动土作业许可证-最新最全版
动土作业许可证69597
动土安全作业证注：1．动土作业是指挖土、打桩、地锚入土深度0.5m以上；地面堆放负重50kg/㎡以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地的作业。
2．动土作业前，项目负责人应对施工人员进行安全教育；施工负责人对安全措施进行现场交底，并督促落实。
3．动土作业施工现场应根据需要设置护栏、盖板和警告标志，夜间应悬挂红灯示警；施工结束后要及时回填土，并恢复地面设施。
4．动土作业必须按《动土安全作业证》的内容进行，对审批手续不全、安全措施不落实的，施工人员有权拒绝作业。
5．变更动土作业内容、扩大作业范围或转移作业地点需从新办理许可证。
6．动土中如暴露出电缆、管线以及不能辨认的物品时，应立即停止作业，妥善加以保护，报告动土审批单位处理、采取措施后方可继续动土作业。
7．动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
8．其他选项见《动土作业风险分析和安全措施》（附后）9．本证一式两份，施工单位一份、管理部门留存一份。
动土作业安全许可证动土作业安全许可证（存根）动土作业风险分析和安全措施注：挖掘坑、槽、井、沟等作业，应遵守下列规定：1．挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖底脚办法挖掘，挖出的土石不准堵塞下水道和阴井。
2．在挖较深的坑、槽、井、沟时，严禁在土壁上挖洞攀登。
坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。
3．在坑、槽、井、沟的边缘，不能安放机械、铺设轨道及通行车辆。
如必须时，要采取有效的固壁措施。
4．深度挖掘时设置安全边坡或固壁支架，出土堆放至少距坑、槽、井、沟边沿0.8m，高度不得超过1.5m。
在雨、雪、冻土解冻天气，如发现边坡有裂痕、疏松等异常危险，应立即停止工作，并采取措施。
5．所有人员不准在坑、槽、井、沟内休息，作业时保持通风良好，发现有毒有害气体时，应立即停止工作，并采取措施。
6．在拆除固壁支撑时，应从上而下进行。
更换支撑时，应先装新的，后拆旧的。
7．作业时必须戴安全帽，多人挖土的作业点应相距在2m以上，上下交叉作业应避让，防止工具伤人。
动土作业安全许可证
动土作业安全许可证
申请部门监护人
作业单位作业地点
动土作业起止时间年月日时至年月日时
动土作业原因
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，必要时附简图)：
风险分析：安全措施：
制定人签名：
安全教育内容：制度；危险因素及相应对
策；防护器具的使用方法及要点、预案。
教育者签名：
被教育者签名：
安全措施落实情况：
监护人签名：年月日
作业场所安全条件符合性审核栏
作业单位负责人：
签名：
年月日相关部门：
签名：
年月日
安全管理部门：
签名
年月日
主管部门负责人：
签名：
年月日许可证关闭许可证取消
作业单位：
负责人：日期：主管部门：
监护人：
日期：
相关部门：
签名：
日期：
安全管理部门：
签名：
日期：
取消原因：
取消人单位/部门：
签名：
年月日。
(施工现场、生产厂区)动土作业安全许可证
签名：
年月日
安全管理部门：
签名：
年月日
许可证关闭（验收）
许可证取消
作业单位负责人：
签名：
年月日
相关部门（生产部、土建组等）：
签名：
年月日安全管理部门：签名：年月日取消原因：
取消人单位：
签名：
年月日
说明：
“风险分析”栏填写“损坏电缆、人员伤亡”、“损坏地下管道”、“坍塌”、“周边物体坠落”等
“安全措施”栏填写“放坡”、“正确佩戴劳保用品”、“设置护栏、盖板和警告标志”“夜间悬挂采用安全电压的红灯示警”等
动土作业安全许可证
主管部门
监护人
作业单位
作业地点
动土作业起止时间
年月日时至年月日时
动土作业原因
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，附简图)：
风险分析：
安全措施：
制定人签名：
安全措施落实情况：
监护人签名：年月日
作业场所安全条件符合性审核/审批栏
作业单位负责人：
签名：
年月日
相关部门（生产部、土建组等）：
动土作业许可证
动土作业许可证第1联（白色）现场联部门：许可证编号：警告：只用在落实各项安全措施和各项准备工作后，确保动土作业能安全进行时，方可签发此动土作业许可证。
动土作业申请人：施工单位或部门作业区域负责人：动土作业位置：动土作业人：作业日期：年 __ 月日有效时间：年月日_________时________分至年月日_________时________分作业情况描述：（动土范围、内容、方式、深度和面积，必要时附简图）危险分析：（需要动土作业人、动土作业负责人、作业区域负责人、技术部及设备科负责人到动土作业现场共同分析并消除风险，确保对水、电、汽、工艺、设备和消防系统无影响）消除风险的具体措施：（先由作业区域负责人和动土作业负责人共同落实，完全落实后，才申请批准）1）已设围栏；其它：2）已挂警告标志；3）已挂夜间警告灯（如一天不能完成工作）动土作业批准审核人申明：本人已经对现场情况进行过了解和核对，确保该动土作业不会影响到生产工艺安全，并同意开展动土作业。
技术部负责人签名：审核人申明：本人已经对现场情况和公司管道和设备安装设计进行过了解和核对，确保该动土作业不会影响到水、电、汽、设备及消防系统，并同意开展动土作业。
设备科负责人签名：审核人申明：本人已经对现场情况和基建图纸进行过了解和核对，确保该动土作业不会影响到地下管道和水渠及其它建筑物，并同意开展动土作业。
基建部负责人签名：安全专员签名：时间：年 __ 月 __ 日作业已经完成并终止本许可证，（收回三联，签名关闭后，将第一联和第三联交回安环部存档）错误！未找到引用源。
动土作业已经按照本许可证的要求完成，并清扫及整理工作现场。
动土作业许可证第2联（粉红色）区域主管联车间：许可证编号：警告：只用在落实各项安全措施和各项准备工作后，确保动土作业能安全进行时，方可签发此动土作业许可证。
动土作业申请人：施工单位或部门作业区域负责人：动土作业位置：动土作业人：作业日期：年 __ 月日有效时间：年月日_________时________分至年月日_________时________分作业情况描述：（动土范围、内容、方式、深度和面积，必要时附简图）危险分析：（需要动土作业人、动土作业负责人、作业区域负责人、技术部及设备科负责人到动土作业现场共同分析并消除风险，确保对水、电、汽、工艺、设备和消防系统无影响）消除风险的具体措施：（先由作业区域负责人和动土作业负责人共同落实，完全落实后，才申请批准）1）已设围栏；其它：2）已挂警告标志；3）已挂夜间警告灯（如一天不能完成工作）动土作业批准审核人申明：本人已经对现场情况进行过了解和核对，确保该动土作业不会影响到生产工艺安全，并同意开展动土作业。
动土安全作业许可证
公司安环部门意见：
签字：月日
申请单位负责人意见：
签字：月日
作业负责人意见：
签字：月日
公司动土主管部门审批：
签字：月日
备注：1.动土作业应办理此证并经相关人员签名、动土主管部门审批、安环部管理:
2.本证一式三份：申请人员、作业人员、安环部各一份：
3.一个施工点、一个施工周期办理一张许可证；
4.《作业许可证》保存期为一年。
动土安全作业许可证
编号
申请单位I
申请人
作业单位
作业地点
作业时间
自年月日时分至年月日时分止
动土作业范围、内容、方式
（包括深度、面积并附简图）
危险辨识
安全措施
序,√∙
内容
作业负责人确认打J
1
作业人员作业前进行了安全教育2 Nhomakorabea作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
3
作业人员清楚动土范围及地下电缆、消防管道、下水管线等地下设施情况
4
设施0.5米范围内禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
5
作业工具、现场支撑牢固、完好
6
动土中暴露出电缆、管线及不明物时，应立即停止作业并保护，报审批单位，采取安全措施后方可继续作业
7
作业点属易燃易爆场所需办理动火作业证
8
作业人员已佩戴安全帽等防护器具
9
其他
公司设备管理员意见：
签字：月日
生产技术部意见：
动土作业许可证
动土作业许可证最新
动土作业许可证
动土作业
项目及单位
动土范围
（预计土方工程量）
动土深度
动土地点
（应该附图或照片说明）
计划动土
时间
动土范围内存在的地下设施和管线
现场负责人
监护人
地下隐蔽设施和管线的主管单位交底签字
土地管理单位交底签字
监理单位各ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业审核意见
工程部各专业审核意见
安监部审核意见
签发人
土地管理单位施验收签字
动土作业许可证
动土安全作业证注：1．动土作业是指挖土、打桩、地锚入土深度0.5m以上；地面堆放负重50kg/㎡以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地的作业。
2．动土作业前，项目负责人应对施工人员进行安全教育；施工负责人对安全措施进行现场交底，并督促落实。
3．动土作业施工现场应根据需要设置护栏、盖板和警告标志，夜间应悬挂红灯示警；施工结束后要及时回填土，并恢复地面设施。
4．动土作业必须按《动土安全作业证》的内容进行，对审批手续不全、安全措施不落实的，施工人员有权拒绝作业。
5．变更动土作业内容、扩大作业范围或转移作业地点需从新办理许可证。
6．动土中如暴露出电缆、管线以及不能辨认的物品时，应立即停止作业，妥善加以保护，报告动土审批单位处理、采取措施后方可继续动土作业。
7．动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
8．其他选项见《动土作业风险分析和安全措施》（附后）9．本证一式两份，施工单位一份、管理部门留存一份。
动土作业安全许可证项目名称项目负责人施工单位作业地点作业时间年月日时起，年月日时止动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附图或另附）：施工员：风险分析和安全措施：施工负责人：审批单位审批意见审批人日期总图电气部门水管理部门消防部门工程管理部门动土作业安全许可证（存根）项目名称项目负责人施工单位作业地点作业时间年月日时起，年月日时止动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附图或另附）：施工员：风险分析和安全措施：施工负责人：审批单位审批意见审批人日期总图电气部门水管理部门消防部门工程管理部门动土作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项√1 作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育2 未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品3 在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离4 警示标志不足设置护栏，盖板或警示标志，夜间应设置红灯5 动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具6 多人同时作业人员相距在2m以上，防止工具伤人7 设备、工具不合格提前检查，必须牢固8 作业地点处于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证9 作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认10 作业过程中出现危险品泄漏停止作业，人员撤离补充措施注：挖掘坑、槽、井、沟等作业，应遵守下列规定：1．挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖底脚办法挖掘，挖出的土石不准堵塞下水道和阴井。
(动土表格)动土作业许可证
挖掘深度：
涉及的地下设施
管道设备临时电源电气
临时供水基础其它
方法和措施
机械挖掘人工挖掘
标明机械开挖地区监护人员
气体测试有害物质频率：
存在的危害及预防措施：
安全措施确认人签字：日期：
装置项目部界区内挖掘作业区审批
承包商
装置项目部
承包商施工负责人
承包商安全负责人
主管生产工程师
安全工程师
签名：
签名：
动土作业许可证
编号：NCL-IPMT-CDJ-PME-0008-00 00
申请单位：
所属项目部：
动土位置（草图可附后）
作业时间：从年月日至年月日
施工现场负责人签名：监护人签名：
声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保证பைடு நூலகம்守所有以下的安全措施：
作业描述：
挖掘机械名称：
挖机牌照号：
操作人姓名：
挖掘长度：
签名：
签名：
日期/时间：
日期/时间：
日期/时间：
日期/时间：
此作业许可证一式三份，现场、承包商、业主各一份。最长有效期为7天。
动土作业许可证
动土安全作业证注：1．动土作业是指挖土、打桩、地锚入土深度0.5m以上；地面堆放负重50kg/㎡以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地的作业。
2．动土作业前，项目负责人应对施工人员进行安全教育；施工负责人对安全措施进行现场交底，并督促落实。
3．动土作业施工现场应根据需要设置护栏、盖板和警告标志，夜间应悬挂红灯示警；施工结束后要及时回填土，并恢复地面设施。
4．动土作业必须按《动土安全作业证》的内容进行，对审批手续不全、安全措施不落实的，施工人员有权拒绝作业。
5．变更动土作业内容、扩大作业范围或转移作业地点需从新办理许可证。
6．动土中如暴露出电缆、管线以及不能辨认的物品时，应立即停止作业，妥善加以保护，报告动土审批单位处理、采取措施后方可继续动土作业。
7．动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
8．其他选项见《动土作业风险分析和安全措施》（附后）9．本证一式两份，施工单位一份、管理部门留存一份。
动土作业安全许可证动土作业安全许可证（存根）动土作业风险分析和安全措施注：挖掘坑、槽、井、沟等作业，应遵守下列规定：1．挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖底脚办法挖掘，挖出的土石不准堵塞下水道和阴井。
2．在挖较深的坑、槽、井、沟时，严禁在土壁上挖洞攀登。
坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。
3．在坑、槽、井、沟的边缘，不能安放机械、铺设轨道及通行车辆。
如必须时，要采取有效的固壁措施。
4．深度挖掘时设置安全边坡或固壁支架，出土堆放至少距坑、槽、井、沟边沿0.8m，高度不得超过1.5m。
在雨、雪、冻土解冻天气，如发现边坡有裂痕、疏松等异常危险，应立即停止工作，并采取措施。
5．所有人员不准在坑、槽、井、沟内休息，作业时保持通风良好，发现有毒有害气体时，应立即停止工作，并采取措施。
6．在拆除固壁支撑时，应从上而下进行。
更换支撑时，应先装新的，后拆旧的。
7．作业时必须戴安全帽，多人挖土的作业点应相距在2m以上，上下交叉作业应避让，防止工具伤人。
动土作业许可证
动土作业许可证什么是动土作业许可证？动土作业许可证是指进行建筑施工、土石方工程、道路建设等需要进行土地开挖、填筑、移栽等施工活动的单位和个人必须取得的许可证。
主要是为了确保施工过程中不会影响周边的土地、建筑以及人员的安全等问题。
动土作业许可证的类型在国内，根据不同施工项目，动土作业许可证可以分为以下三种类型：建筑工程动土作业许可证建筑工程动土作业许可证主要是适用于新建、扩建、改建、修缮等涉及到土地开挖、填筑、移栽等施工活动的建筑工程项目。
土地开发动土作业许可证土地开发动土作业许可证主要是适用于土地利用、开发、整理等施工项目。
例如，在住宅小区、工矿企业等项目中，需要对原有的土地进行整理、开挖、填筑等活动，就需要进行土地开发动土作业许可证的申请。
道路工程动土作业许可证道路工程动土作业许可证主要是适用于道路建设、修建、拓宽、改造等施工项目。
例如，在道路的拓宽、升级等工程中，就需要进行道路工程动土作业许可证的申请。
动土作业许可证的申请流程申请动土作业许可证，需要到当地城市规划部门或者是建设部门进行办理。
下面是动土作业许可证申请的详细流程：1. 填写申请表格通过规划部门或者是建设部门的官网，下载并填写动土作业许可证申请表格。
表格中需要填写申请单位或者个人的基本信息、施工项目的情况、动土施工方案等详细信息。
2. 缴纳申请费用根据当地规定，动土作业许可证的申请需要缴纳一定的申请费用。
申请前需要先确认具体的费用标准，并且在填写申请表格时做好相应的准备。
3. 提交申请材料申请人需要将填好的申请表格以及所需的其他相关材料（如建设项目批准书等）提交到规划部门或者是建设部门。
4. 办理流程申请部门会进行相关的审批和过程，并会对提交的材料进行审核。
在材料审核过程中，如发现材料不全或不符合要求，申请人需要及时进行补正。
5. 领取许可证审核通过后，申请人即可按照相关程序领取动土作业许可证。
动土作业许可证和城市规划在城市规划中，动土作业许可证的申请和发放是非常重要的一环。
动土作业许可证
动土作业许可证山东寿光鲁清防水建材有限公司动土作业许可证施工单位 施工期限安全处存档动土地点 动土内容动土教育人 动土负责人 动土目的监护人作业范围及深度物料堆放场所执行安全措施 措施第 1 2 3 4 5 6 7 补充安全措施施工地段意见签字：机动部门意见签字： 消防安全部门意见签字：山东寿光鲁清防水建材有限公司动土作业许可证施工单位 施工期限安全处存档动土地点 动土内容动土教育人 动土负责人 动土目的监护人作业范围及深度物料堆放场所执行安全措施措施第 1 2 3 4 5 6 7补充安全措施 施工地段意见签字：机动部门意见签字：消防安全部门意见签字：山东寿光鲁清防水建材有限公司动土作业许可证施工单位 施工期限动土施工人员留存动土地点 动土内容动土教育人 动土负责人 动土目的监护人作业范围及深度物料堆放场所执行安全措施措施第 1 2 3 4 5 6 7 补充安全措施 施工地段意见签字：机动部门意见签字： 消防安全部门意见签字：山东寿光鲁清防水建材有限公司动土作业许可证施工单位 施工期限动土施工人员留存动土地点 动土内容动土教育人 动土负责人 动土目的监护人作业范围及深度物料堆放场所执行安全措施措施第 1 2 3 4 5 6 7补充安全措施施工地段意见签字：机动部门意见签字：消防安全部门意见签字：安全事项：1、在埋有电缆，管道等埋设物附近动土，不准用挖土机、镐头、铁楔子。
‘2、在建筑物附近挖土要与墙柱、台阶等距离至少一米以上。
3、挖土人员间距适当，工具坚实；使用挖土机，禁止进行各种辅助工作，停止作业后，应将吊头放在地面上。
．4、挖土期间，坑边0．8一l米以内禁止堆料，上下坑要走坡道或梯子；坑周围设栏栅及标志；夜间有足够的照明，并挂红灯示警。
5、在挖到化学物质、电缆或其他可异物件时，禁止接触，并及时报请上级部门。
6、禁火区内动土，应遵守禁火的有关规定。
7、较为复杂的施工项目必须附加施工说明和示意图。
动土作业许可证 现行版
许可证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
作业内容
填写人
开工时间
计划完工时间
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
1
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确定，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4பைடு நூலகம்
已按施工方案图划线施工
5
作业现场围拦、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
10
作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防焊灯
11
作业人员必须佩戴防护器具
补充措施
危害
识别
项目部负责人
意见
会签部门意见
施工部门意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
3.动土作业许可证
动土作业许可证编号：作业单位、部门：作业地点、部位：作业方式：作业人：负责人：监护人：作业期限：自年月日时起至年月日时止安全措施执行第：条1)作业前必须检查工具、现场支护是否牢固完好，发现问题应及时处理。
2)作业人员必须戴安全帽，不准在坑、槽、井、沟内休息。
3)多人同时挖土应相距在2米以上，防止工具伤人。
4)动土作业施工现场应根据需要设置护栏、盖板和安全警示标志，夜间应悬挂红灯示警。
5)挖掘土方时应自上而下进行，不准采用挖底脚的办法挖掘，挖出的土石不准堵塞下水道和阴井。
6)在挖较深的坑、槽、井、沟时，严禁在土壁上挖洞攀登，作业时应注意对有毒有害物质的检测，保持通风良好，发现有毒有害气体时，应采取有效防护措施后方可施工。
7)在坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立行走，坑、槽、井、沟的边缘不能安放机械、铺设轨道及通行车辆，如必须时，要采取有效的固壁措施。
8)动土作业时如暴露出电缆、管线以及不能辨认的物品时，应立即停止作业，妥善加以保护，报告动土申请部门和审批负责人，采取有效措施后方可继续动土作业。
9)动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
10)在拆除固壁支撑时，应从下而上进行。
更换支撑时，应先装新的，后拆旧的，作业人员发现异常时，应立即撤离作业现场。
11)施工结束后要及时回填土，并恢复地面设施。
12)补充安全措施：部门经理/车间主管审核：安全主任审核：批准：备注：说明：(1) 凡从事动土作业都必须办理《动土作业许可证》，并在作业前办妥。
(2) 《动土作业许可证》一式两份，作业现场一份，安全主任一份。
（3）《动土作业许可证》只限同一次作业用，改变部位要另行办理许可证。
动土作业许可证现行版
许可证编号
施工单位
建设单位
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ施工地点
电源接入点
电压
作业内容
填写人
开工时间
计划完工时间
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
1
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确定，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4
已按施工方案图划线施工
5
作业现场围拦、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
10
作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防焊灯
11
作业人员必须佩戴防护器具
补充措施
危害
识别
项目部负责人
意见
会签部门意见
施工部门意见
动土作业许可证
□人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
□道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
□备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
□现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯
□作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
□动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
□其他补充措施：
施工地段负责人意见：
签字：
有关水、电、汽、工艺、设备、消防安全部门意见：（负责人）
签字：
施施工负责人意见：
签字：
完工验收检查：检查人：
动土
项目名称：编号：
申请部门：
监护人：
施工单位：
作业日时至月日时
动土范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
项目负责人：
动土危险因素分析及安全措施(包括围栏、警告标志、夜间警告灯等)：
危险因素：
安全措施：
□作业人员作业前已进行了安全教育
□作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
□地下电力电缆已确认，保护措施已落实
□地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
□地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
□已按作业方案图划线和立桩
□动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
□作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
中国石化动土作业许可证
承担破土作业的施工单位名称
涉及的其他特殊作业
如：动火、临时用电等
作业内容
指破土作业具体的施工内容
施工单位破土
填写人 作业施工现场
负责人
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）： 由施工单位负责填写并附件图。
签字：施工单位破土作业施工现场负责人
年月日时分
序号
安全措施
1 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
同上
7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护
同上
8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
同上
9 已进行放坡处理和固壁支撑
同上
10 人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道
同上
11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
同上
12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
2 地下电力电缆已确认保护措施已落实 3 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 4 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 5 已按施工方案图划线和立柱
确认人签名
施工单位破土 作业施工现场 指派的施工管 理员和申请单 位指派的现场
安全员
同上
同上
同上
同上
6 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可证
中国石化动土作业许可证
许可证编号：本作业许可证的审签编号
第 联 共三联
申请单位 监护人
动土作业所在基层单位 油 库、县区公司
申请人
动土作业所在基层单位负 责人 油库主任、县区公司
经理
作业时间 作业地点
年 月 日 时 分至年 月 日 时 分 指需进行破土作业的（油库或加油站内）具体地点、区域或部位
动土作业安全许可证
监护人
实施安全教育人
属地主管
各单位
会签
管水、电、汽负责人签字： 工程技术部负责人签字：
生产部负责人签字： 设备部负责人签字：
安环科负责人签字：
工程管理
部门审批
完工验收：签字：年 月 日 时分
注：1、此证由工程管理部门进行审批；2、此证一式叁份，附点检表审批后分别交作业单位监护人员、工程管理部门和项目所在单位存查，保存期限至少1年；3、凡涉及断路的动土施工，必须另办《断路安全作业证》；4、遵守标准（GB30871-2014）。
动土作业安全许可证
动土作业安全许可证
项目名称： 编号：
当遇到紧急情况时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求并按照票证要求落实措施后方可办理此证。
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
涉及的其他特殊作业：
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
动土方式
2、可能造成的事故有：灼烫□ 火灾□ 爆炸□ 中毒和伤害□坍塌□其他伤害□（选项打√，可增补）
作业
主要
安全
措施
□已进行放坡处理和固壁支撑□梯子和绳梯□搭设固定承重板□施工完成后及时回填土□料道、作业面符合规范□现场防护围栏、盖板、警告标志□夜间警示红灯□有良好的通风□易燃物堆放处理□作业人员已佩戴防护器具□交叉作业隔离防护□作业现场警戒线、警告牌、夜间警示灯□人员进出和撤离保护措施已落实：梯子、修坡道□作业现场充足安全照明：A、36V、24V、12V防水型灯/B、36V、24V、12V防爆型灯□地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认□地下供排水、消防管线、工艺管线已确认□地下供排水、消防管线、工艺管线保护措施已落实□地下电力电缆设施已确定□电力电缆等设施保护措施已落实□地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆保护措施已落实□道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心□动土范围无障碍物（包括深度、面积、并附简图），已在总图上做标记□按施工方案图划线施工□作业人员作业前已进行了安全教育□有专人监护
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(02)□作业环境清理 (04)□消防现场监护/□现场交通管制 (06)□脚手架/□平台搭设合格
(07)□动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，在总图上做标记 (08)□按作业方案图划线和立桩 (09)□作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 (11)□地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 作 业 必 要 安 全 技 术 措 施 (13)□地下供排水、消防管线、工艺管线确认保护措施落实 (15)□人员出入口和撤离安全措施已落实：□梯子；□修坡道 (17)□动土地点有电线、管道等地下设施，向施工单位交待并派人监护； 作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 (19)□隐蔽设施□确认并采取保护措施/□附图 (21)□现场夜间有充足照明：□36V□24V□12V□防水型/□防爆型灯 (23)□相关许可证批准 (28)□护目眼镜 (33)□使用挖机时专人指挥 (38)□其它作业条件及要求： (24)□安全技术交底 (29)□可燃气体检测 (34)□有毒介质检测 (25)□防护面罩 (30)□防尘口罩 (35)□防触电措施 (10)□消防、安全通道畅通 (12)□地下电力电缆确认保护措施落实 (14)□设备人员确认作业条件 (16)□道路施工作业报消防和厂调 (18)□进行放坡处理和固壁支撑 (20)□系□ 安全带/ □ 安全绳 (22)□建立通讯联系 (26)□安全帽 (27)□工器具完好
(31)□长管式呼吸器 (32)□耳塞耳罩 (36)□过滤式防毒面具 (37)□通风措施
辖区单位 审批意见 负责人签名： 水系统管理负责人 会签意见 电/汽系统管理负责 人会签意见 签名： 工艺管理负责人 会签意见 签名： 消防管理负责人 会签意见 签名： 生产节能节科 审批意见 签名： 设备动力科 审批意见 签名： 日期/时间：
监护人签字：
日期/时间：
办证人
年 □触电 □中毒 □粉尘
月 □高温 □坍塌 □透水
日
时 □低温
分
□窒息性物质
危 □易燃易爆物质 □物体打击 □机械伤害 险 □管道破损泄漏 □欠氧环境 识 □酸碱腐蚀性物质 别 □其它危险因素：
□临边作业 □交叉作业
(01)□地下设施排查管线 (03)□作业区拉挂□警示标志/□警戒线，□设置围栏/□夜间警示灯 作 业 危 害 识 别 及 安 全 技 术 措 施 制 定 (05)□电气设施□送电/ □断电并挂牌
备注：动土作业涉及地下水管网或排水沟等内容时，由净化车间循环水系统管理负责人会签；动土作业涉及地下电缆沟或 蒸汽管道等内容时，由机动车间电气负责人或车间负责人会签；动土作业涉及工艺管道时，由生产节能科调度负责人会 签，动土作业涉及地下消防水管网等内容时，由公司专职消防队队长会签，经会签通过后，报公司设备动力科审批，方为 有效。 我确认上述第 同意将设备交付于作业单位，可以进行作业。 项安全技术措施已落实，
xx煤焦化工有限公司动土作业许可证
单位： 作业区域 作业面积 作业点附近隐蔽管线 电源接入点 作 业 许 可 证 申 请 作 业 单 位 填 写 作业内容、方式，使用工机具及影响范围： 许可证编号： 作业点 作业深度 隐蔽管线介质 电压
作业单位 现场负责人 监护人 计划作业时间 □有毒有害物质 □火灾爆炸 年 月 联系电话 联系电话 日 时 □高压 □高空坠物 □高处坠落 分至
日期/时间：
签名：
日期/时间：
日期/时间：
日期/时间：
日期/时间：
Байду номын сангаас
日期/时间：
辖区单位班组长签字： 作 业 我确认上述第 前 条 件 设备已具备安全检修条件，同意接收设备，可以进行作业。 确 认 施工单位现场负责人签字：
日期/时间： 项安全技术措施已落实，
日期/时间：
我已查看作业环境，明白监护职责，监护装备和监护措施已落实，熟知应急方法。