最新血管活性药物在重症患者中的应用

++
0
0
苯肾上腺素
10-50g/min
++++
0
0
0
0
异丙肾上腺素
2-10g/min
0
0
++++
+++
0
多巴胺的药理机制
如何知道多巴胺走的量？
• 患者体重50 kg，多巴胺：150mg+至50ml液体 ，每小时走1ml是什么剂量？
• 浓度=150mg/50ml=3mg/ml • 1ml含多巴胺的量
1
1.0μg/(kg·min)
5～20μg/(kg·min)
去甲肾上腺素 常用：体重（kg）×0.3
1
0.1μg/(kg·min)
0.1～2μg/(kg·min)
异丙肾上腺素 常用：体重（kg）×0.03 硝 普 钠 常用：体重（kg）×3
特殊：体重（kg）×1.5
硝 酸 甘油 常用：体重（kg）×0.3
副作用： 有头痛、头晕、也可出现体位性低血压； 青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高 者忌用。
药名
多巴胺
微量泵药液浓度配制 数显 (mg/50ml) (ml/h)
输入剂量
常用：体重（kg）×3
1
1.0μg/(kg·min)
临床常用剂量
5～2பைடு நூலகம்μg/(kg·min)
多巴酚丁胺 常用：体重（kg）×3
米力农
• （一）药理作用 • 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷
酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从 而增强心肌收缩力； • 其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑 肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖 性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒 张性）和肺动脉压。
课后习题
• 1 感染性休克缩血管药物首选：
A 多巴胺
B去甲肾上腺素
C 多巴酚丁胺
D肾上腺素
• 2 多巴胺用量达到大剂量时，主要发挥什么作用
A 扩张肾血管
B 强心，增快心率
C收缩血管，升血压 D 舒张支气管
• 3硝酸甘油主要通过什么途径发挥降压作用
A 作用于a受体
B 作用于ß受体
C作用了血管V受体 D 通过NO发挥作用
• 3为系数，可根据不同的配药浓度， • 对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。
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举例
• 患者体重50 kg， 应用多巴胺4 g/ ( kg·min ) 微 泵维持
药物剂量 多巴胺( 每支 20 mg/ 2 mL) 剂量= 50 kg ×3(mg)=150mg(即 15 mL)
血管活性药分类
1.血管加压药 2.正性肌力药物 3.血管扩张药物
血管加压药
• 多巴胺 • 去甲肾上腺素 • 肾上腺素 • 异丙肾上腺素 • 间羟胺 • 血管加压素
常用拟肾上腺素药物的AR活性
药物
1
2
1
2
DA
多巴胺
1-2g/kg.min
0
0
+
0
++++
2-10g/kg.min
0
0
++++
0
++++
拟交感神经药物的分类和药理作用
血管功能的调控：NO调控
一氧化氮（NO)是近年来被确定 的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,
通过以下途径引 起血管扩张
减少神经末梢去 甲肾上腺素的释 放
激活鸟苷酸环化 酶促进 cGMP的 形成，后者可降 低胞 浆内钙离子 水平。许多血管 扩张剂（如硝普 钠、硝酸甘 油等） 都是通过NO而发 挥作 用
副作用： 可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起 肾血流量减少。升高肺动脉压力，使肺动脉高压 恶化
血管加压素(vasopressin)
（一）药理作用 给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应 时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周 围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收 缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。
米力农
（二）临床应用： 1．强心：心率慢，血压高。
（三）剂量与用法 米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量 50g/kg继持续静滴0.25-1g/kg.min。米力农半衰 期较短，为2-3小时。
（四）副作用： 用量过大可导致低血压和快速性心律失常。
西地兰
• （一）药理作用：
洋地黄类药物与心肌细胞膜上K+、Na+/ATP酶结合，从而抑制 Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞 内Ca2+浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内Ca2+的释放，细 胞内Ca2+增加通过心肌兴奋-收缩藕联使心肌收缩力增强，起到 强心作用； 另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强 迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。
间羟胺与去甲肾上腺素比较
1.升压作用弱而持久 2.对心律影响较小，交少引起心律失常 3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少
肾脏血流量 4.可肌肉注射
间羟胺
临床应用: 适用于各种休克及手术时低血压，是去甲肾上腺 素的代用品。使用后可提高血压，增加心脑等重 要器官灌注。
剂量与用法： 与多巴胺用法一样
感染性休克
共识：我们不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 (1A)
肾上腺素
药理作用: 强烈兴奋 受体和受体 临床效应：正性肌力和缩血管
肾上腺素临床应用
1，心肺复苏 2．过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一
般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。 3．支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使
临床应用： 左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心 绞痛
硝酸甘油
常规剂量： 开始剂量5～10μg/min（或0.1-0.2μg/kg/min），隔 5min可增加剂量，一般1μg/kg/min可达到理想的治疗 效果， 患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量， 应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用 量。
血管加压素(vasopressin)
（二）适应证 1．心肺复苏抢救用药。CPR时使用剂量有 报道为40U静推，无效可重复应用。 2．感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果 差时可考虑应用，以维持血流动力学。 3．治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂 出血。
血管活性药分类
1.血管加压药 2.正性肌力药物 3.血管扩张药物
去甲肾上腺素
药理作用: 强兴奋1受体，弱兴奋1受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：0.03-2.0ug/kg/min
去甲肾上腺素
临床应用: 1.感染性休克， 2.应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。
副作用： 1.长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减 少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭 2.局部组织缺血坏死 3.仍可能导致心律失常
西地兰
• （二）临床应用： 1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病 、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。 2．对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室 上速有较好疗效。
• （三）剂量与用法： 首次0.2-0.4mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖 20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速 性心律失常时用量宜大。
=1ml*3mg/ml=3mg=3000ug • 1小时=60分钟 • 1分钟进的多巴胺=3000ug/60=50ug • 转换成公斤体重：50ug/50kg=1ug/kg.min
基本公式
• 注射器内加入药物剂量(mg) = 3 (mg) ×患者体重 ( kg)
• 计算出的血管活性药物一般均稀释至50 mL， • 微泵速度1 mL/ h 即为 1g/(kg·min)。
血管功能调控：受体调控1
受体的作用
1
1-受体存在 于血管平滑肌神 经元的突触后膜
激活后主要引起 小动脉收缩
1
1-受体存在于 心肌
激活后增加心率 和心肌收缩力， 并加快房室结传 导
2
DA 1
2-受体存在支 气管、子宫及胃 肠道平滑肌 激活引起支气管、 子宫及胃肠道平 滑肌的松弛
•肾、冠脉、 脑、肠系膜 血管扩张和 心房利钠多 肽的释放
血管活性药物在危重急症的应用
前言
血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问 题
☆血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者 中具 有不可替代的、极其重要的作用。 ☆美国教学医院的一项回顾性调查显示约 60%的患者应用 血管活性药物不合理， 80%的联合用药不合理。
主要原因：对疾病的性质和药物作用机理 的理解不足
小结
• 血管活性药物的量化治疗
• 血管活性药物的首次负荷剂量
• 冲封管特别注意
• 掌握最常见的血管活性药物作用机理与用 量
• 副作用： 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循 环障碍，可致急性肾功能衰竭 硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者 ，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。
硝酸甘油
药理作用: 直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负 荷。由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除 了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺 血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能 。
其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌 注。 4．粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等 出血。
感染性休克
• 我们建议，当需要使用更多的血管升压药 来维持足够的血压时，应选用肾上腺素 ( 加 用或替代去甲肾上腺素) (2B)。
异丙肾上腺素
药理作用： 强烈的β1受体激动剂+ β2作用 临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管
临床应用
1. 主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿 托品类药物治疗无效的心动过缓病人
2. 房室传导阻滞
间羟胺（Metaraminat）
• 直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触 释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使 血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用， 为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相 似，但较弱。
西地兰
• （四）副作用和注意事项： 1.不是用来减慢心率的药物 2．急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不 用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。 3．洋地黄类忌用于肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心 包炎等病人，否则易致猝死。
血管活性药分类
1.血管加压药 2.正性肌力药物 3.血管扩张药物
血管扩张剂的临床应用
正性肌力药物
• 多巴酚丁胺 • 米力农 • 西地兰
多巴酚丁胺
• （一）药理作用 主要兴奋β1受体，其次是β2受体。
多巴酚丁胺
（二）临床应用：多利用其强心作用 1. 充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重
心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加 ，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。 2. 心脏手术后低排高阻型心功能不全。 3. 急性心梗并低心排量。 4. 感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损， 心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。 （三）剂量与用法： 常用2.5-10g/kg.min，最大剂量不宜超过 40g/kg.min
配药容量 15 mL(药物液量) + 35 mL(稀释液) = 50 mL
微泵速度 微泵4 mL/ h 维持
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多巴胺副作用
1. 减少内脏血液灌注。 2. 较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性
和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗 氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺 血。
1
0.01μg/(kg·min) 0.01～0.1μg/(kg·min)
1
1.0μg/(kg·min)
0.1～5μg/(kg·min)
1
0.5μg/(kg·min)
1
0.1μg/(kg·min)
1μg/(kg·min)
米 力 农 常用：体重（kg）×0.3
1
0.1μg/(kg·min)
0.25～0.75μg/(kg·min)
10-20g/kg.min
+++
0
++++
0
0
多巴酚丁胺
2-10g/kg.min
+
0
+++
++
0
>10g/kg.min
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0
++++
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0
肾上腺素
0.01-0.05g/kg.min
+
0
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0
>0.05g/kg.min
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+++
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+++
0
去甲肾上腺素
0.5-3g/kg.min
++++
+++
• 硝普钠 • 硝酸甘油
血管扩张剂的药理作用和用量
硝普钠
• 药理作用: 由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用， 为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌 松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血
• 临床应用： 各种高血压危象或急症 急性左心衰
硝普钠
• 常规剂量： 起始滴速一般为0.3μg/kg·min，根据血流动力学反应缓 慢向上调节滴速。常用剂量为0.1～5μg/kg·min