医疗机构临床用血监督检查表

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医疗机构综合监督检查表

医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

临床用血检查表

临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。

综合监督检查表

附件1 医疗机构综合监督检查表一（依法执业1—机构）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查项目在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（依法执业2—医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（依法执业3—临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（公共卫生及健康咨询开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：1617181920陪同人员：监督人员：监督时间：年月日。

临床用血督导检查表上课讲义

（一）创业机会分析查文件、交谈
1.人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动后未及时调整不得分；
2、工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作不得分。
关于DIY手工艺制品的消费调查
3
临床用血管理委员会（工作组）中各成员职责明确。
查文件，抽查成员2名
未明确委员会（工作组）中各成员职责不得分。
4
每年召开临床用血管理工作会议不少于两次，讨论临床用血工作。有议题、会议记录、会议纪要等。
输血前未按照检测规定指标或检测指标缺项1例扣0.5分，扣完为止。
12
开展临床输血评估与评价管理，医务人员应当根据患者病情和实验室检测指标，对输血适应证进行综合评估，制订输血治疗方案，并对输血疗效进行评价。
抽查近一年输血病历10份
1.输血前无输血指征评估记录或指征评估不合理或输血不符合输血指征1例扣 1 分；
1、未开展全员培训不得分；
2、未开展岗前临床用血知识培训的扣2分；培训无考核扣2分；
3、现场查看，未开展无偿献血知识宣传扣1分；
4、现场抽查交叉配血人员对相关操作的掌握情况，未掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分。
2
临
床
用
血
过
程
管
理
（50分）
3
医疗机构应将安全、合理用血纳入医院目标任务考核项目进行管理。
1、查资料，未纳入医院目标任务考核项目进行管理不得分。
2、随机抽查已核销的采供血成本费用相关资料是否完善、核销是否正确，1例资料不完善或金额有误扣0.5分，扣完为止。
被督导单位陪同检查人员：督导检查人员：
2、查考核记录，未进行考核扣2分，扣完为止。
4
应急用血或者临期血液只能通过血站进行血液调剂，医疗机构间不得自行调剂血液，不得私自向其他医疗机构提供血液。

2022医疗机构临床用血检查表

2022 年三级综合性医院临床用血专项督查内容和考评方法被查医院：督查项目依法执业情况(19 分) 序号1234内容血液来源于指定的供血机构，无非法采供血现象。

医疗机构之间调剂血液和应急暂时采集血液的应符合规定。

对 2022 年督导检查中发现的问题进行整改并有记录。

( 5 分)医院有完善的《医疗机构临床用血管理办法》等血液安全相关法律法规、无偿献血知识和合理用血知识的全员培训和检查考核制度，培训有课件、有签到、考核有记录。

将临床用血相关知识培训纳入医院继续教育内容。

新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训及考核。

( 5 分)与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。

( 2分)评分标准血液来源非指定机构或者有非法自采自供的情况一票否决。

对 2022 年督查中发现的问题没有整改的不得分，整改不到位的按比例扣分。

无相关制度扣 2 分；未按制度开展全员培训工作扣1 分；无培训课件和考核记录扣 1 分；未纳入继续教育培训计划的扣 1 分，参训医护人员不足 90%扣 1 分；新上岗人员无临床用血相关知识培训考核记录的 1 人扣 1 分。

无供血协议不得分；无血液库存方案扣 1 分；无月、周计划扣 1 分；血液库存不能保证 24 小时血液供应的扣 1 分。

检查方法评分描述输血科设臵与建设(22 分) 5678输血科不得进行独立经济核算，其工作人员工资和福利待遇由医院参照检验科等同类型科室，从医院经费中列支。

禁止将用血量或者经济收入作为输血科工作的考核指标。

( 5 分)医院设立临床用血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确；履行临床用血管理办法规定的职责。

( 2 分)设臵独立的按一级业务科室管理的输血科，具备临床用血管理办法规定的职责，在临床输血管理委员会领导下开展工作。

( 5 分)输血科业务用房独立，远离污染区，挨近病区和手术室，业务区与办公区分开，符合人流、物流和卫生标准要求。

医疗质量及安全检查(临床输血检查标准)

3.血液保存环境
4.人员资质
5.设备满足工作需要
5
输血科或血库
14、落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
1.有输血申请审核登记和用血报批登记制度。
（1）输血申请单审核率为100%。
（2）大量用血报批审核率100%。
（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
（4）临床单例患者用全血或红细胞超过8Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。
1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。
2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
（或提问）
5
医护人员、输血科或血库
12、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
医院有输血全过程的血液管理制度。
（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

医疗机构综合监督检查表

附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日2.附件2医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系：. .陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）4.陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系：. .备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五6.. .（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系：8.. .陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：10.陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

医疗机构综合监督检查表

医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：（医疗服务质量管理）附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

医疗机构监督督导检查表

医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目：4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室：5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题13．处方书写是否规范是（）否（）存在问题14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名:检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日。

临床用血督导表

镇赉县医疗机构临床用血监督检查表第一部分本底资料一、基本情况机构名称（盖章）法定代表人（或主要负责人）地址邮政编码电话专门临床输血管理委员会 :有□无□设臵有：1.独立输血科□ 2.独立血库□ 3.设在科内的非独立血库□输血科（血库）面积 m2，设有配血室□、发血室□、贮血室□、治疗室□、血型实验室□、输血研究室□、计算机室□、洗涤室□、贮藏室□、办公用房□、值班室□等。

输血科（血库）负责人，电话，由科主任兼任输血科（血库）专职人员人，兼职人员人，上岗证？培训证？其中：副高以上职称人; 中级人;初级人（）年用血量：全血 ml；红细胞 U；血小板 U;血浆 ml 二、主要仪器设备专用储血冰箱台，低温冰箱台，配血标本储存冰箱台，配血专用离心机台，37℃恒温水浴箱台，血小板恒温振荡保存箱台，普通光学显微镜台。

其他专用输血用仪器设备名称。

三、其他1.对血液进行去白处理：无□；有□，血液去白用净化室（台）：无□有□。

2.开展自体血回输或自身储血：有□无□。

3.对平诊患者和择期手术患者，经治医师动员患者亲友互助献血：有□无□。

4.开展血浆臵换术：有□无□。

5.自2000年以来，有无因输血引发的医疗纠纷：无□有□共起，其中，乙肝起，丙肝起，梅毒起，艾滋病毒感染起。

6.开展输血相关研究及获奖情况：7.具备计算机输血管理系统：无□有□，并纳入医院计算机管理系统中与各科室数据共享：是□否□第二部分监督检查表（单位名称）一、血库（一）至少应具备的制度及操作规程1.临床输血管理委员会：无□ ;有□,开展输血技术指导、输血工作监督、输血疗效评估、安全输血教育培训情况（查看相关记录）：有□无□2.设臵有独立输血科（血库）：无□；有□，开展临床用血计划与调配、贮血计划、输血技术指导和监督情况（查看相关记录）有□无□3.临床安全用血管理制度：有□无□4.血液接收、发放规定：有□无□5.交叉配血操作规程：有□无□6.溶解冰冻血浆操作规程：有□无□（二）血液来源1.来自指定血站：是□否□2.无自采自供血液现象（符合自采自供情况除外）：是□否□3.临床用血量与血站供血量一致：是□否□4.未经有关部门批准，跨区域取血：有□无□5.采集脐血情况（用于临床治疗）：无□有□；有□无□与脐血库签定采集协议（三）血液储存与发放1.血液入库前验收记录（运输条件、物理外观、血袋封闭及包装情况、血站名称及其许可证号、条形码、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号/条形码、储存条件，入库时间及经办人签名等）完整：是□否□：具体情况2.血液入库和出库记录（条形码、血型、血液品种、容量、采血或制备日期、有效期、血袋编号/条形码；患者姓名、性别、病案号、床号、血型、发血者签名、领血者签名）清楚、完整（现场抽查）：是□；否□：具体情况3.发血前必须对血液外观（是否有血袋漏血、血液中有明显凝块、血浆中有明显气泡、血浆和红细胞层界面不清或出现溶血、血浆呈乳糜状或暗灰色等）进行检查，有其中之一者不得发放：是□否□4.有专用的储血设施（冰箱的温度自动控制和报警装臵）且运行正常：是□否□5.储血冰箱温度有监控，按规定每天4次且记录完整（6小时一次）：是□否□6.储血冰箱内血液按不同品种、血型、规格存放，并有标识，无其他物品：是□否□：具体情况7.血袋包装符合要求，标识项目齐全：是□否□8.血袋内血液无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度糜烂：有□无□9.储血冰箱每周按规定消毒1次并有原始记录：是□否□10.储血冰箱内空气培养（无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落小于8cfu/10min 或 200cfu/m3）按规定每月1次，并有原始监测合格报告：有□无□11.专用溶解冰冻血浆的37℃恒温水浴箱：有□无□12.血液发出后受血者和供血者的血样保存于2℃-6℃冰箱至少7天：是□否□13.临床退血：有□无□（四）紧急采血情况1.自行采血情况（若有，请标明紧急用血例数、总采血量）：无□；有□，具体情况2.临时采集血液后10天内向当地县级以上卫生行政部门报告：有□无□3.对血液进行血比重、血型、抗-HIV、抗-HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb等检测：是□否□4.使用的采血器材符合相关要求：是□否□5.采血相关记录及标本按规定保存：是□否□6.无发生HIV、HCV感染或其他血源性感染事件：是□否□二、合理用血（一）适应症情况临床用血符合输血适应症(Hb＜100g/L、HCT＜30%、失血量＞600ml。

临床用血检查表

临床用血检查表血液检查是临床诊断中不可或缺的一部分。

在临床用血的过程中，为确保安全和有效性，血液需要进行多项检查。

本文将介绍血液检查的基本项目和结果分析方法。

基本项目1.血红蛋白测定（Hb）：血红蛋白是负责输送氧气的重要蛋白质。

通过测定血红蛋白水平来评估患者的贫血情况。

正常成年男性的血红蛋白浓度为130-180g/L，女性为120-160g/L。

2.红细胞计数（RBC）：红细胞是负责输送氧气的细胞。

通过测定红细胞数量来评估贫血的程度或骨髓病变的程度。

正常成年男性的红细胞计数为4.5-6.5x1012/L，女性为4-5.5x1012/L。

3.血小板计数（PLT）：血小板是负责血液凝固的细胞。

通过测定血小板数量来评估血液是否能够凝结。

正常成年人的血小板计数为150-400x10^9/L。

4.白细胞计数（WBC）：白细胞是负责身体免疫的细胞。

通过测定白细胞数量来评估感染、炎症或恶性肿瘤等患者的病情。

正常成年人的白细胞计数为4-10x10^9/L。

结果分析方法1.比较正常值范围：将患者的检查结果与正常成年人的参考值范围进行比较，如果检查结果高于或低于正常范围，可能意味着存在某些疾病。

2.组合分析：将不同参数结合起来分析，可以获得更全面的。

例如，如果血液中Hb和RBC均低于正常水平，则可能存在贫血导致的低氧症状。

3.监测变化：通过持续监测患者的血液检查结果，可以判断疾病是否在发展或恢复。

例如，连续监测白细胞计数可以评估感染的严重程度和治疗效果。

血液检查是临床用血中的关键步骤，通过检查不同参数可以评估贫血、炎症、感染等患者的病情。

检查结果需要与正常值范围进行比较，并结合其他参数进行分析，以获得更全面的。

持续监测血液检查结果可以帮助医生判断疾病的发展和恢复情况。

医疗质量安全管理(临床用血)检查表--临床科室

医疗质量安全管理（临床用血——临床科室）检查表
督查科室：督查人员：督查时间：年月日
序号
督Байду номын сангаас项目
督查方式及标准
督查结果
1
医护人员临床用血管理制度及流程知晓情况
随机抽取2名医护人员现场提问，回答正确率，70%以上为合格，70%以下不合格。
2
输血登记完整情况
根据近3天血库输血记录进行倒查，凡抽查到未登记1例为不合格。
科室签字确认：
3
输血同意书完成情况
有患者或委托人签名的同意书为合格；无患者或委托人签名的同意书为不合格。
4
输血指征及输血成分
输血指征正确及输血成分、输血量合理为合格；输血指征不正确及输血成分、输血量不合理为不合格
5
输血记录完成情况
科室抽查输血患者病历。病程记录中及时完成输血记录及输血效果评价为合格；无记录为不合格。

临床用血日常监督检查表

血液入库和出库记录（献血编码或条型码、血型、血液品种、容量、采血和制备日期、有效期、血袋编号／条形码；患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果、发血者签名、领血者签名）清楚、完整：是□ 否□
发血前必须对血液外观（标签破损、字迹不清楚；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；末摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；超过有效期）进行检查，有其中之一的，不得发放：是□ 否□
储血设施温度有监控： □ 使用人工监控—至少每4h监测记录温度1次：是□ 否□ □ 使用自动温度监测管理系统—至少每日人工记录温度2次，2次记录间隔8h 以上：是□ 否□
储血冰箱每周消毒一次并有记录：是□ 否□
贮血冰箱内空气培养（无霉菌生长或培养皿（900mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3）每月一次：是□ 否□
建立临床用血申请管理制度：是□ 否□
建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度：是□ 否□
建立科室和医师临床用血评价及公示制度：是□ 否□
将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标：是□ 否□
建立临床用血医学文书管理制度：是□ 否□
建立临床用血不良事件监测报告制度：是□ 否□
血液来源
来自卫生行政部门指定的血站：是□ 否□
临床用血日常监督检查表
医疗机构名称：法定代表人：
地址：联系电话：
项目
检查情况
备注
组织与管理
建立临床用血管理委员会（或工作组）：是□ 否□
二级以上的医院设置独立的输血科（血库）：是□ 否□
拟定临床用血计划：是□ 否□

临床用血督导检查表正式版

其他□
成立临床科室医院感染领导小组 □
医院感染管理部门人
按床位比配备人数符合要求 □
2.2工作制度与岗位职责
消毒隔离□
医院感染监测□
无菌操作□
安全注射□
手卫生□
医院感染暴发报告□
职业安全防护□
一次性医疗用品使用□
医疗废物□
医院感染管理委员会职责□
医院感染管理科及科主任职责□
临床科室医院感染管理小组职责□
2、无输血疗效评价记录或疗效评价不合理1例扣1分。
10
实施输血治疗病程记录管理。
抽查近一年输血病历10份，病程记录中无输血记录1份扣2分，记录不详细的1例扣0.5分。
3
采供血成本费核销相关工作
（20分）
8
对院内医务人员进行“采供血成本费核销”的相关政策进行培训，知晓率应为100%。
1、查看培训记录，未进行培训该项不得分；
查看会议记录
未开过会议或会议内容与临床用血工作无关不得分。
12
制定本医疗机构临床用血培训计划，组织开展临床安全用血知识的全员教育和培训，每年至少一次；加强无偿献血知识的宣传工作。
新上岗医务人员必须经过岗前临床用血知识培训，考核合格后方能上岗。
是否定期开展输血相关演练（除每月至少开展1例输血的医院）
查资料和相关记录
1、未开展全员培训不得分；
2、未开展岗前临床用血知识培训的扣2分；培训无考核扣2分；
3、现场查看，未开展无偿献血知识宣传扣1分；
4、现场抽查交叉配血人员对相关操作的掌握情况，未掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分。
2
临
床
用
血
过
程
管
理
（50分）
3

临床科学合理用血考核检查表【模板】

现场实地察看；
查阅资料、记录等
5分
无输血科(血库)不得分；覆行职能不到位，每项扣1分
1.3医院有院领导分工负责临床输血管理工作,熟悉本单位临床用血情况。
查阅资料，现场询问
2分
分工不明确,不得分；分管领导对输血工作不了解扣1分
1.4每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。
查阅检查记录
2分
无检查不得分；检查不到位，扣1分
现场查看
2分
业务用房面积低于标准50%的不得分；低于标准面积但大于标准面积50%的扣1分
2.7输血科（血库）人员的配备应与其功能任务相适应。年用血量大于10000单位的，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000-10000单位的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单位以下的，至少配备4人；未设置输血科（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作。
抽查《临床输血申请单》
2分
有1例不符合规定扣1分
4.
临床
用血
（60分）
4.0临床输血符合适应症（适应证参照《临床输血技术规范》等有关规定）
抽查相关临床科室出院病历
4.1
外科
输血
(25分)
4.1.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。
1分
有1例未签署同意书扣1分
3.2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。报批率应达100%。