早产儿脑损伤 ppt课件

早产儿脑发育未成熟
由于“U”型折曲，在静脉压增高时导致白质 区回流受阻，易发生静脉充血、出血性梗 死
早产儿脑发育未成熟
3、白质血供不足 供应皮层区下白质区为动脉短穿支 供应脑室周围深部白质为动脉长穿支 早产儿动脉长穿支稀少， 侧支循环缺少
早产儿脑发育未成熟
（二）早产儿脑血流调节不完善 1、脑白质血流量少
二、部位不同
早产Baidu Nhomakorabea 白质损伤为主
足月儿 皮质损伤为主
三、损伤细胞不同
早产儿： 少突胶质细胞损伤为 主
足月儿： 神经元损伤为主
早产儿脑损伤是导致早产儿伤残的重要原因 其中早产儿WMD是脑瘫最主要的危险因素 存在WMD者发生脑瘫的危险性将增加15倍 早产儿WMD是近年研究的热点
早产儿脑白质损伤的病因和发病机理
人们认识WMD是从PvL开始的，发生与以下3个 相互作用的因素有关: ⑴ 早产儿脑白质血管发育不完善，白质穿通动 脉发育差，分支少，易造成白质弥散性损害。 ⑵ 脑血流自动调节功能不成熟，使脑白质易受 缺血损害 ⑶ 白质少突胶质细胞及其前体易 损性高。
胎龄越小，出生体重越低，脑发育程度越差， PVL的发 生率增高。
早产儿脑损伤依神经病理学可分为：
①脑白质损伤（WMD）， 包括脑室周围白质软化 （PVL），
脑室周围 白质区出血及梗死 （ PVH-PVHI）； ②非脑实质区的出血，如脑室内出血（iIVH）
蛛网膜下腔出血及脉络丛出血等； ③其它部位损伤，如小脑、基底、脑干出血等。
早产儿脑白质损伤发生率增加
发病率高
早产儿脑损伤发生率增加
更有25％-50％早产儿以后主要表现为认知或行为 缺陷或轻度运动障碍，这个高神经系统发病率则主 要与早产儿脑白质损伤有关。
早产儿脑损伤发生率
脑瘫发生率 足月儿：0.2%，胎龄<32周早产儿：6% 早产儿脑损伤已逐渐取代HIE 成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题！ 早产儿脑瘫的官司已明显增多！
早产儿脑发育未成熟
3、Pre-OL表达非NMDA受体 对兴奋性氨基酸（谷氨酸）、自由基、 炎性因子的毒性损伤高度敏感
4、谷胱甘肽含量低、铁含量高 OL前体细胞对缺氧缺血损伤最敏感
二、围产期高危因素的作用
脑血流的波动 窒息缺氧 缺血 产前感染 其他因素
（一）脑血流的波动
1、脑血流的波动 振动、移动，疼痛、挣扎 不正确的气管内吸引 2、脑血流增加 快速扩容，高碳酸血症，惊厥，低血糖
早产儿脑发育未成熟
（三）神经细胞发源地易受损 脑室管膜下的生发基质为侧脑室下区的细胞区 是神经细胞的发源地，可分化为各种功能神经细胞 最活跃的发育区 如该区受损，直接影响神经细胞的发育成熟
早产儿脑发育未成熟
（四）少突胶质细胞的易损性 1、白质区的主要细胞是少突胶质细胞（OL）
并且以未成熟的前体细胞占绝对优势 成熟少突胶质细胞：抗损伤能力增强 2、少突胶质前体细胞（Pre-OL）： 未成熟，处于快速分化阶段，代谢旺盛， 易受缺氧缺血、氧自由基的损害
BW〈1500g
3-4%
GW〈33－35W
4-10%
临床表现严重
神经运动障碍
14-85%
6-9个月脑瘫发生率高达 20%
每1000例存活新生儿的脑瘫发生率
早产明显增加
100
脑损伤和脑瘫
的危险性（尤其
10
是胎龄小于33
周）
0
< 30 31-32 33-34 35-36 37-41
42+
胎 龄 （周）
24~48h开始出现小胶质细胞浸润，星形胶质细胞肥大增生，5d至2周 泡沫巨噬细胞增多，少突胶质细胞减少，软化囊腔形成。
不是所有的WMD均符合上述发展过程，病理改变主要决定于损害 （缺血）的严重程度及脑成熟度。
一、早产儿脑发育未成熟
（一）脑白质血管解剖不完善 １、脑室管膜下生发基质血管丰富，血管内皮细胞
早产儿＜5ml/100g.min，足月儿>１０ 2、自身调节能力不足，调节范围很窄
被动压力脑循环 血压增高时易致IVH，低血压时易致PVL 3、脑血管反应性差
早产儿脑发育未成熟
早产儿脑白质血管机制 24W后属于动脉末梢区，供血量不足 血管未发育成熟，血流调节能力差 24-36W血管密度低，侧支吻合支少 对动脉内PCO2尤其敏感
常为单层内皮，缺少平滑肌，周围缺少弹力纤维 的支持，对抗血流冲击能力较差，易破裂出血。
一、早产儿脑发育未成熟
2、“U”形静脉的缺陷： 脑白质回流的静脉呈扇型分布，在脑室旁经生发 基质区汇入终末静脉 该静脉同时接受来自脉络丛静脉及丘纹静脉血流， 在侧脑室马氏孔后方，尾状核头部前方呈“U”形 折曲，汇入大脑内静脉
目前多数学者认为早产儿的WMD主要是由两大病因（损害）所致， 一是缺氧缺血（主要是缺血），二是宫内外感染（致胎儿及生后早期 早产儿的炎症反应，表现血管内皮炎性细胞浸润，细胞因子血症）。
急性缺氧缺血导致脑白质严重缺血性损害，在6~12h即可表现出凝固 性坏死，轴突肿胀。
细胞坏死，主要是少突胶质细胞，特别是处于高度分化或进行髓鞘化 的细胞。
早产儿脑白质损伤发生率
极低体重儿脑白质损伤率4％ MRI脑扫描脑白质损伤率20％
早产儿与足月儿脑损伤的不同点
一、类型不同 足月儿：HIE、颅内出血 早产儿：
出血性：脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH） 缺血性：脑白质损伤（WMD）：脑室周围白质软化
（PVL） 脑梗塞：脑室周围白质区出血性脑梗塞（PVHI）
早产儿脑损伤诊治新进展
青海省妇女儿童医院 新生儿科
早产儿存活率明显提高
在发达国家III级医院，500-1000克 小于1000克早产儿存活率已80-90% 体重最轻存活的早产儿是280克
早产儿存活率明显提高
在美国每年约出生＜500g的早产儿57000例， 因受益于NICU的精心救治和护理，90％早产 儿可在新生儿期存活，存活的早产儿中约10 ％早产儿可出现痉挛性运动缺陷即脑瘫。
（一）脑血流的波动
3、动脉导管开放（PDA） 早产儿PDA分流，血流动力学变化大 脑血流波动大，颅内出血发生高
（一）脑血流的波动
4、机械通气 参数变动多，幅度大 压力突然调高，PEEP过高 过度通气，低碳酸血症 机械通气早产儿，PVL发生率38-60%
（二）窒息缺氧
1、宫内缺氧 2、出生时窒息 3、反复呼吸暂停 4、各种呼吸疾病