高危药品管理PPT.ppt
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高危药品管理ppt课件
管理制度
• ㈠高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药 品等，具体品种见附件。
• ㈡高危药品应设置专门的存放区域，单独存放。 • ㈢高危药品存放药架应标识醒目，设置警示牌，提示牌提醒药
学人员注意。 • ㈣高危药品使用前，要进行充分安全性论证，有确切适应症时
才能使用。 • ㈤高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误；高
13 阿片类镇痛药，注射给药
14 凝血酶冻干粉
C级高危药品
编号 药品种类
编号 药品种类
1 口服降糖药
5 肌肉松弛剂(如维库 溴铵)
2 甲氨蝶呤片（口服， 6 口服化疗药 非肿瘤用途）
3 阿片类镇痛药，口 7 腹膜和血液透析液 服
4 脂质体药物
பைடு நூலகம்
8 中药注射剂
A级高危药品管理措施
• 1. 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明 显专用标识。
高危药品分级管理中各级别的特点
• C级高危药品是高危药品管理的第三层 ，包含的高危药品使用频率较高，一旦 用药错误，会给患者造成伤害，但给患 者造成伤害的风险等级较B级低 。
A级高危药品
编号 药品种类
编号 药品种类
1 8 静脉用肾上腺素能受体激动药 (如肾 硝普钠注射液
上腺素)
2 9 静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普 磷酸钾注射液
概述
• 高危药品（high-alert medications）是指当 一个药物在使用错误时，有很高的机率对 患者造成明显伤害或危险的药品。未促进 该类药品的合理使用，减少患者伤害，参 考美国医疗安全协会（Institute for Safe Medication Practices,ISMP）的相关规定，结 合我院护理工作实际及参照药学部的“高 危药品管理制度”，制定如下病区高危药 品分级管理规定 。
毒麻精神药品高危药品管理ppt课件
.
15
6、急救车内急救要的存放要由相对固 定的放置位置，以便紧急时以最快 的速度使用。
7、急救药品要注意防潮防晒，要放置 在通风、干燥、避光处。
.
16
8、 要专人定期对急救药品进行清 点，对用过的药品要及时补充。 对近效期管理内的药品要及时采 取预警，及时处置超过有效期、 标记模糊的急救药品。
.
7、此类药品标签有明显标记，在标签显 著位置上分别注明"毒"或"麻"的字样， 定期检查以防失效、过期。
.
5
Ⅱ 高危药品管理规定
高危险药品是指药品作用显著 且迅速、且危害人体的药品。包括 高浓度电解质剂、肌松剂、细胞毒 化类及其他类等。
.
6
高危药品主要包括三类药品：①没有固 定规则化使用剂量的药品；②安全指数狭 窄的药品；③成分复杂、质量难控、易引 起不良反应的药，如中药注射剂、生化制 剂、生物制剂等。这些药品若不当使用易 危及病人生命安全，故在药品使用过程中， 须提高警觉。
.
3
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►4、建立毒麻药使用登记本，注明 患者的姓名、床号、使用药名、剂 量、使用日期、时间、执行护士签 名（杜冷丁、吗啡使用后还要有患 者夫妻或家属签字）。
5、剩余药液须两人核对后销毁并签 名。
.
4
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6、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、 精神药品时，需经医务处同意，可预 领一定基数，严格掌握使用管理，并 填写登记清楚。完成任务后，凭处方、 安瓿报销。
17
谢
谢 ！
.18ຫໍສະໝຸດ .95、加强高危险药品的效期管理， 保持先进先出，保持安全有效。 治疗室及抢救柜每日清点一次， 并做好记录。
.
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6、临床常用高危险药品：高渗葡萄糖注 射液、10%KCL针剂、3%NaCL溶剂、 10%NaCL溶剂、25%硫酸镁注射液、 氯化钙注射液、胰岛素制剂、100mL 以上灭菌注射用水、肾上腺素注射液、 普萘洛尔注射液、化疗药物、肝素钠、 胺碘酮、氨茶碘、注射用重组人组织 纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通立）、 地高辛、口服降糖药等。
高危药品管理 ppt课件
• 高危药品柜上、下分层，左、右分格,上下层按系统 用药分别摆放,左右格为同一个通用名品种,将不同 剂型、易混淆的药品按顺序区分摆放,杜绝随意摆放 现象。
• 需要冷藏保存的高危药品配备冰箱分类存放。
• 装配监控、报警装置,实行动态实时监控。在专区专 柜管理的基础上,对药房所有药品按系统、功能、主 治分类,用不同颜色标识固定于每个药柜上方,加以 警示。
高危药品
高危药品管理 ppt课件
1
Байду номын сангаас 摘要
• 前言
• 一.高危药品概念
• 二.高危药品的特点
• 三.高危药品目录
• 四.高危药品与其他药品的不同
• 五.高危药品的安全使用监管
• 总结
高危药品管理 ppt课件
2
前言
长期以来,人们只是专注于对毒性药品、麻醉 药品及精神药品的管理,而对高危药品应用中存在 的高风险性尚未引起足够的重视。
高危药品管理 ppt课件
11
2、同品种限制管理
• 有的药品如胰岛素等存在多种规格、品 名相似的问题,将这些品种限制在10种之 内,并用不同颜色标识进行警示,防止因 品种过多引起混淆而发生差错。
高危药品管理 ppt课件
12
3、专区专柜管理
• 设置专门区域和药架存放高危药品,不得与其他药品 混合存放。
• 作为药品调剂与供应的药师，还应向医护 人员、患者及患者家属提供及时、准确、 可靠的用药信息。药师在工作中，结合自 身情况总结、归纳，把最新的高危药品用 药信息及时反馈给医生和患者，当患者出 现用药疑惑时应认真倾听并解答，提高公 众对高危药品及合理用药的认识。
高危药品管理 ppt课件
10
储藏管理
高危药品管理 ppt课件
• 需要冷藏保存的高危药品配备冰箱分类存放。
• 装配监控、报警装置,实行动态实时监控。在专区专 柜管理的基础上,对药房所有药品按系统、功能、主 治分类,用不同颜色标识固定于每个药柜上方,加以 警示。
高危药品
高危药品管理 ppt课件
1
Байду номын сангаас 摘要
• 前言
• 一.高危药品概念
• 二.高危药品的特点
• 三.高危药品目录
• 四.高危药品与其他药品的不同
• 五.高危药品的安全使用监管
• 总结
高危药品管理 ppt课件
2
前言
长期以来,人们只是专注于对毒性药品、麻醉 药品及精神药品的管理,而对高危药品应用中存在 的高风险性尚未引起足够的重视。
高危药品管理 ppt课件
11
2、同品种限制管理
• 有的药品如胰岛素等存在多种规格、品 名相似的问题,将这些品种限制在10种之 内,并用不同颜色标识进行警示,防止因 品种过多引起混淆而发生差错。
高危药品管理 ppt课件
12
3、专区专柜管理
• 设置专门区域和药架存放高危药品,不得与其他药品 混合存放。
• 作为药品调剂与供应的药师，还应向医护 人员、患者及患者家属提供及时、准确、 可靠的用药信息。药师在工作中，结合自 身情况总结、归纳，把最新的高危药品用 药信息及时反馈给医生和患者，当患者出 现用药疑惑时应认真倾听并解答，提高公 众对高危药品及合理用药的认识。
高危药品管理 ppt课件
10
储藏管理
高危药品管理 ppt课件
高危药品、易混淆药品管理ppt课件
高危药品、易混淆药品管理
;.
1
一、高危药品
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
高危药品的概念
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药品进行了一项调 查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药品引起的，首先提出 高危药品的概念。
2.除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品，如确实需要，根据本科室用药情况提出 拟定备用高危药品品种、规格、数量的申请，经审核批准，并在药学部备案后，按照 固定基数备用；
原则：备用药品的品种、规ห้องสมุดไป่ตู้、数量适宜，符合本病区临床需要；
可备可不备的～不备！增加管理负担！多余药品退回药房；
3.高危药品储存处张贴明显的全院统一的专用警示标识； 高危药品
医护人员本身导致的风险： 医护人员过于疲劳：剂量换算错误； 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清； 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位； 缺乏相关药学知识导致的用药混淆；
“相似性”和“相邻性”两个干扰因素： “相似性”包括：药名看、听相似；包装相似；病人名字相似等； “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等；
用药错误； 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会，会面内容没有公
布； 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继出现了上吐下泻、
发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪粒或红疹以及大便出血等情况。
药品标识
高危药品常见风险因素
医院用药管理系统不完善： 缺乏完善的双人核查制度； 药品存放不合理； 缺乏醒目的警示标记； 识别病人方法不健全； 缺乏标准操作流程；
;.
1
一、高危药品
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
高危药品的概念
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药品进行了一项调 查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药品引起的，首先提出 高危药品的概念。
2.除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品，如确实需要，根据本科室用药情况提出 拟定备用高危药品品种、规格、数量的申请，经审核批准，并在药学部备案后，按照 固定基数备用；
原则：备用药品的品种、规ห้องสมุดไป่ตู้、数量适宜，符合本病区临床需要；
可备可不备的～不备！增加管理负担！多余药品退回药房；
3.高危药品储存处张贴明显的全院统一的专用警示标识； 高危药品
医护人员本身导致的风险： 医护人员过于疲劳：剂量换算错误； 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清； 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位； 缺乏相关药学知识导致的用药混淆；
“相似性”和“相邻性”两个干扰因素： “相似性”包括：药名看、听相似；包装相似；病人名字相似等； “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等；
用药错误； 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会，会面内容没有公
布； 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继出现了上吐下泻、
发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪粒或红疹以及大便出血等情况。
药品标识
高危药品常见风险因素
医院用药管理系统不完善： 缺乏完善的双人核查制度； 药品存放不合理； 缺乏醒目的警示标记； 识别病人方法不健全； 缺乏标准操作流程；
高危药品的管理护理课件
案例三
总结词
普及知识、提高意识、定期考核
详细描述
该社区卫生服务中心通过开展高危药 品安全教育活动，向居民普及药品安 全知识，提高居民对高危药品的认知 和意识，同时定期对医护人员进行考 核，确保药品使用安全。
THANKS
感谢观看
监测不良反应
对患者用药过程中可能出现的不 良反应进行监测，如出现患者用药后出现的不良 反应情况，为医生提供参考依据
。
处理不良反应
根据不良反应的性质和严重程度 ，采取相应的处理措施，如停药
、减量、对症治疗等。
高危药品的用药教育
告知患者用药目的
向患者详细说明用药的目的、作用机制和注意事项，提高患者的 认知度和依从性。
详细描述
高危药品的特点主要包括高风险、高危害、高毒性等，使用不当可能导致严重 的身体损害甚至死亡。常见的风险包括用药错误、用药过量、用药时间过长等 。
高危药品的管理法规与要求
总结词
各国政府和医疗机构均制定了相应的管理法规和要求，以确保高危药品的安全使 用。
详细描述
高危药品的管理法规和要求主要包括建立完善的管理制度、培训医护人员、规范 药品采购和存储、加强用药监测等方面。此外，对于不同类型的高危药品，还有 更加具体的管理规定和操作规程，以确保安全使用。
对高危药品进行分类管理 ，根据药品性质和储存要 求合理存放。
温湿度控制
确保药品储存环境的温湿 度适宜，防止药品受潮、 霉变、变质等情况发生。
定期检查
对高危药品进行定期检查 ，包括外观、有效期、质 量等，及时处理不合格或 过期药品。
高危药品的发放与使用
审核处方
对高危药品的处方进行审核，确 保用药合理、剂量准确、无禁忌
03
高危药品管理ppt课件
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
2003年美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项 特定药物的高危药物目录，并逐年调整更新；
5
2008年ISMP公布的19类高危药品目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）； 2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）； 3.吸入或静脉用全身麻醉剂（如二异丙酚、氯胺酮）； 4.静脉用抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮）； 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血
前列地尔（前列腺素E1 ）注射液说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用
警示语：以下患者禁用： 1.严重心衰(心功能不全)患者 2.妊娠或可能妊娠的妇女 3.既往对本制剂有过敏史的患者
贮藏：遮光，0-5℃保存，避免冻结（微乳剂 ） 凝血酶冻干粉注射导致严重不良事件；
1.案例: —仅供口服、局部灌注喷洒，严禁注射！ —因为该药西林瓶装，与注射剂包装类似；
14
15
分析： 医生、护士和药师工作站在处置高危药品时信息系统应有
明显的警示信息，提醒操作人员此药品为高危药品，以提 高用药安全性； 看似、听似等易混淆药品管理不到位； 医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，进修医生！
16
案例：硫唑嘌呤事件 2003年，某医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方
1
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药 品进行了一项调查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是 由少数特定药品引起的，首先提出高危药品的概念。
2003年美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项 特定药物的高危药物目录，并逐年调整更新；
5
2008年ISMP公布的19类高危药品目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）； 2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）； 3.吸入或静脉用全身麻醉剂（如二异丙酚、氯胺酮）； 4.静脉用抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮）； 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血
前列地尔（前列腺素E1 ）注射液说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用
警示语：以下患者禁用： 1.严重心衰(心功能不全)患者 2.妊娠或可能妊娠的妇女 3.既往对本制剂有过敏史的患者
贮藏：遮光，0-5℃保存，避免冻结（微乳剂 ） 凝血酶冻干粉注射导致严重不良事件；
1.案例: —仅供口服、局部灌注喷洒，严禁注射！ —因为该药西林瓶装，与注射剂包装类似；
14
15
分析： 医生、护士和药师工作站在处置高危药品时信息系统应有
明显的警示信息，提醒操作人员此药品为高危药品，以提 高用药安全性； 看似、听似等易混淆药品管理不到位； 医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，进修医生！
16
案例：硫唑嘌呤事件 2003年，某医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方
1
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2
1995～1996年美国医疗安全协会(ISMP)对最可能给患者带来伤害的药 品进行了一项调查, 结果表明, 大多数致死或严重伤害的药品差错是 由少数特定药品引起的，首先提出高危药品的概念。
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【药品管理】 三级医院
高危药品的管理
药剂科 陈蓉
1
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2
1 高危药品概念的首次提出
1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害 的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起 的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。
项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。
6
2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品 目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔 、拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮 4.静脉用抗心律失常药 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普
2 护士在执行医嘱时未严格双人核对 3 建议：
灭菌注射用水标签上做“警告பைடு நூலகம்： 灭菌注射用水， 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水
21
Case5 异丙嗪注射液静脉注射
2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定 的前5位高危药物分别是：
胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
3
2 我国高危药品概念的提出
北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提 出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下 ：
4
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
5
高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） 2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
18
回顾分析
事故原因
医嘱错误和未实行双人核对
治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能
8
2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物
9
2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会 参照美国ISMP公布的高危药品目录
A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高 ，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点 管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。
B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、 注射用化疗药等。
15
回顾分析
1 药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是 口头通知，无书面材料及组织新药学习。
2 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏 职业敏感性。
3 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人 复核
16
Case2 : 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡
某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者 死亡。
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体 的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
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Case3:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造 成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服 化疗药等。
A级高危药品
B级高危药品
C级高危药品
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
14
一 药害事故的几个典型案例
Case 1 硫唑嘌呤事件
2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（ 依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂 量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍瞩 其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1 月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院 ，要求赔偿。 最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。
19
Case4 灭菌注射用水
500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水 静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿 ），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害 ，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L， 送入ICU抢救。
20
回顾分析
1 病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错 。
通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹 卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、 替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽） 6.心脏停跳液 7.化疗药物，注射剂或口服剂
7
8. 20%以上浓度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘内给药剂 11. 口服降糖药 12. 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农） 13. 脂质体剂型（如两性霉素B脂质体） 14. 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑） 15. 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛） 16. 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、 即释和缓控释剂型） 17. 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵） 18. 静脉放射性造影剂 19. 全胃肠外营养
高危药品的管理
药剂科 陈蓉
1
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2
1 高危药品概念的首次提出
1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害 的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起 的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。
项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。
6
2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品 目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔 、拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮 4.静脉用抗心律失常药 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普
2 护士在执行医嘱时未严格双人核对 3 建议：
灭菌注射用水标签上做“警告பைடு நூலகம்： 灭菌注射用水， 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水
21
Case5 异丙嗪注射液静脉注射
2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定 的前5位高危药物分别是：
胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
3
2 我国高危药品概念的提出
北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提 出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下 ：
4
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
5
高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） 2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
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回顾分析
事故原因
医嘱错误和未实行双人核对
治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能
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2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物
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2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会 参照美国ISMP公布的高危药品目录
A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高 ，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点 管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。
B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、 注射用化疗药等。
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回顾分析
1 药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是 口头通知，无书面材料及组织新药学习。
2 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏 职业敏感性。
3 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人 复核
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Case2 : 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡
某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者 死亡。
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体 的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
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Case3:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造 成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服 化疗药等。
A级高危药品
B级高危药品
C级高危药品
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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一 药害事故的几个典型案例
Case 1 硫唑嘌呤事件
2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（ 依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂 量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍瞩 其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1 月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院 ，要求赔偿。 最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。
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Case4 灭菌注射用水
500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水 静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿 ），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害 ，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L， 送入ICU抢救。
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回顾分析
1 病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错 。
通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹 卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、 替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽） 6.心脏停跳液 7.化疗药物，注射剂或口服剂
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8. 20%以上浓度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘内给药剂 11. 口服降糖药 12. 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农） 13. 脂质体剂型（如两性霉素B脂质体） 14. 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑） 15. 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛） 16. 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、 即释和缓控释剂型） 17. 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵） 18. 静脉放射性造影剂 19. 全胃肠外营养