老年骨质疏松性脊柱骨折治疗进展

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（下转第１６８页）
作者单位：２００００３，上海长征医院骨科
绝经后妇女骨质疏松症，还可用于治疗椎体压缩性骨折 所致急慢性骨痛、Ｐａｇｅｔ病和高钙血症［５］。雌激素替代疗 法（ＥＲＴ）能有效地防止绝经后妇女骨丢失，保持骨量，减 少骨折发生率，对已有骨质疏松的绝经后妇女也有治疗 作用。长期以来雌激素和孕激素联合治疗被认为能显著 增高患者骨密度，美国妇女健康计划（ＷＨＩ）研究数据显 示，经雌激素和孕激素联合治疗的妇女髋部骨折风险显 著降低３０％Ｌ４Ｊ。 骨形成促进剂特立帕肽，是目前美国食品药品管理 局（ＦＤＡ）批准的唯一甲状旁腺激素，在成骨和降低骨折 风险方面疗效显著【６］。胰岛素样生长因子（ＩＧＦ）是一种 既促细胞分化和增殖活性，又有胰岛素样作用的多肽，具 有促进成骨细胞增殖和分化的作用。ＩＧＦ治疗骨质疏松 症尚处于试验性阶段，其疗效、不良反应等需进一步研 究［７］。氟化物是一种强有力的骨形成刺激剂，但有报道 显示它不能减少椎骨骨折发生，而随着剂量的增加，非椎 体骨折和胃肠道不良反应增加。氟化物可引起骨脆性增 加，如果长期暴露在高氟状态下，不适合应用之［８］。他汀 类药物对骨组织具有双向作用，既能促进骨形成，又能抑 制骨吸收∽Ｊ。 锶是一种新型抗骨质疏松药物，可降低椎体及椎体 外骨折的发生危险。雷尼酸锶既可促进骨形成，又可抑 制骨吸收。一项研究［１０］表明，雷尼酸锶可减少椎体骨折 风险３３％。 为有效地提高骨密度，药物联合应用可能是必要的。 有研究口¨报道，阿伦磷酸盐联合雌激素能更有效地提高 骨密度，甲状腺激素联合雌激素能降低椎体骨折发生率 并增加骨密度，雷洛昔芬联合雌激素比单一用药增加骨 密度更明显。但药物联合应用缺乏强有力的数据支持， 其在严重骨质疏松症患者中的应用受到限制。联合用药 常见的毒副作用就是对骨的过度抑制Ｌ４］。 ２外科治疗 骨质疏松不严重的老年脊柱骨折患者椎骨对螺钉有 较好把持力，若有椎体骨折不稳定、进行性加重的后凸畸 形、伴有脊髓压迫症状或椎管狭窄症状，可选择传统手术
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老年骨柱骨折保守治疗以卧平板床、口服抗骨质疏松药物、功能锻炼为主。椎弓 根螺钉对骨质疏松椎体把持力不足、患者手术耐受差，使得传统螺钉内固定手术受到一定限制。研究提 示。介入治疗之椎体成形术可减轻椎体骨折相关疼痛，恢复椎体高度等，但不幽过多追求恢复椎体高度， 保证安全更重要，骨水泥注入量的控制和评价也存在广泛争议。经皮球囊椎体后凸成形术（ＰＫＰ）较之经 皮椎体成形术（ＰＶＰ）能更好地恢复椎体高度并减少骨水泥渗漏．膨胀式椎体成形术（Ｓｋ：ｙ）较优于ＰＶＰ、 ＰＫＰ。但有学者报道椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疼痛并不比安慰荆有效。 关键词脊柱骨折；骨质疏松；药物治疗；椎体成形术
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随着人口老龄化，骨质疏松症发病率明显增加，目前 美国约有２０００万，全世界约有２亿骨质疏松症患者［１］。 疼痛、脊柱变形和骨折是骨质疏松症的三大症象，其中危 害最大的是骨折，即脆性骨折。骨质疏松性骨折常见于 松质骨丰富区域，好发于脊柱、髋部、腕部和肱骨近端，相 关危险因素包括低体重，体重进行性下降，家族性骨折 史、吸烟史。年龄本身也被认为是骨折的一个独立危险 因素［２］。骨质疏松性脊柱骨折在中老年人群中发病率较 高，是主要致残、致死原因之一。如何预防及提高治疗水 平，已成为目前骨质疏松性脊柱骨折治疗的重点。 骨质疏松性脊柱骨折的治疗目标是恢复骨的连续 性，促进骨折愈合；减少并发症，降低病死率；改善生活质 量，防止再骨折。长期以来对骨质疏松性脊柱骨折的保 守治疗主要以卧平板床、口服抗骨质疏松药物、功能锻炼 为主，传统手术治疗常采用螺钉内固定。近年来介入治 疗有较大进展。 １保守治疗 如果患者脊柱稳定性良好，系单个椎体或多个椎体单 纯压缩性骨折，椎体压缩不超过１／３，未伴发神经系统损 伤，可采用仰卧位卧平板床，骨折处可垫枕（１０～１５ ｃｍ）使 脊柱后伸展。静卧５～８天，疼痛症状减轻后开始腰背肌锻 炼，２～３个月后在腰围保护下下床活动。在骨折治疗的同 时，需重视骨质疏松症的治疗。药物治疗包括采用骨矿化 药、抗骨吸收药、骨形成促进剂、锶剂等。钙剂、活性维生素 Ｄ是骨代谢调节剂，对骨吸收和骨形成有调节作用，还能改 善神经肌肉的协调性、反应能力、平衡能力∞Ｊ。 双磷酸盐在抑制骨吸收方面有显著效果，且可减少 新发骨折的概率Ｈｊ。阿伦磷酸盐、利塞磷酸盐适用于绝 经后妇女骨质疏松症的预防和治疗、糖皮质激素相关骨 质疏松症及男性骨质疏松的治疗，唑来磷酸和依班磷酸 盐适用于绝经后妇女骨质疏松症的治疗。人类、猪和鱼 降钙素中目前以鲑鱼降钙素（ｓＣＴ）在临床应用最广泛，因 为其活性高于人类降钙素４０－－－５０倍。ｓＣＴ被推荐用于
术时间比ＰＩ婢缩短近一半。⑥Ｓｋｙ系统价格低，只有
ＰＫＰ球囊价格的１／３∞Ｊ。 长期以来一直以为椎体成形术几乎具有立竿见影的 治疗效果。近期Ｂｕｃｈｂｉｎｄｅｒ等乜４１报道提示，椎体成形术 治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折患者疼痛并不比安慰剂 更有效。因此，椎体成形术的临床疗效还存在争议。
３结语
老年骨质疏松性脊柱骨折已成为影响人类健康和生 活质量的重要骨科疾病。对社会造成经济负担，患者生活 质量下降。如何预防及提高治疗水平已成为目前骨质疏 松性脊柱骨折的处理重点。必须把骨折局部治疗和骨质 疏松症治疗结合在一起。才能提高骨质疏松性骨折治疗 效果，降低骨折不愈合及邻近椎体再骨折发生率。保守 治疗、手术治疗，介入治疗各有利弊，应根据患者具体情 况选择合理治疗方案。
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内固定治疗。但老年脊柱骨折患者多有骨质疏松症，椎 弓根螺钉对骨质疏松椎体的把持力不足，易产生切割现 象，导致固定物松动，且术后高度丢失严重，故手术疗效 欠佳。近年来经皮椎体成形术（ＰＶＰ）和经皮球囊椎体后 凸成形术（ＰＫＰ）等微创技术应用于骨折、畸形不严重，无 明显脊髓、神经受压症状的骨质疏松性椎体骨折治疗，取 得了显著效果。在ＰＶＰ和ＰＫＰ基础上，又演变出膨胀式 椎体成形术（Ｓｋｙ）。椎体成形术确切适应证仍然不明确。 但对手术后８～１２周和非手术治疗症状不能改善者，可 应用椎体成形术。就缓解疼痛，改善功能而言，椎体压缩 性骨折采用椎体成形术的临床成功率为７８％～９（）％［２］。 ＰＶＰ是一种微创脊柱外科手术，在影像导引下将穿 刺针经皮穿刺到病变椎体后向椎体内注入骨水泥，以达 到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解腰背疼痛，甚 至部分恢复椎体高度的目的。法国放射介入科医生 Ｇａｌｉｂｅｒｔ和Ｄｅｒａｍｏｎｄ于１９８４年首创ＰＶＰ微创方法，成 功地治疗１例Ｇ椎体血管瘤患者。Ｊｅｎｓｅｎ等［１２］首先报 道ＰＶＰ治疗椎体压缩性骨折。甲基丙烯酸甲酯 （ＰＭＭＡ）是最早，也是迄今最常用的注人物，磷酸钙、羟 基磷灰石也可作为ＰＭＭＡ的替代物。Ｋａｕｆｒｎａｎｎ等口３］观 察注射不同ＰＭＭＡ量的临床效果，认为疼痛缓解与骨水 泥量无明显相关性。然而ＰＶＰ治疗在减轻椎体损伤相 关疼痛，恢复椎体高度，增强腰部功能，避免后期塌陷、畸 形的同时，也有较高的骨水泥外渗、发生新骨折、肺栓塞 等风险。ＰＶＰ主要并发症为骨水泥外漏，主要向椎旁软 组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静脉渗漏，患者大多 无临床症状，有神经压迫症状时需手术减压。ＰＶＰ禁忌 证不仅包括急性感染、严重的基础疾病等，也包括脊髓结 构畸形。为了避免骨水泥和骨髓微血栓形成，ＰＶＰ手术 最多可治疗３处多发性脊椎骨折Ｄ４］。有学者【１３］认为手 术不必要过多追求椎体恢复高度，保证安全更重要。椎 体成形时的骨水泥注入量可能与疗效和并发症均相关， 有关注入量控制及评价，目前尚存在困难和广泛争议。 ＰＶＰ技术有良好的缓解疼痛效果，但有较高的骨水 泥渗出率，对压缩椎体高度恢复有限，以及不能改变脊柱 后凸畸形。后凸畸形所致生物力学改变是造成脊柱不稳 定的因素之一，是相邻节段椎体退行性变及继发骨折的 潜在危险。Ｇａｄｉｎ等ｕ５０于１９９９年开发出ＰＫＰ，利用可膨 胀气囊部分或全部恢复压缩骨折之椎体高度，再注入 Ｐ啪ＭＡ，取得了良好疗效。相对于ＰＶＰ，ＰＫＰ能更好地 恢复椎体高度并减少骨水泥渗漏［７］。脊柱压缩性骨折应 尽早手术，相对于慢性期椎体骨折（＞／４个月），ＰＫＰ术后 能更大程度地恢复急性期椎体骨折（≤１０周）的椎体高 度［１６｜，减少畸形。恢复椎体高度使脊柱重新获得正常生 理序列Ｌ１引。解除了因脊柱畸形引起的一系列疼痛诱因。 尽管椎体高度增加程度很小，但可经测量知晓。Ｇａｉｔａｎｉｓ 等［１７１报道提示，椎体前柱高度恢复意味着增加４．３
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后疼痛发生概率为４％～２３．４％，短暂的疼痛与椎体骨折 后压力增加，对ＰＭＭＡ的炎症反应及局部缺血有关。关 于ＰＫＰ是采用经单侧椎弓根入路。还是经双侧椎弓根入 路，目前存在一定争议。单侧人路穿刺创伤小，手术时间 短，可降低穿刺风险，减少放射暴露和器械费用；双侧入 路穿刺能获得较好的骨水泥填充，且减少每侧骨水泥注 射量，降低渗漏风险。Ｓｔｅｉｎｍａｎｎ等¨如研究发现单侧和双 侧ＰＫＰ均能在一定程度上修复椎体的强度和刚度，其差 异无统计学意义。 Ｔｏｎｇ等ｂ）］首先报道应用微创膨胀式椎体成形术 （Ｓｋｙ）治疗椎体压缩性骨折，该技术在矫正椎体后凸畸形 的同时也有止痛作用［２“。Ｓｋｙ与ＰＫＰ相比，具有明显优 势：①骨水泥用量少，渗漏率低。Ｓｋｙ主要在椎体高度上 进行多方向膨胀，椎体受压均匀，较易撑开椎体，可使骨 水泥深入至椎体，从而极大减少骨水泥渗漏机会陋］。② 操作简便，多种尺寸可供选择的Ｓｋｙ成形器能够非常有 效地恢复椎体高度。③安全性好，不会出现球囊破裂，手 术无法进行。＠Ｓｋｙ成形器膨胀后可恢复原状取出，不留 在椎体内。不会有异物存留。⑤Ｓｋｙ手术时间短，平均手