描述、就诊医院与医生的信息，以及费用明细都是必要的信息，以便公司审核和处理此次工伤申报。

请申请人签署声明并在提交前仔细核对填写内容的准确性。

申请提交后，公司将进行审核，并在审核结论中反馈处理结果。

工伤认定申请表

工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。

四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。

现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。

特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。

如需要补充调查材料，时间可适当延长。

职工工伤申请表

职工工伤申请表
工伤申请表
申请人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号：
联系电话：
家庭住址：
工作单位：
工伤事故信息
工伤发生地点：
工伤发生时间：
具体经过：
工伤伤情描述
受伤部位：
伤情描述：
就诊医院：
就诊时间：
申请人陈述
我在工作过程中发生了工伤事故，受伤部位为（请在下方具体说明）。

工伤事故发生后，我迅速得到了雇主的帮助，第一时间被送往
就诊。

医生已经诊断我的伤势并建议我休息康复。

根据医生的诊断结果，我需要休息一段时间进行康复。

这段休息时间将对我的工作和生活造成不小的影响。

因此，我希望能申请工伤保险以得到合理的经济补偿，以便能够顺利度过这段康复期。

申请人声明
1.以上填写内容真实有效。

2.我将根据相关法规和程序提供必要的材料和信息，并积极配
合办理工伤申请的相关事宜。

3.我明白在工伤申请审核过程中，如发现我提供的信息虚假不实，将会承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
注：请将填写完整的工伤申请表连同相关证明材料一起递交至所在单位的人力资源部门或办公室，以便进行工伤申请的办理。

请保留好复印件作为备份。

如果有任何问题或需要进一步咨询，请及时与人力资源部门联系。

工伤认定申请表

工伤认定申请表
申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码: 联系电话：
用工单名称：用工单位地址：
填表日期：人力资源和社会保障部制
工伤认定申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
用人单位
用工单位
用工单位电话
职工电话
职业、工种或工作岗位
参加工伤保险时间
年月日
事故发生时间
年月日时分诊断时间
伤害部位及疾病名称
接触职业病危害时间家庭详细地址
接触职业病危害岗位
申请工伤或视同工伤职业病名称
受伤害时详细住址受伤害经过简述（可转备注栏或另加附页）
证明人(签字按手印):
受伤害职工或亲属意见：
用人单位意见：法定代表人签字：
申请人签字: 年月日
单位盖章：年月日
人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日
备注：
事故时间
工伤事故证明材料
事故地点厂内
证
人
以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人签字、手印
证实人
年月日
联系电话

工地意外工伤申请表(1)

工地意外/工伤申请表
工友名字：项目：工友标号：
事故梗概：
日期：时间：
地点：工长/代工长：
受伤部位：受伤性质：
受伤当时工友当时涉及的工作：
所涉及的机械设备：
一起工作的工友工友证人：（若有，请附上相关证人证词书）事故是否因个人疏忽造成或其他因素？
受伤者自述事故经过：（若文字较多，请另做附件）
就医情况了解部分：
受伤人是否立即去医院/诊所就医？哪所医院/诊所？
若没有，请解释理由：
受伤人是否住院？若有，请获得住院证明文件。

受伤人病假单至今已有几天？
项目陪同就诊人员：（职称）
初步意见：
医生就此事故的诊断为：
项目意见部分：
项目对于此起事故的初步看法和处理意见：
对受伤者工作表现的评估：
是否个人盲为？
有无屡犯或不听指令（尤其是安全条规）或违反规则？
其他情况（如发生事故前晚作息等）：
申报人姓名和签字：日期：
项目经理签字：日期：
公司人力部收到：日期：
人力部经理意见：。

工伤认定申请表

工伤认定申请表尊敬的有关部门：我是某公司员工XXX，因在工作过程中发生了一起工伤事故，特向贵部门提出工伤认定申请。

现将相关事故经过和伤情情况详细描述如下：1. 事故经过工伤事故发生于XXXX年XX月XX日，地点位于某公司生产车间的机械作业区。

当时我正在进行机械操作，突然机械设备发生故障，导致机械部件突然脱离并砸向我的左手。

2. 伤情描述工伤事故发生后，我立即感到剧痛，并出现明显的外伤症状，左手手指及手腕出现明显肿胀、瘀伤。

我立即向现场负责人报告并得到了及时的救治与处理。

3. 医院诊断和治疗基于伤情的严重性，我被送往某医院进行进一步的医疗检查和治疗。

经过医生的仔细检查，确诊为左手掌指骨折和软组织挫伤。

医生立即采取了相应的治疗措施，对我进行了手指皮肤缝合和固定处理。

4. 工伤认定申请鉴于以上事实，我现向贵部门正式提出工伤认定申请，请求贵部门能认定此次事故为工伤，以便我能够享受到相应的工伤待遇和保障。

5. 附加材料为了证明事故的真实性和我的伤情程度，我特别提供以下附加材料供贵部门参考：- 医院出具的诊断证明和病历记录；- 相关事故现场照片和证人证言；- 其他相关的医疗收据和报销凭证。

6. 联系方式为了贵部门及时与我取得联系并进行工伤认定的相关事宜，我在此提供我的联系方式如下：- 姓名：XXX- 电话：XXX- 邮箱：XXX希望贵部门能尽快受理我的工伤认定申请，并进行相关的调查和审核。

我相信贵部门将依据相关法律法规，公正地认定事故的性质，并给予我应有的工伤待遇。

谢谢贵部门的关注与支持！此致敬礼XXX。

工伤事故报告表

同类事故累计
本次第次，已累计次
1、是否有参加社保？ □ 有 □ 无
费
用
统
计
门诊费用
2、是否按工伤处理？ □ 是 □ 否
住院医疗
3、是否住院或门诊？ □住院 □门诊
护理费
4、依据工伤条例和医嘱准许工伤假天
伙食费
行政
部
工伤管理：办公室主任：总经办总办签署：
领导责任人
事故分析
□ 意外事故 □ 违规操作 □ 机械故障 □ 个人疏忽 □ 他人造成
纠
正
预
防
措
施
改
善
方
案
1、
2、
3、
安全组长：
事
故
处
理
问责对象
姓名
部门经理填写处理意见
直接责任人
间接责任人
领导责任人
事故发生，请安全组长填写并在24小时内提交该事故报告交行政部
部门经理：
行
政
部
处
理
意
见
伤害程度
□ 轻微 □ 轻 □ 重
工伤事故报告
伤者姓名
隶属部门
拷贝人事系统
里的伤者照片
再粘贴在这里
工号
岗位名称
事故时间
年月日点分左右
事故地点
伤害类别
□机械伤害 □车辆伤害 □手工作业 □电气作业
见证人
伤害部位
□肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤
现场管理
调
查
事
发
详
细
经
过
工伤起因：
工伤调查员
当事人签名
直接责任人
间接责任人

成都市工伤申请表样板

成都市工伤申请表样板
一、工伤申请人基本信息
姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职业：__________ 联系电话：__________ 住址：__________
二、工伤事故基本情况
1. 事故发生时间：__________ 事故地点：__________
2. 事故经过：__________
3. 事故原因：__________
三、伤情及就诊情况
1. 受伤部位：__________ 伤情描述：__________
2. 就诊医院：__________ 就诊时间：__________
3. 诊断结果：__________ 治疗情况：__________
四、工伤申请理由
1. 申请工伤认定的理由：__________
2. 申请工伤赔偿的理由：__________
五、其他相关证明材料
1. 医院诊断证明：__________
2. 工伤事故报告：__________
3. 相关证人证言：__________
六、申请人声明
本人郑重声明以上填写内容真实有效，如有不实，愿承担相应法律
责任。

申请人签名：__________ 日期：__________
以上为成都市工伤申请表样板，请申请人按要求如实填写并提交相
关材料。

如有任何疑问，请咨询当地劳动保障部门或法律援助机构。

祝您早日获得应有的工伤赔偿和医疗补偿，愿您早日康复重返工作
岗位。

工伤认定申请表填写范本

工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。

此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。

）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。

同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。

在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。

工伤鉴定申请表范本

工伤鉴定申请表范本工伤鉴定申请表
申请人基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
单位名称：
岗位或职务：
联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
邮政编码：
工伤事故基本情况
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤发生原因及经过描述：
伤情描述
请填写受伤部位、伤势程度等详细信息：
就医情况
1. 就医时间：
2. 就医医院：
3. 诊断结果：
申请理由
请简要说明申请工伤鉴定的理由：
其他附件
请提供以下附件：
1. 事故发生地点照片或视频证据；
2. 医院出具的诊断证明；
3. 相关医疗费用收据或报销凭证；
4. 其他能证明工伤事实的材料。

陈述和承诺
1. 本人对所填写的申请表中所有内容的真实性负责；
2. 本人同意工伤鉴定机构对本次工伤事故进行调查和鉴定，并提供相关证据；
3. 如有虚假陈述或提供虚假材料，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人应如实填写申请表中所有内容，并提供相关证明材料；
2. 申请人应确保所提供的材料真实、准确，如因提供虚假材料而导致工伤鉴定结果不准确或不成立，将承担相应法律责任；
3. 申请人可以在送达申请表及相关材料后，随时向工伤鉴定机构提供补充材料或信息。

工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系：用工单位名称：用工单位地址：填表日期：人力资源和社会保障部制工伤认定申请表（样本）编号：郑州市工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人：申请人联系：申请日期：年郑州市人力资源和社会保障局制申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书委托人：身份证号：被委托单位：被委托单位经办人员：经办人员身份证号：委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。

委托权限：1．代为提交有关材料；2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：被委托单位盖章：委托人：被委托单位经办人员：委托日期：年月日备注： 1、本委托书一式三份。

委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一2、附经办人身份证复印件一份(本授权委托书共壹页)工伤认定申请表、填写示范、流程、用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

工伤简易申请表

工伤简易申请表
工伤简易申请表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
工伤事故发生时间：
工伤发生地点：
单位名称：
单位地址：
单位电话：
工伤经过描述：
工伤原因分析：
受伤部位：
就医情况：
就医医院名称：
就医医院地址：
就医医院联系电话：
就医医院诊断结果：
伤残程度鉴定结果：
工资收入证明：
申请人签名：
日期：
工伤事故发生前，申请人是否存在以下情况（如有，请详细描述）：
1. 是否曾向单位或相关部门报告此类事故的隐患或存在问题？
2. 是否存在未按照相关规定使用劳动保护用品或设备？
3. 是否存在在单位规定的工作时间之外从事加班，超负荷工作？
申请人陈述：
本人在工作中于（工伤事故发生时间）因（工伤事故发生原因）发生工伤事故，导致（受伤部位）受伤。

事故发生地点位于（工伤发生地点），当时本人正在进行正常的工作任务，事发当时本人没有任何违规行为，完全符合工作规定与流程。

事故发生后，本人立即前往（就医医院名称）就医，经诊断确认为（就医医院诊断结果）。

经（伤残程度鉴定结果），本人已经残疾（程度）。

申请人声明：
本人郑重声明上述事实是真实、准确、完整的。

如本人提供虚假信息或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：。

驻马店市工伤认定申请表模板个人申请

驻马店市工伤认定申请表模板个人申请驻马店市工伤认定申请表个人申请申请人信息：\n姓名：\n性别：\n出生日期：\n身份证号码：\n联系电话：\n
家庭住址：工伤事故信息：\n事故发生日期：\n事故发生
地点：\n事故经过描述：受伤情况：\n受伤部位：\n受伤
程度描述：就医情况：\n就医医院名称：\n就医日期：\n
诊断结果：其他相关证明材料清单（请提供以下材料的复
印件）：\n1. 身份证复印件\n2. 工作单位证明\n3. 医院
诊断证明\n4. 相关照片或视频等证据材料申请人声明：本
人郑重声明所提供的信息和材料真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
____________________\n日期：____________________注
意事项：\n1. 请务必填写完整、准确的个人信息和工伤事
故情况。

\n2. 请提供相关的医疗诊断证明和其他相关证据
材料。

\n3. 申请表必须由本人亲自签名，并注明日期。

\n4. 申请表及相关材料一并递交至驻马店市劳动保障局工
伤认定部门。

以上是驻马店市工伤认定申请表的个人申请
模板，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请及时咨询相
关部门。

乌鲁木齐工伤申请表格

乌鲁木齐工伤申请表格乌鲁木齐工伤申请表格
个人信息:
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
家庭住址：
联系电话：
工伤情况:
工伤发生日期：
工伤发生地点：
工伤经过：
工伤程度：
工伤部位：
是否曾经接受过治疗：
就医单位名称：
医疗证明号码：
工作情况:
工作单位名称：
职业：
工作起始日期：
工作终止日期：
工作性质：
工资收入：
工作单位地址：
联系电话：
报告人:
姓名：
电话：
与申请人关系：
申请事由:
请详细描述工伤的起因、经过和对工作能力的影响。

申请人声明:
我保证以上填写的内容是真实、准确、完整的，如做虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请提供相关的工伤证明材料，如医生证明、诊断报告等。

2. 请提供工作单位出具的工伤事故报告。

3. 请提供个人身份证复印件及工资收入等证明文件。

4. 如有其他相关证明材料，请一并提交。

以上是乌鲁木齐工伤申请表格的内容，申请人需要填写相关信息，并签署声明。

同时需要提供相关的证明材料以支持工伤申
请。

请申请人务必如实填写，提供真实可信的文件，以便顺利办理工伤事宜。

申请工伤认定表

申请工伤认定表尊敬的工伤认定部门：我是xxx公司的员工，在xx年xx月xx日发生了一起工伤事故，我希望能够申请工伤认定并获得相应的救助和赔偿。

特此向您提交如下材料，希望能够得到认真审查并作出公正的判断。

一、个人基本情况：姓名：xxx性别：男年龄：xx岁身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxx二、工伤事故经过：在xx年xx月xx日，我正常上班期间，因未被及时告知机器故障，不慎被机器夹住手指，导致手指骨折，严重影响了我日常生活和工作能力。

经过紧急处理后，我立即前往当地医院进行了急救和治疗。

经医生诊断，确认为工伤事故导致的手指骨折，并开具了相关的伤残证明和诊断证明。

三、申请工伤认定原因：1.事故发生在正常的工作时间和工作场所，是在履行工作职责的过程中发生的；2.工伤事故导致了我身体的损伤，严重影响了我的正常工作和生活能力；3.我在工作期间没有任何违章违纪行为，事故的发生完全是由于机器问题和管理不善所致；4.工伤事故已经得到医院的诊断和证明，符合劳动法和相关规定中对工伤定义的要求。

四、申请工伤认定的效果：1.获得合理的医疗费用报销，包括手术费用、药物费用、康复治疗费用等；2.获得基本工资的补偿，因为工伤导致我无法正常工作，需要进行疗养和康复，因此无法获得正常的工资收入；3.获得伤残津贴，因为工伤导致我部分劳动能力减损，需要获得一定的补偿；4.获得一次性工伤补助金，以作为对我遭受的痛苦和损失的抚慰和赔偿。

五、提交的相关材料：1.机器故障报告、公司内部调查记录等证明事故发生的相关文件；2.医院开具的伤残证明、诊断证明等相关医疗文件；3.工资单、劳动合同等证明我的工资收入和工作情况的文件；4.其他与工伤事故相关的证明和文件。

综上所述，我希望能够得到您的重视和支持，并对我的工伤事故进行认定，给予我相应的救助和赔偿。

我愿意配合您所需要的任何调查和审查，希望能够尽快得到一个公正的判断和处理结果。