二甲评审(药事管理)
二甲评审药事管理)
4.1.4有存放于急诊科、病房急救室 （车）、手术室及各诊疗科室的急救等 备用药品管理和使用的制度与领用、补 充流程，并落实。
准备资料：
1、诊疗科室药品安全管理与使用制度
2、诊疗科室备用药品领用、补充流程
4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药 的相关规定，对退药进行有效管理，确 保质量并有记录。
准备资料： 1、现场检查 2、中药饮片调剂给付表
5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安 全与合理用药。（10分）
5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药 师，提供中药咨询服务，促进中药合理 使用。
准备资料：
中药安全性监测管理制度
5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中 药不良反应事件报告制度，按规定报告 中药不良反应。
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂 室、中成药库房、中成药调剂室、周转 库、中药煎药室。
实地考察
5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药 饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药 室应配备有效的通风、除尘、防积水以 及消防等设施。
实地考察
5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中 成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂 室、中药饮片调剂室面积应当与医院的 规模和业务需求相适应。
准备资料：
1、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中 药饮片管理制度
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作 规范，严格处方的审核和调剂复核，调 剂复核率100%，每剂重量误差应在±5% 以内。
准备资料：
1、中药饮片调剂制度（上墙）
2、中药饮片操作规范（上墙）
5.4按要求积极使用小包装中药饮片。 准备资料： 1、产品目录 2、现场考察药材 3、使用小包装饮片处方
准备资料：任职文件
中医院二甲评审药事管理整改措施
二甲评审药事管理整改措施
10月14、15日，二甲评审团专家组对药剂科及医院药事管理进行了全面的检查、指导、评审，肯定了我们的成绩，评审了六个亮点，这六点是医院领导坚强有力指挥的结果，是对我们医院晋二甲工作组成部分的确认，也是今后巩固成果，整治不足的方向。
通过评审存在的不足及整改意见：
1、中药调剂室面积不足，没有达到《评审细则》要求。
同时也严重制约科室及医院的整体发展。
由于面积狭小，工作人员调配时无法施展，造成处方积压，这是一个很大的原因。
中药房周转库的设立，应和中药房紧密相连，便于药房人员随时取药装斗。
在有条件的情况下，我们现在使用的药柜也应该更换，以防止药物串格。
2、煎药室应在生活区更衣后再进入工作区。
3、库房、药房设施应有空调机、除湿机，保证药品干燥。
4、抗菌药物问题，应深入学习抗菌药物管理的有关规定，进一步对医生、药学人员进行培训，严格按照‘卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知’，及‘2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案’，合理使用抗菌药物。
5、应建立每月医护质量检查及检查情况通报，这样就有了发布结果的平台。
6、严格按照‘国家中医药管理局中药处方格式及书写规范’，规范医生的处方书写。
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、 1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
2.14.7 、药房布局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8 、无制度、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （ 40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药， 严格执行 《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
1
物严重不良反应
制度，建立有效的药害事件调查处理程
序，对严重药物不良反应应积极救治，
并做好医疗记录。
2.14.25 、查资料和病历。 2.14.26 、查资料，查病历。
2.14.25 、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未 记录扣 0.2 分。 2.14.26 、无制度和 程序扣 1 分，发现 严重药物不良反应 记录不详细扣 1 分。
2.14.5 、药剂科人员职责明确，人员组
1
成合理。 有健全的规章制度、 操作规程。
定期（至少半年 1 次）开展临床合理用
药全员培训。
2.14.6 、科主任具备主管药师以上职
1
称，中西医调剂负责人应具备药师职
称，无非专业人员上岗工作。专科以上
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14。27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14。28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14。27，查文件。
2。14。27、无制度 扣 1 分，监测发现 问题未处理扣 1 分。
2。14。28、满意度
2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价 1 制度，建立有效的药害事件调查处理程 序，对严重药物不良反应应积极救治， 并做好医疗记录。
2。14。22、查文件，会议记录。
2.14。23、查 10 份住院病历 50 张处 方,查通报内容.。 2。14。24、查三个手册，检查记录 2.14.25、查资料和病历。
处方（用药医嘱)开具、抄录、审核、
调配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度,处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2。14.6、查资格证书。 2。14.7、现场查看
2.14。5、职责、规 章、规程缺一项扣 1 分，未进行培训扣 1 分。 4。14.6、1 人不符 合要求扣 0.2 分，发 现非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。 2.14.7 、 药 房 布 局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分.
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报， 有分析和对策.(每年 2 次）
二甲中医院复审应评实施细则中药药事管理及药事管理部分
中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读*等级评审的意义：中医院评审是中医管理年的深化。
1、修路铺轨2、引导入轨3、防止脱轨中心目的是突出中医特色，提高管理质量。
*如何看待等级评审？等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。
国家中医药管理局将试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。
所谓评审，就是由专家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩是否达标。
作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局领导的要求，等级医院评审要以评促建。
因此检查专家既要按标准评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。
*专家评审的要求：1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能移植标准，绝对不能超出标准。
2、要反复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。
3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。
4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。
一、资料检查1、资料检查的重点：a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前3年的资料。
因此资料的审核要从2009年1月至7月为起始时间点。
当然如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。
b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比较容易。
但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。
因此检查中要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。
c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不缺项，并且内容相对完善，就不扣分。
d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。
如果有内容，但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过50%为限。
关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。
2、资料检查的顺序a、资料检查要按评审细则的顺序展开。
首先要查阅目录，掌握基本情况。
b、按章节逐项检查。
c、处方等的抽查要随机。
二甲评审药事管理课件
03 药事管理的内容包括药品
注册、生产许可、质量控 制、市场监督、不良反应 监测等。
04 药事管理涉及政府部门、
企业、医疗机构等多个主 体，需要多方合作，共同 维护药品市场的秩序和安 全。
药事管理的重要性
01 保障药品质量和安全：药事 管理可以确保药品质量和安 全，防止假药、劣药流入市 场，保障公众用药安全。
谢谢
案例分Байду номын сангаас的启示
01
药事管理实践案例：介绍案例的背景、过程和结果
02
案例分析：对案例进行分析，找出存在的问题和原因
03
启示：根据案例分析，提出改进措施和建议
04
实践应用：将启示应用于实际工作中，提高药事管理水平
药事管理的发展趋势
药事管理的未来方向
01 智能化：利用大数据、人工 智能等技术，提高药事管理 效率和质量
制度、专业的药事人员、 要多方面的支持，包括
先进的信息系统
政策、技术、人才等。
实践效果：提高药品质 量、降低药品成本、提
高患者满意度
失败案例分析
01
案例背景：某医院药事管理存在问题
02
问题分析：药品采购、使用、储存等方面存在不足
03
原因分析：管理不规范、人员培训不足、制度执行不力等
04
改进措施：完善管理制度、加强人员培训、加强监督检查等
二甲评审药事管理的注意事项
1
药品质量管理：确保药品质量符合国家
标准，防止假药、劣药流入市场
2
药品采购管理：按照国家规定采购药品，
确保药品来源合法、质量可靠
3
药品储存管理：按照药品储存要求进 行储存，防止药品变质、失效
4
【二级医院等级评审】药事管理与药物治疗学委员会工作制度-药事管理-药剂科
药事管理与药物治疗学委员会工作制度一、组织机构药事管理与药物治疗学委员会是由院长、业务院长、药剂科主任和相关科室主任组成：药事管理委员会设主任委员1名，副主任委员2人，院长任主任委员，医务部主任和药剂科负责人任副主任委员。
药学、临床医学、护理、医院感染和医疗行管人员任委员。
药事管理与药物治疗学委员会工作办公室设在药剂科，负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。
二、职责1.监督检查我院贯彻落实医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章的执行情况。
审核制订我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。
2.根据《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
建立新药引进审批制度，制订新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。
3.建立由医师、临床药师、护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。
对我院临床诊断、预防和治疗疾病全过程实施监督管理。
4.建立用药监测、评价和超常预警制度，组织临床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预。
点评结果及时通报反馈、沟通解决。
5.建立并落实我院抗菌药物临床应用管理办法，定期组织有关部门对抗菌药物合理使用情况进行检查、统计、分析，及时解决存在问题。
6.建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应积极救治患者，做好观察记录，并立即向药剂科报告。
药剂科经审核后上报到昌都市不良反应监测中心。
7.临床使用的药品应由药剂科统一采购供应。
其他科室和部门不得从事药品采购、调剂活动。
8.制订药品采购制度和工作流程，编制药品采购计划，按规定购入药品，严格执行药品入库检查、验收、保管制度，不得购入和使用不合格的药品。
9.对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品按有关法律、法规、规章进行监督管理和使用。
医务科、药剂科应对使用人员定期进行培训和检查，检查结果交由医务科进行处理。
二级医院等级评审--药事管理部分-九华山庄0622修改
5.3.5建立中药饮片 查 阅 相 关
《中药饮片管理规 处方调剂制度和操作规 资 料 ， 实 地
范》。（18分）
范，严格处方的审核和 考 查 ， 并 抽 调剂复核，调剂复核率 查1日中药饮
100%，每剂重量误差 片 处 方 和 调
应在±5%以内。
剂后的中药
饮 片 处 方 20
剂。
北京中医药大学东直门医院
2 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、 中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中 药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
北京中医药大学东直门医院
5.2中药房设 5.2.5中药房人员配备与医院的 置达到《医院中 药房基本标准》。规模和业务相适应。
（24分）
5.2.6中药房主任或副主任中，
查阅相关资料。
北京中医药大学东直门医院
谢谢！
北京中医药大学东直门医院
办法》，开展处方点 （ 试 行 ） 》 的 要 求 制
评，促进合理用药。 定医院处 方点评制 度 ，
组织健全，责任明确，
（8分）
有处方点评实施细则
和执行记录。定期对
西药处方和病历进行
点评，发布结果，对
不合理处方进行干预。
北京中医药大学东直门医院
4.3按照《抗菌 ★4.3.1药事管理组织 查 阅 相 关 资
《中药饮片管理规 规定，供应商资质齐全并对 质档案、中药入
范》。（18分） 其定期评估。
库清单、评估记
录等）。
5.3.2中药饮片验收制
查阅上年度
度健全并落实到位，记录完 中药饮片采购质
整。
量管理制度及进
货质量验收记录。
北京中医药大学东直门医院
二甲评审药事管理工作计划
一、前言为加强药事管理，提高药品使用安全性和合理性，根据二甲评审要求，结合我国医药行业实际情况，特制定本药事管理工作计划。
二、工作目标1. 严格执行药品管理法律法规，确保药品质量，保障患者用药安全。
2. 规范药事管理工作流程，提高药事管理水平。
3. 提高药品使用合理性，降低患者用药风险。
4. 增强药事管理人员的业务素质，提高药事服务质量。
三、工作内容1. 药品采购管理（1）建立健全药品采购制度，确保采购过程公开、透明、合规。
（2）严格执行药品采购标准，对供应商进行资质审核，确保药品质量。
（3）加强对药品采购过程的监督，确保药品采购合规。
2. 药品储存管理（1）建立药品储存管理制度，确保药品储存条件符合要求。
（2）对储存药品进行定期检查，确保药品质量。
（3）对过期、变质、失效的药品进行及时处理。
3. 药品使用管理（1）加强药品使用培训，提高医务人员药品使用水平。
（2）严格执行药品处方制度，规范处方开具。
（3）加强对药品不良反应的监测，及时处理。
4. 药事服务管理（1）建立健全药事服务制度，提高药事服务质量。
（2）开展药品咨询服务，解答患者用药疑问。
（3）加强与临床科室的沟通与协作，提高药事服务满意度。
5. 药事人员管理（1）加强药事人员业务培训，提高业务素质。
（2）建立健全药事人员考核制度，激励药事人员不断提高业务水平。
（3）加强药事人员职业道德教育，树立良好的职业形象。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立药事管理工作领导小组，负责药事管理工作的统筹规划、组织实施和监督检查。
2. 制定药事管理工作计划，明确工作目标、内容、措施和责任分工。
3. 加强宣传教育，提高全院医务人员对药事管理工作的重视程度。
4. 加强与其他部门的沟通与协作，形成药事管理工作合力。
5. 定期对药事管理工作进行评估，及时发现问题并整改。
五、预期效果通过实施本药事管理工作计划，提高药品使用安全性和合理性，降低患者用药风险，提升药事管理水平，为患者提供优质、高效的药事服务。
二甲评审医疗质量细则分解药事组
二甲评审医疗质量细则分解药事组药事工作作为医疗质量管理的重要环节，对于确保患者用药安全和合理使用药物起着至关重要的作用。
为了提高医疗质量，需要对药事工作进行细化分解，明确药事组的职责和工作要求。
首先，药事组是医疗机构内负责药事管理的专业团队。
药事组的首要任务是保障医疗机构内药物的合理使用、安全使用。
药事组需要制定并执行药事管理制度和规范，确保医疗机构内药事工作符合相关法律法规和专业要求。
其次，药事组需要对医疗机构内的药品进行管理和监督。
药事组需要对药品的采购、储存、配送等环节进行监督，确保药品的质量和供应的及时性。
同时，药事组还需要对药品的库存量、使用情况进行统计和分析，提供给医院管理层进行决策参考。
药事组还需要对医疗机构内的医疗用药进行监督。
药事组需要参与临床用药方案的制定和审查，确保临床用药方案符合药物学原理和临床实践指南。
药事组还需要对医疗机构内的药物不良反应进行监测和评估，并及时采取措施防止和减少药物不良反应造成的危害。
此外，药事组还需要对医疗机构内的药学服务进行管理和监督。
药事组需要对医院内的药师进行管理和培训，提高药师的专业水平和工作能力。
药事组还需要参与药物治疗指导和药物监测工作，为医生提供合理用药的建议和指导。
最后，药事组还需要进行药物经济管理和药物信息管理工作。
药事组需要对医院内的药物费用进行监控和管理，提高药物费用的合理性和透明度。
同时，药事组还需要对药物信息进行管理，确保药品的信息真实、准确、完整，方便医务人员和患者查询和使用。
综上所述，药事组在医疗质量管理中起着至关重要的作用。
药事组需要对药品进行管理和监督，对医疗用药进行监督和评估，对药学服务进行管理和提高药物经济管理和药物信息管理工作。
通过对药事组的细化分解，能够更好地提高医疗质量，确保患者用药的安全和合理性。
二甲评审医疗质量细则分解药事组
药剂科
3。及时追回调剂错误的药品。
药剂科
4。有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程.
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
1、工作记录
2、监管记录
1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。
药剂科
药剂科
1、药品质量监督管理组织及职责
2、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程(流程图）
3、药品验收制度与程序
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程.
药剂科
3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
1、C级2中体现
2、自查记录
3、4、监管记录
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
1。定期召开专题会议，研究药事管理工作,每年不少于4次，有完整的相关资料。
药剂科
2。医务部门与药剂科门职责明确,有协调机制。
医务科、药剂科
【A】符合“Ｂ"，并
药时管理工作计划和年度工作总结(体现持续改进）
1。有药事管理工作计划和年度工作总结。
药剂科
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
药剂科
4。14.1.2
【Ｃ】
医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。（药剂科负责）
1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。
药剂科
1、现场查看
2、二级综合医院药剂科基本标准、现场查看、
2。药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)教学总结
方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调
配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度，处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2.14.6、查资格证书。
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药，严格执行《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
2.14.10、.查文件，实地查看。
2.14.10 、 没 有 两 个
文件扣 1 分，药品
储备不足扣 1 分。
2.14.11、查医院 6 个月药品供应目录。 2.14.11、超出 3%的
品规未经论证和审
批 1 个品规扣 0.5
2.14.12、查资料。
分。
2.14.13、查资料，现场审查，检查 10 种药品的入库和退药
用。
证和审批，临时用药不得超过本院总品
规的 3%。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有 1
改进制度和措施并完整记录。
2.14.13、执行药品入库验收制度，入 1 库前严格检查失效期、包装和标签，严 格退药制度，退回药品必须经 2 名药学 专业人员检查，核准。 2.14.14、不准许有未经注册、过期、 变质、失效或假药的药品，不准未经批 1 准注册的供药渠道购入药品。
二甲评审医疗质量细则分解药事组
1、药品质量监督管理组 织及职责2、药品质量管 理制度和药品质量报告
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
药剂科
：3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。「
药剂科
（药剂科负责、 医务科监管））
途径与流程（流程图）3、 药品验收制度与程序
【B】符合“C”，并
1、C级2中体现
4.14.1.2
【C】
医院药剂科设 置符合卫生部
《二、三级综合 医院药学部门 基本标准（试
1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统 管理及整体性原 贝几确保其功能与任务的落实。
药剂科
1、现场查看
2、二级综合医院药剂科 基本标准、现场查看、
2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作 开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标 准（试行）》中 一级综合医院药剂科门基本标准 中相关条
（药剂科、护理 部负责）
1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊 疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流 程。
药剂科
1、急救等备用药品管理 和使用的制度与领用、 补充流程
2、急救备用药品目录及 数量清单，实地查看
2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有 专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期 药品及时报损或更换。
药剂科
3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂 使用。
药剂科
[[B】符合“C”，并
药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及 复核记录齐全。
药剂科
:【A】符合“E”，并
有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。
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4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》 的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责 任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定 期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对 不合理处方进行干预。 准备资料： 1、医院处方点评制度、实施细则、点评小组 成员名单、 2、处方点评记录
5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业 务相适应。 5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药 师以上专业技术职务任职资格的人员。 准备资料： 1、科室介绍 2、任职文件
5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以 上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验 的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上 专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员 应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎 药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任 职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培 训取得相应资格的人员。 准备资料：任职文件
5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药 设备设施和辅助用具，流程合理。 准备资料： 1、分区管理：清洗区、浸泡区、 煎煮区、包装区、药品存放区
2、煎药质量控制监测检查记录
5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设 施、容器使用前应确保清洁，有清洁规 程和每日清洁记录。 准备资料： 1、清洁、消毒记录
5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实 到位，记录完整 准备资料： 1、中药饮片验收管理制度 2、中药饮片验收记录本
5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质 量的管理制度和设施条件，做到定期养 护。 准备资料： 1、中药饮片储存、养护管理制度 2、中药饮片养护记录
4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应 的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品 等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。 准备资料： 1、第二类精神药品管理制度 2、麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度 3、麻醉药品、第一类精神药品五专管理制度 4、麻醉药品、一类精神药品管理制度 5、特殊药品保管制度 6、医疗用毒性药品管理制度
5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培 训制度和培训计划，并组织实施。 准备资料： 1、在职继续教育培训制度 2、培训计划 3、培训资料
★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程 序符合相关规定，供应商资质齐全并对 其定期评估。 准备资料： 1、中药饮片采购制度 2、供应商资质文件 3、供应商定期评估报告
4.2执行《处方管理办法》，开展处方点 评，促进合理用药。 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备 案，医师在处方和用药医嘱中的签字或 签章与留样一致。 准备资料： 医师签名备案表
4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处 方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一 致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规 定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品 名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、 精神等特殊药品开具符合规定。 准备资料： 1、医院基本用药供应目录 2、50张处方（含麻、精20张）
4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理 实施细则、抗菌药物分级管理制度，并 检查落实情况。 准备资料： 1、抗菌药物临床合理用药管理制度 2、抗菌药物分级管理制度 3、特殊使用抗菌药物审批流程
4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住 院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口 （手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使 用率≤30%。 准备资料：
5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的 中药饮片管理符合国家的相关法律法规。 准备资料： 1、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中 药饮片管理制度
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作 规范，严格处方的审核和调剂复核，调 剂复核率100%，每剂重量误差应在±5% 以内。 准备资料： 1、中药饮片调剂制度（上墙） 2、中药饮片操作规范（上墙）
4.1.4有存放于急诊科、病房急救室 （车）、手术室及各诊疗科室的急救等 备用药品管理和使用的制度与领用、补 充流程，并落实。 准备资料： 1、诊疗科室药品安全管理与使用制度 2、诊疗科室备用药品领用、补充流程
4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药 的相关规定，对退药进行有效管理，确 保质量并有记录。 准备资料： 退药管理制度
二级中医医院评审标准 实施细则 （药事）
白河县中医医院 徐晓峰
2014.5.20
第一部分 第五章 中药药事管理
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中 药进行监督、评价和指导，合理遴选医 疗机构内使用的中药。（2分） 需要准备资料： 1、医院药事委员会成员名单 2、会议记录
5.2中药房设置达到《医院中药房基本标 准》。（26分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂 室、中成药库房、中成药调剂室、周转 库、中药煎药室。 实地考察
4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程 序。 准备资料： 1、药品不良反应报告程序 2、药害事件调查、处理程序
谢谢！
5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药 饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药 室应配备有效的通风、除尘、防积水以 及消防等设施。 实地考察
5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中 成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂 室、中药饮片调剂室面积应当与医院的 规模和业务需求相适应。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院 的规模和业务需求相适应。 实地考察
5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工 作量）相适应。 （现场检查） 5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。 待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药 一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和 药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊 要求的，按照要求或医嘱操作。 准备资料： 1、操作流程 2、煎药记片。 准备资料： 1、产品目录 2、现场考察药材 3、使用小包装饮片处方
5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理 规范》。
5.5.1有与本单位实际情况相适应的
煎药室工作制度和相关设备的标准 化操作程序，严格煎药的质量控制、 监测工作。 准备资料： 1、煎药室工作制度、工作流程、 操作规范（上墙）
5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给 付有关规定。 准备资料： 1、现场检查 2、中药饮片调剂给付表
5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安 全与合理用药。（10分）
5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药 师，提供中药咨询服务，促进中药合理 使用。 准备资料： 中药安全性监测管理制度
5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知 识宣传与教育。 1、药物咨询（窗口） 2、中药及中药合理用药知识宣传与教育 材料
第二部分 第四章 药事管理
4.1加强药剂管理，有效控制药品质量， 保证用药安全。
4.1.1有药品采购供应管理制度与流程， 有固定的供应商，由药学部门统一采购 供应。列入“药品处方集”和“基本用 药目录”中的药品有适宜的储备。 准备资料 1、药品采购供应管理制度 2、药品采购供应流程
4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》 等要求，合理使用药品，并有监督机制。
★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理 小组，人员结构合理、职责明确。对医 务人员进行抗菌药物合理应用培训及考 核。 准备资料： 1、抗菌药物管理小组成员名单及职责 2、抗菌药物合理应用培训及考核记录
4.3.2医院将临床各科室抗菌药物合理用 药情况纳入医疗质量管理考核指标，实 行奖惩管理。 准备资料： 将临床各科室抗菌药物合理用药情况纳 入医疗质量管理考核指标
5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中 药不良反应事件报告制度，按规定报告 中药不良反应。 准备资料： 1、不良反应事件报告制度 2、药品不良反应事件报告表
5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范 处方（用药医嘱）开具、审核、调配、 核发、用药指导等行为。 准备资料： 1、处方点评制度 2、点评记录（处方、病历）
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中 医药管理部门备案，药学部门按照目录 进行采购。有特殊感染患者治疗需使用 本院采购目录以外抗菌药物，可以启动 临时采购程序。 准备资料： 抗菌药物临时采购程序
4.4有药物安全性监测管理制度，按照规 定报告药物不良反应。
4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测 报告管理的制度与程序。按照规定报告 药物不良反应和药害事件。 准备资料： 1、药品不良反应与药害事件监测报告管 理的制度 2、程序 3、记录 （上交ADR表）
4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流 程，有控制措施和记录；有高危药品目 录，各环节贮存的高危药品设置有统一 警示标志。药品名称、外观或外包装相 似的药品分开放置，并作明确标示。
准备资料： 1、药品效期管理相关制度与处理流程 2、药品效期管理控制措施 3、高危药品目录及管理制度