高危药品管理PPT.ppt
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回顾分析
1 药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是 口头通知，无书面材料及组织新药学习。
2 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏 职业敏感性。
3 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人 复核
16
Case2 : 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡
某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者 死亡。
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体 的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
4
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
5
高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） 2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14
【药品管理】 三级医院
高危药品的管理
药剂科 陈蓉
1
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2
1 高危药品概念的首次提出
1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害 的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起 的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。
2 护士在执行医嘱时未严格双人核对 3 建议：
灭菌注射用水标签上做“警告”： 灭菌注射用水， 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水
21
Case5 异丙嗪注射液静脉注射
2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定 的前5位高危药物分别是：
胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
3
2 我国高危药品概念的提出
北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提 出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下 ：
通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹 卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、 替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽） 6.心脏停跳液 7.化疗药物，注射剂或口服剂
7
8. 20%以上浓度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘内给药剂 11. 口服降糖药 12. 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农） 13. 脂质体剂型（如两性霉素B脂质体） 14. 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑） 15. 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛） 16. 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、 即释和缓控释剂型） 17. 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵） 18. 静脉放射性造影剂 19. 全胃肠外营养
项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。
6
2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品 目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美Hale Waihona Puke Baidu洛尔 、拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮 4.静脉用抗心律失常药 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普
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2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物
9
2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会 参照美国ISMP公布的高危药品目录
A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高 ，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点 管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。
B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、 注射用化疗药等。
回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
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Case3:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造 成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服 化疗药等。
A级高危药品
B级高危药品
C级高危药品
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
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一 药害事故的几个典型案例
Case 1 硫唑嘌呤事件
2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（ 依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂 量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍瞩 其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1 月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院 ，要求赔偿。 最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
18
回顾分析
事故原因
医嘱错误和未实行双人核对
治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能
19
Case4 灭菌注射用水
500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水 静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿 ），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害 ，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L， 送入ICU抢救。
20
回顾分析
1 病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错 。
回顾分析
1 药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是 口头通知，无书面材料及组织新药学习。
2 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏 职业敏感性。
3 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人 复核
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Case2 : 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡
某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者 死亡。
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体 的药品。
高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物（highalert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。
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高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
5
高危药品的目录不是一成不变的，根据ADR情况做调整 2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危
药物分别是： 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） 2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14
【药品管理】 三级医院
高危药品的管理
药剂科 陈蓉
1
高危药品的概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
2
1 高危药品概念的首次提出
1995-1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害 的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起 的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。
2 护士在执行医嘱时未严格双人核对 3 建议：
灭菌注射用水标签上做“警告”： 灭菌注射用水， 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。 除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水
21
Case5 异丙嗪注射液静脉注射
2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定 的前5位高危药物分别是：
胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9％）
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2 我国高危药品概念的提出
北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提 出“高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下 ：
通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹 卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、 替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽） 6.心脏停跳液 7.化疗药物，注射剂或口服剂
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8. 20%以上浓度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘内给药剂 11. 口服降糖药 12. 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农） 13. 脂质体剂型（如两性霉素B脂质体） 14. 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑） 15. 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛） 16. 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、 即释和缓控释剂型） 17. 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵） 18. 静脉放射性造影剂 19. 全胃肠外营养
项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。
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2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品 目录
1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素）
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美Hale Waihona Puke Baidu洛尔 、拉贝洛尔）
3.麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮 4.静脉用抗心律失常药 5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普
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2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物
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2012年5月，中国药学会医院药学专业委员会 参照美国ISMP公布的高危药品目录
A级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高 ，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点 管理和监护。如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。
B级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、 注射用化疗药等。
回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。
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Case3:大剂量环磷酰胺致死事件
乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治 疗19天后，患者死亡。
几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“4g/m2×4天”。
C级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造 成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服 化疗药等。
A级高危药品
B级高危药品
C级高危药品
高危药品概念 高危药品的范围 高危药品的危害性 高危药品的管理
14
一 药害事故的几个典型案例
Case 1 硫唑嘌呤事件
2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（ 依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂 量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留意，仍瞩 其每天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1 月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院 ，要求赔偿。 最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿4万余元。
该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次， 休1-2w重复。
事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28 次出现在头版，社会影响巨大。
18
回顾分析
事故原因
医嘱错误和未实行双人核对
治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能
19
Case4 灭菌注射用水
500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水 静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿 ），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害 ，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L， 送入ICU抢救。
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回顾分析
1 病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错 。