美国ACSTQIPTBI管理实践指南

美国ACS TQIP TBI管理实践指南

简介

颅脑外伤（TBI）往往给公共卫生和社会经济带来重后果。在美国，据统计每年急诊就诊或在院的患者中约有250万与TBI有关，其中约有50000多人死于TBI，有相当比例的TBI患者遭受暂时或永久性残疾。据估计，TBI每年对美国经济造成的负担超过760亿美元，且花费在残疾及劳动力丧失保障面的费用要远高于急救治疗费用。

关于急性TBI的管理，目前设计密的对照研究数据甚少。虽然基于循证医学的TBI管理指南已经出版，但是这些指南所依赖的临床研究的质量限制了指南的推荐强度和使用围。《TQIP脑外伤管理实践指南》采用了目前已有的、最可靠的证据，对于研究证据不足的某些面，则采用专家们一致公认的经验和观点。

GCS评分的应用

要点：

①格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的可靠工具；

②对GCS评分必须进行规的评估和记录；

③必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）；

④GSC总分（3-15）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。

四十年前Teasdale和Jennett首先发明了GCS评分，GCS评分能由轻到重全位评估患者意识障碍；现在GCS 评分在临床和科研中被国际广泛采用。GCS评分的目的在于评估三个不同项目的反应：睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反应（M）（表1）。对于个别患者，所有项目及总分都要作出具体报告，例如E4V4M5，GCS 总分13。GCS总分（3-15）与分组比较水平密切相关，并且为患者的分类及预后提供了一个有用手段/式。

轻型脑外伤≥13分，中型脑外伤9-12分，重型脑外伤≤8分。

若GCS评分被麻醉原因或者其他混淆因素影响致不能评估的，该原因应当被如实记录。虽然经常这么做，但是1分不应当被记录，因为真正的1分之差是无法评估的，伴随时间变化的GCS评分曲线将会有助于对早期变化的监测。

既要对患者自然状态下的反应进行评估，又要对其在刺激状态下的反应作出评估。对于重意识障碍的患者，运动面的评分具有良好的鉴别能力，但是在轻度脑损伤患者中睁眼反应及言语反应具有重要意义。因此，各个项目（睁眼、言语、运动）之间提供了互补的信息。

GCS评分的优势在于它涵盖了广泛的意识障碍区间，并且具有广泛的适用性，为监测意识状态变化提供了重要工具。评估和记录的标准化至关重要，以便反应伴随时间作出的变化，以及和其他医护人员交接。自然反应是患者在无任刺激状态下首先被观察到的反应。首先，对患者进行言语的呼唤，如要求患者服从命令并同时观察其是否对此作出反应，例如睁开眼睛等等。如果患者对此没有反应，则给予一个刺激引出反应。刺激的位置（中枢或外）应该是标准化且一致的。给运动反应打分，只需观察上肢的运动，而不必观下肢。

表1. 格拉斯哥昏迷评分。

分类与运转

要点：

①对于格拉斯哥评分（GCS）≤13的患者，应快速将其从现场直接送往创伤急救系统中可用的最高等级的创伤中心，以进行紧急神经外科评估与干预。

②对于复合伤（GCS评分≤15）、颅脑以外其它部位中度至重度创伤、及简明创伤评分（AIS≥3）的患者，应快速将其送往既定创伤系统中最高等级的创伤中心，以进行紧急神经外科与多学科评估与干预。

正确的现场分类对疑似脑外伤（TBI）的患者而言极为重要。伴TBI的创伤患者需快速液体复、精准的手术策略及危重管理能力以减少继发性脑损伤。美国疾控中心（CDC）2011年创伤患者现场分类指南指导EMS供应商将所有格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于13分的所有患者或任意程度TBI（GCS≤15）伴颅外损伤（AIS≥3）的患者送往具备可快速提供明确治疗的专家、工作人员及设施的最高等级创伤中心（通常为一级或二级创伤中心）。尽

管有这些指南，资料显示不管是有或没有创伤中心的地区，TBI患者的受伤等级显著被低估及错误分类。在一些需较长运输时间（≥1小时）的偏远地区，只能到级别较低的创伤中心（三级、四级或非指定医院），那里只能提供初始复治疗。这些医院应该有适当的预先设定的飞机/路面运输流程与协议，以便能够将TBI患者立刻转移至既定创伤系统中可用的最高等级的中心。

目标导向治疗

一些临床指标可作为TBI目标导向治疗的一部分；其中的部分目标（如CPP、ICP、PbtO2）对ICU中的患者具有更高的意义，而其他标准则适用于所有TBI患者。应维持充足的氧饱和及血碳酸正常，存在明显肺部问题（如：急性呼吸窘迫综合征）的患者可能需关注与肺部有关的指标；应密切监视收缩压（SBP）及平均动脉压以避免低血压；体温管理的目标为正常体温，中心体温应维持在38℃以下；需将电解质维持在正常围。关注TBI患者的血钠水平具有重要意义，应避免血钠过低，因为血钠过低可能会加重脑水肿，TBI患者还可能出现尿崩症（DI）或抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。因此，应密切监视患者的血清钠与渗透度水平，高血糖症与低血糖症不利于TBI患者；应密切监测所有患者的血糖水平，尤其在已知或疑似糖尿病患者中，在开始营养之后应更密切监测血糖水平。

在TBI患者中贫血与凝血障碍为常见情况，因此应密切监视。对于TBI患者血红蛋白输注阈值，各家标准不一。近期的一项随机临床试验对比了TBI之后的两个血红蛋白输注阈值（7g/dl与10g/dl），研究显示两组的神经系统功能评价并无差异；但10g/dl的阈限与较高的不良事件发生率有关，结果支持将7g/dl的输注阈限作为最佳实践建议。TBI患者早期就应评估凝血功能，包括使用INR确定药物性的、医源性的还是创伤后早期凝血功能障碍。使用新的凝血功能评估工具（血栓弹力图、ROTEM或血小板功能评估）可为目标导向治疗提供额外信息，以逆转凝血功能障碍。

表2. 治疗目标。

颅压检测

要点：

①ICP监测很重要，但其不能替代神经系统查体和影像学检查。

②对昏迷（GCS评分≤8分）或者最初CT影像提示存在结构性脑损伤的患者（推荐）行ICP监测。