肿瘤科疑难病例讨论 发热 医学课件
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温胆汤、青蒿鳖甲汤、达原饮、清营汤加减 4.调节免疫：胸腺五肽 5.萘普生口服退热
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15
目前情况
症状：咳嗽、咳少量白痰、发热，体温最高达38.5℃，乏 力
查体：ECOG评分：3分，右下肺可闻及少许湿啰音，舌 红，苔黄微腻，脉弦滑
化验：（1月27日） 血常规： 白细胞18.43*109/L 中性粒细胞总数16.71*109/L 中性粒细胞百分数90.6% 白蛋白：27g/L 降钙素原：阴性
疑 难 病 例 讨 论
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1
病例情况
▲ 基本情况： ▲ 姓名： 21床 ▲ 性别：男 ▲ 年龄：74岁 ▲ 既往有吸烟病史50余年，无家族遗传病史，有
脑梗塞病史
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2
▲ 主诉：咳嗽、咳痰近2月
▲ 现病史：2月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、伴行走不利，右 侧腰部、右下肢根部、阴囊疼痛及腰背部放射痛
▲
2014-12-01于外院行胸部X片示：左肺门下占位；胸部CT示：
左肺下叶空洞性病变，左肺门下区饱满，右侧一肋骨欠规则，密度
不均匀
▲
入院症见：咳嗽咳痰、发热、右下肢疼痛
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3
辅助检查
▲ 胸部增强CT：左肺门团块，考虑肿瘤性病变， 伴阻塞性炎症。纵隔内及左肺门肿大淋巴结， 考虑转移右侧第7肋骨质破坏，考虑转移。
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20
▲ 内伤发热：
▲ 阴虚发热型：青蒿鳖甲汤、沙参麦冬汤、知柏地黄丸 ▲ 气虚血亏型：补中益气汤、八珍汤 ▲ 气滞血瘀型：血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤 ▲ 湿热瘀毒型：八正散、完带汤 ▲ 肝经郁热型：丹栀逍遥散 ▲ 伏气化热：达原饮、白虎汤或白虎加人参汤
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21
达原饮治疗发热
▲
15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。2020年12月下午12时12分20.12.112:12December 1, 2020
▲
16、业余生活要有意义，不要越轨。2020年12月1日 星期二 12时12分45秒 12:12:451 December 2020
▲
17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。下 午12时12分45秒下午12时12分12:12:4520.12.1
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12
血象
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2014年12月25日 2014年12月30日
2015年1月4日
白细胞 中性粒细胞总数 中性粒细胞百分比
2015年1月9日 2015年1月14日 2015年1月19日 2015年1月24日
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13
▲ 中医诊断：
▲ 左肺积
▲
痰热瘀肺证
谢谢大家
23
抗生素无效、抗癌后可缓解
▲感染性发热：感染因素作为致热原刺激体温中枢
张热
体温可达39℃以上，24h内体温波动大，间歇热、弛
伴白细胞和血沉高
病原学有致病菌
抗生素有效
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19
发热的中医治疗
▲ 外感发热和内伤发热
▲ 外感发热：
▲ 风寒束表证：荆防败毒散 ▲ 风热犯表证：银翘散 ▲ 暑湿袭表证：藿香正气散 ▲ 热毒袭肺证：清营汤
▲
12、人乱于心，不宽余请。12:12:4512:12:4512:12Tuesday, December 01, 2020
▲
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。20.12.120.12.112:12:4512:12:45December 1, 2020
▲
14、抱最大的希望，作最大的努力。2020年12月1日 星期二 下午12时12分 45秒12:12:4520.12.1
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16
讨论
1.发热原因 2.发热的中医治疗 3.下一步治疗
无病理类型，体质较差，无基因检测结果，无EGF结 果，能否靶向治疗
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17
讨论
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18
感染性与癌性发热区别
▲癌性发热：肿瘤细胞坏死释放肿瘤坏死因子
体温37.5-38℃之间，时轻时重
一般无白细胞和血沉增快
病原学无致病菌Βιβλιοθήκη Baidu
▲ 西医诊断：
▲ 左肺癌（cT4N3M1 IV期）
▲ 左肺门、纵膈淋巴结转移
▲
多发骨转移
▲ 肺部感染
▲ 口腔真菌感染
▲ 脑梗塞
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14
治疗
1.抗肿瘤 单药多西他赛化疗、唑来磷酸抑制骨转移 2.抗感染 左氧氟沙星（2014-12-26至2014-12-31） 哌拉西林他唑巴坦（ 2014-12-31 至2015-1-13） 泰能（2015-1-16至今） 氟康唑（2015-1-20至今） 3.中医中药：康莱特、痰热清、喜炎平、复方鲜竹沥液
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22
▲
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。20.12.120.12.1Tuesday, December 01, 2020
▲
10、低头要有勇气，抬头要有低气。12:12:4512:12:4512:1212/1/2020 12:12:45 PM
▲
11、人总是珍惜为得到。20.12.112:12:4512:12Dec-201-Dec -20
▲ 骨扫描：右侧第7后肋、右侧髋臼局部骨代谢增 强，考虑骨转移可能。
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4
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5
▲ PET-CT回报：左肺下叶，考虑肿瘤伴中心坏死 可能；左肺门及纵膈多发淋巴结转移，左肺内 多发微结节转移
▲ 腹部MRI、头颅MRI未见转移
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6
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7
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8
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9
细胞学：痰找癌细胞 病原学：咽拭子：白假丝酵母菌 少量
▲ 达原饮 吴又可《瘟疫论》 ▲ 药物组成：槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草 ▲ 用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热 ▲ 机理：宣透，通过机体的腠理将热邪透托出体外
清泄，将体内之热清而泄之，通过代谢产物诸如大便或者小 便等物泄出体外
侧重“引经”，根据邪传部位再加引经药。如以达原饮为基 础加用柴胡、葛根，以解肌退热 ▲ 临床：夏秋季胃肠型感冒、病毒性发热、流感、肥胖症、抑郁症效 佳 ▲ 注意：舌无苔者禁用，舌苔出血白燥或黄燥者禁用
血培养、痰涂片、痰抗酸染色、TSPOTTB、呼吸道九联病毒检验、G试验均为阴性
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10
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11
▲肿瘤标志物： ▲ 肿标：CA125：56.32U/ml，CA-153： 33.55U/ml ▲ 肺癌组合：神经元特异性烯醇化酶24ng/ml，血 清骨胶素CYFRA21-1 5.35ng/ml，鳞状细胞癌抗 原2.1ug/L
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目前情况
症状：咳嗽、咳少量白痰、发热，体温最高达38.5℃，乏 力
查体：ECOG评分：3分，右下肺可闻及少许湿啰音，舌 红，苔黄微腻，脉弦滑
化验：（1月27日） 血常规： 白细胞18.43*109/L 中性粒细胞总数16.71*109/L 中性粒细胞百分数90.6% 白蛋白：27g/L 降钙素原：阴性
疑 难 病 例 讨 论
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1
病例情况
▲ 基本情况： ▲ 姓名： 21床 ▲ 性别：男 ▲ 年龄：74岁 ▲ 既往有吸烟病史50余年，无家族遗传病史，有
脑梗塞病史
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2
▲ 主诉：咳嗽、咳痰近2月
▲ 现病史：2月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、伴行走不利，右 侧腰部、右下肢根部、阴囊疼痛及腰背部放射痛
▲
2014-12-01于外院行胸部X片示：左肺门下占位；胸部CT示：
左肺下叶空洞性病变，左肺门下区饱满，右侧一肋骨欠规则，密度
不均匀
▲
入院症见：咳嗽咳痰、发热、右下肢疼痛
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3
辅助检查
▲ 胸部增强CT：左肺门团块，考虑肿瘤性病变， 伴阻塞性炎症。纵隔内及左肺门肿大淋巴结， 考虑转移右侧第7肋骨质破坏，考虑转移。
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20
▲ 内伤发热：
▲ 阴虚发热型：青蒿鳖甲汤、沙参麦冬汤、知柏地黄丸 ▲ 气虚血亏型：补中益气汤、八珍汤 ▲ 气滞血瘀型：血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤 ▲ 湿热瘀毒型：八正散、完带汤 ▲ 肝经郁热型：丹栀逍遥散 ▲ 伏气化热：达原饮、白虎汤或白虎加人参汤
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达原饮治疗发热
▲
15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。2020年12月下午12时12分20.12.112:12December 1, 2020
▲
16、业余生活要有意义，不要越轨。2020年12月1日 星期二 12时12分45秒 12:12:451 December 2020
▲
17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。下 午12时12分45秒下午12时12分12:12:4520.12.1
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血象
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2014年12月25日 2014年12月30日
2015年1月4日
白细胞 中性粒细胞总数 中性粒细胞百分比
2015年1月9日 2015年1月14日 2015年1月19日 2015年1月24日
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13
▲ 中医诊断：
▲ 左肺积
▲
痰热瘀肺证
谢谢大家
23
抗生素无效、抗癌后可缓解
▲感染性发热：感染因素作为致热原刺激体温中枢
张热
体温可达39℃以上，24h内体温波动大，间歇热、弛
伴白细胞和血沉高
病原学有致病菌
抗生素有效
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发热的中医治疗
▲ 外感发热和内伤发热
▲ 外感发热：
▲ 风寒束表证：荆防败毒散 ▲ 风热犯表证：银翘散 ▲ 暑湿袭表证：藿香正气散 ▲ 热毒袭肺证：清营汤
▲
12、人乱于心，不宽余请。12:12:4512:12:4512:12Tuesday, December 01, 2020
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。20.12.120.12.112:12:4512:12:45December 1, 2020
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2020年12月1日 星期二 下午12时12分 45秒12:12:4520.12.1
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讨论
1.发热原因 2.发热的中医治疗 3.下一步治疗
无病理类型，体质较差，无基因检测结果，无EGF结 果，能否靶向治疗
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讨论
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感染性与癌性发热区别
▲癌性发热：肿瘤细胞坏死释放肿瘤坏死因子
体温37.5-38℃之间，时轻时重
一般无白细胞和血沉增快
病原学无致病菌Βιβλιοθήκη Baidu
▲ 西医诊断：
▲ 左肺癌（cT4N3M1 IV期）
▲ 左肺门、纵膈淋巴结转移
▲
多发骨转移
▲ 肺部感染
▲ 口腔真菌感染
▲ 脑梗塞
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治疗
1.抗肿瘤 单药多西他赛化疗、唑来磷酸抑制骨转移 2.抗感染 左氧氟沙星（2014-12-26至2014-12-31） 哌拉西林他唑巴坦（ 2014-12-31 至2015-1-13） 泰能（2015-1-16至今） 氟康唑（2015-1-20至今） 3.中医中药：康莱特、痰热清、喜炎平、复方鲜竹沥液
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22
▲
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。20.12.120.12.1Tuesday, December 01, 2020
▲
10、低头要有勇气，抬头要有低气。12:12:4512:12:4512:1212/1/2020 12:12:45 PM
▲
11、人总是珍惜为得到。20.12.112:12:4512:12Dec-201-Dec -20
▲ 骨扫描：右侧第7后肋、右侧髋臼局部骨代谢增 强，考虑骨转移可能。
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5
▲ PET-CT回报：左肺下叶，考虑肿瘤伴中心坏死 可能；左肺门及纵膈多发淋巴结转移，左肺内 多发微结节转移
▲ 腹部MRI、头颅MRI未见转移
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细胞学：痰找癌细胞 病原学：咽拭子：白假丝酵母菌 少量
▲ 达原饮 吴又可《瘟疫论》 ▲ 药物组成：槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草 ▲ 用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热 ▲ 机理：宣透，通过机体的腠理将热邪透托出体外
清泄，将体内之热清而泄之，通过代谢产物诸如大便或者小 便等物泄出体外
侧重“引经”，根据邪传部位再加引经药。如以达原饮为基 础加用柴胡、葛根，以解肌退热 ▲ 临床：夏秋季胃肠型感冒、病毒性发热、流感、肥胖症、抑郁症效 佳 ▲ 注意：舌无苔者禁用，舌苔出血白燥或黄燥者禁用
血培养、痰涂片、痰抗酸染色、TSPOTTB、呼吸道九联病毒检验、G试验均为阴性
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▲肿瘤标志物： ▲ 肿标：CA125：56.32U/ml，CA-153： 33.55U/ml ▲ 肺癌组合：神经元特异性烯醇化酶24ng/ml，血 清骨胶素CYFRA21-1 5.35ng/ml，鳞状细胞癌抗 原2.1ug/L