腹腔镜胆总管探查术 PPT
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胆总管探查术医学课件
1.急性化脓性梗阻性胆管炎。
2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休 克者。
3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺 炎者。
4.梗阻性黄疸并胆管炎者。
5.胆道造影示胆总管有较大结石者。
6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复 或吻合术后，应行胆总管切开引流术。
总管7.探在查胆：囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆
精品课件
15
胆总管探查术， T管引流术。
2.择期手术 当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾 功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正， 改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治 疗。
3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助 检查资料，对病情有足够的分析和估计。
4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石 移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。
院予以治疗，腹痛缓解，今拟“胆总管
结石”收住院。
入院时： T：36.3 P:64次/分 R：19次
/分
BP ：141/87mmhg
精品课件
3
一、胆石病
名词解释：胆石病指发生于胆囊和胆管的结石， 自然人群发行率为10%左右。随着生活水平的 提高，胆结石的发病特点发生了明显变化，发 生率胆囊结石高于胆管结石、胆固醇结石高于 胆色素结石，女性高于男性。
虫者。
精品课件
14
胆总管探查术， T管引流术。
[术前准备] 1.急症手术 所有病人都必须进行6~24小时不等
的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术 治疗。 ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失 调，必要时输血或血浆。 ⑶适当应用广谱抗生素。 脉⑷注黄射疸六者氨注基射自维己生酸素、B1对、羧C、基K苄，胺有等出。血倾向者静 ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。
2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休 克者。
3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺 炎者。
4.梗阻性黄疸并胆管炎者。
5.胆道造影示胆总管有较大结石者。
6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复 或吻合术后，应行胆总管切开引流术。
总管7.探在查胆：囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆
精品课件
15
胆总管探查术， T管引流术。
2.择期手术 当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾 功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正， 改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治 疗。
3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助 检查资料，对病情有足够的分析和估计。
4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石 移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。
院予以治疗，腹痛缓解，今拟“胆总管
结石”收住院。
入院时： T：36.3 P:64次/分 R：19次
/分
BP ：141/87mmhg
精品课件
3
一、胆石病
名词解释：胆石病指发生于胆囊和胆管的结石， 自然人群发行率为10%左右。随着生活水平的 提高，胆结石的发病特点发生了明显变化，发 生率胆囊结石高于胆管结石、胆固醇结石高于 胆色素结石，女性高于男性。
虫者。
精品课件
14
胆总管探查术， T管引流术。
[术前准备] 1.急症手术 所有病人都必须进行6~24小时不等
的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术 治疗。 ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失 调，必要时输血或血浆。 ⑶适当应用广谱抗生素。 脉⑷注黄射疸六者氨注基射自维己生酸素、B1对、羧C、基K苄，胺有等出。血倾向者静 ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。
腹腔镜与胆道镜联合应用治疗胆总管结石PPT课件
简单一句话：其实就是在胆囊结石合并胆总 管结石的病人，只要选择好适应症，一样 可以通过微创手术解决一次问题
谢谢
希望没有浪费你的时间
熟练掌握腹腔镜、胆道镜的应用技术，特 别是腹腔镜下的缝合、打结技术，是手术 成功的关键，我们认为胆道镜、为肝胆管 难取性结石治疗开辟了一条新的治疗途径。
我们医院的情况
我院于2013年花费近40万元购买了奥林巴 斯胆道镜，投入使用后，在治疗胆管结石 方面发挥了很好作用，可以在手术中胆道 镜下探查胆管，避免结石残留，也可以在 手术后通过T管取石。目前已经开展了手术 中胆道镜取石10余例，腹腔镜和胆道镜联 合手术取石3例。均效果良好，无并发症发 生。也希望广大同志们支持我们的工作。
根据术中情况，一期缝合胆总管或T管引流 一般可获得较好效果，无中转开腹。
传统开腹胆总管切开取石术的效果可靠 , 但 该方法取石带有较大的盲目性。大量临床 资料证实，LCDE具有痛苦小、恢复快的特 点。
1) 2) 3)
4)
合并有肝内外胆管狭窄的结石 胆道肿瘤或疑有恶变 胆总管下段炎性狭窄，不完全梗阻者 胆总管无扩张者，即胆总管直径小于1.0cm者
优点是安全：就是以往有单纯的“摸”和探。 转向能直视下的“看”和取；减少了结石残留 的发生率，和手术并发症的发生。
为什么购买胆道镜？
随着人民生活水平和饮食结构的变化，胆道结 石（包括胆囊，胆管结石）发病率明显增高； 我们科平均每年腹腔镜胆囊切除病人100多例： 但临床工作中常常碰到胆囊结石合并胆总管结 石的病人也要求微创治疗。 1.长期困扰病人和医师的是病人胆囊结石合并 胆总管结石，单纯腹腔镜切除胆囊不能解除病 人胆总管结石，而传统开放手术一般病人不愿 意接受； 2.手术后胆总管结石残留，病人症状复发避免 病人多次开刀手术。
腹腔镜胆总管探查一期缝合课件
是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌 征的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
杨兴武 Xingwu yang@
16
一、单纯的文胆档仅供囊参考切，不除能作、为科胆学依据总，请管勿模切仿；开如有取不当石之处，、请联一系网期站或缝本人合删除。术（48例）
方法：
• 全麻，四孔法
• 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
杨兴武 Xingwu yang@
16
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
1889
1908
1965
1991
杨兴武 Xingwu yang@
16
腹腔镜胆总管探查、T管引流术---- 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总 管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模 式
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌 征的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21
杨兴武 Xingwu yang@
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一、单纯的文胆档仅供囊参考切，不除能作、为科胆学依据总，请管勿模切仿；开如有取不当石之处，、请联一系网期站或缝本人合删除。术（48例）
方法：
• 全麻，四孔法
• 切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
杨兴武 Xingwu yang@
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一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
1889
1908
1965
1991
杨兴武 Xingwu yang@
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腹腔镜胆总管探查、T管引流术---- 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总 管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模 式
第二十章 腹腔镜胆管探查术
第二十章 腹腔镜胆管探查术胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。
目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T 形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。
第一节 腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术一、LCTD的适应证LCTD的手术适应证还没有统一的标准。
有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。
而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。
下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。
②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。
如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。
我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。
作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD指证的胆石症病人。
如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。
在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。
近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。
上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。
二、麻 醉气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
三、LCTD方法步骤各套管针穿刺部位基本上同LC。
如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。
胆总管探查术手术配合护理课件
手术适应症与禁忌症
适应症
胆总管结石、胆总管狭窄、胆源 性胰腺炎、胆道肿瘤等胆道疾病 。
禁忌症
严重心肺功能不全、凝血功能障 碍、急性炎症期、不能耐受手术 者。
手术发展历程
01
02
03
初始阶段
胆总管探查术最初是通过 剖腹手术进行的，创伤较 大。
发展阶段
随着腹腔镜技术的进步， 胆总管探查术逐渐发展为 微创手术，具有创伤小、 恢复快的优点。
术后监测与观察
生命体征监测
术后密切监测患者的血压、心部体征观察
注意观察患者腹部有无压痛、反跳 痛等腹膜刺激征，以及肠鸣音恢复 情况。
引流管护理
定期检查引流管的固定情况，保持 引流管通畅，观察引流液的颜色、 量和性状。
疼痛护理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了解疼痛 的性质、程度和持续时间。
术对象正确。
生命体征监测
在手术过程中，密切监测患者 的生命体征，包括心率、血压 、呼吸等，发现异常及时报告 医生。
液体管理
协助医生管理患者的输液量， 确保输液速度和量的适宜，避 免出现循环负荷过重或休克等 情况。
并发症预防
在手术过程中，注意预防各种 并发症的发生，如出血、感染
等，做好应急处理准备。
04 术后护理
告知患者术后早期活 动和饮食的重要性， 以及如何进行术后康 复训练。
03 术中护理
手术室环境准备
手术室清洁消毒
确保手术室环境清洁无菌 ，使用紫外线灯进行空气 消毒，地面用消毒液擦拭 。
温度和湿度调节
保持手术室温度在2225℃，湿度在50%-60% ，为患者创造舒适的手术 环境。
手术床及设备摆放
准备手术床、无影灯、监 护仪等设备，确保其功能 完好，位置合理。
胆总管探查胆肠内引流课件
手术步骤
切开胆总管、探查胆总管、建 立引流通道、缝合切口等。
术后处理
监测生命体征，观察引流情况 ，及时处理并发症，进行康复
训练和随访。
02
手术前的准备
患者评估
01
02
03
病史采集
了解患者有无胆道疾病史 、手术史、用药史等，评 估患者的整体健康状况。
体格检查
对患者的身体状况进行全 面检查，包括心、肺、肝 、肾功能等，评估患者对 手术的耐受能力。
实验室检查
进行血常规、凝血功能、 肝功能等相关检查，了解 患者的生理指标。
术前检查
心电图检查
评估患者的心脏功能，排除潜在的心脏疾病。
影像学检查
进行超声、CT或MRI等影像学检查，了解胆道病变情况及周围组织结构。
术前准备
肠道准备
术前2-3天开始进食清淡易 消化食物，手术当天早上 进行灌肠，以减少术后感 染的风险。
。
感染预防与处理
保持伤口清洁干燥，定期换药， 预防感染，如出现感染应使用抗
生素治疗。
胆漏预防与处理
术后应保持引流管通畅，避免引 流管脱落或堵塞，如出现胆漏应
及时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理。
康复指导
饮食指导
指导患者逐步恢复正常饮食，避免油腻食物，以清淡易消化为主 。
活动指导
根据患者情况逐步增加活动量，促进身体康复。
定期复查
患者因黄疸、皮肤瘙痒等症状就诊，诊断为肝门部胆管癌。 该病的治疗目的是解除梗阻，延长生存期。治疗方法包括胆 总管探查、胆肠吻合内引流术等。术后患者需定期复查，及 时发现和处理复发和转移的情况。
感谢您的观看
THANKS
适应症与禁忌症
适应症
胆总管结石、胆总管狭窄、胰头 癌等胆道梗阻或感染疾病。
腹腔镜胆总管探查术共23页文档
一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
23
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
腹腔镜胆总管探查术
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
23
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
腹腔镜胆总管探查术
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
腹腔镜下胆总管切开探查取石术PPT课件
▪ 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果： 手术成功643例（96.1%）；胆漏17例（2.5%），经内 镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例 （0.3%），随访3年病人无症状，胆管造影未见明显狭 窄
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
7
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
17
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
18
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
10
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
11
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
12
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
13
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Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
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腹腔镜下胆总管切开探查取石术PPT课件
▪ EST对老年人或有严重伴随疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石 病人是最好的选择，对青少年的胆总管结石则应考虑到EST的远 期后果而谨慎使用
Sarli L, et al. World J Surg, 2003, 27(2):180- 186.
Schreurs WH, et al. Surg Endosc,2002,16(7):1068- 1072.
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
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Compan合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
❖ 没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少 ❖ 早期下床活动，肠粘连发生率减少 ❖ 抗生素使用2天，3-5天出院，明显减少治疗费用
8
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手术过程
❖Trocar选择：12mm Trocar入胆道镜 ❖ 切口选择：常规四孔法，可采用三孔法
9
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手术过程
❖胆囊牵拉作用
技术的影响，部分取石失败的病人需转为 LCBDE或开腹手术。 ▪ EST的并发症一直备受关注急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、
胆管炎等，重者危及病人生命
▪ EST是一种破坏性手术，导致Oddi 括约肌永久性丧失，造成肠液 向胰胆管反流，引起多种远期合并症。远期并发症发生率为12%， 包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可 能
❖ 适应症
▪ 不存在需要胆道引流减压 的重型胆管炎
Sarli L, et al. World J Surg, 2003, 27(2):180- 186.
Schreurs WH, et al. Surg Endosc,2002,16(7):1068- 1072.
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
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Compan合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
❖ 没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少 ❖ 早期下床活动，肠粘连发生率减少 ❖ 抗生素使用2天，3-5天出院，明显减少治疗费用
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手术过程
❖Trocar选择：12mm Trocar入胆道镜 ❖ 切口选择：常规四孔法，可采用三孔法
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手术过程
❖胆囊牵拉作用
技术的影响，部分取石失败的病人需转为 LCBDE或开腹手术。 ▪ EST的并发症一直备受关注急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、
胆管炎等，重者危及病人生命
▪ EST是一种破坏性手术，导致Oddi 括约肌永久性丧失，造成肠液 向胰胆管反流，引起多种远期合并症。远期并发症发生率为12%， 包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可 能
❖ 适应症
▪ 不存在需要胆道引流减压 的重型胆管炎
腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石ppt课件
长约7-9cm，直径约0.6-0.8cm。>1cm应视为病理情况。分段： 十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。
.
3
.
4
腹腔镜Байду номын сангаас总管切开取石适 应症
术前或术中造影明确的胆总管结 石
无胆管狭窄的原发性肝内胆管结 石
胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
.
5
手术体位
头低脚高15--30度、左倾30度卧位
.
16
手术配合
探查手术野，冲洗腹腔，取出胆囊。 点数，解除气腹，拔出trocar后缝
合切口。
.
17
.
18
手术器械及机器的保养
腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。 术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁
软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受 压变形。 使用后的器械都要将关节拆开至最小单位,在多酶清洗液 中浸泡5分钟,超声清洗10分钟,然后用高压水枪清水冲洗, 高压气枪吹干。 胆道镜内腔用注射器冲洗，表面用潮湿的清洁软棉布擦 拭，然后内腔用注射器吹干，测漏后打包等离子消毒备 用。
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7
物品准备
高温消毒物品： 胆囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔镜刀柄、腔镜针 持、腔镜穿刺针、
低温消毒物品： 腔镜持镜钳、胆道镜器械（摄像头、光纤、
三通、吸引器接头、套石网篮）、 30°镜、气腹线、 电凝 线
一次性物品： 10mmtrocar(2)、11号刀片（2）、吸引器管（2）、输液 器、可吸收钛夹、4-0薇乔、5/8带线针、伤口敷贴
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21
谢 谢！
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22
勿用高压水枪、高压气枪清洗胆道镜。 气腹机确定余气排尽后关机。 腹腔镜胆总管探查手术常因取石困难、术中难以控制的出血而中转开
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3
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4
腹腔镜Байду номын сангаас总管切开取石适 应症
术前或术中造影明确的胆总管结 石
无胆管狭窄的原发性肝内胆管结 石
胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
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手术体位
头低脚高15--30度、左倾30度卧位
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手术配合
探查手术野，冲洗腹腔，取出胆囊。 点数，解除气腹，拔出trocar后缝
合切口。
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手术器械及机器的保养
腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。 术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁
软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受 压变形。 使用后的器械都要将关节拆开至最小单位,在多酶清洗液 中浸泡5分钟,超声清洗10分钟,然后用高压水枪清水冲洗, 高压气枪吹干。 胆道镜内腔用注射器冲洗，表面用潮湿的清洁软棉布擦 拭，然后内腔用注射器吹干，测漏后打包等离子消毒备 用。
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物品准备
高温消毒物品： 胆囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔镜刀柄、腔镜针 持、腔镜穿刺针、
低温消毒物品： 腔镜持镜钳、胆道镜器械（摄像头、光纤、
三通、吸引器接头、套石网篮）、 30°镜、气腹线、 电凝 线
一次性物品： 10mmtrocar(2)、11号刀片（2）、吸引器管（2）、输液 器、可吸收钛夹、4-0薇乔、5/8带线针、伤口敷贴
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谢 谢！
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勿用高压水枪、高压气枪清洗胆道镜。 气腹机确定余气排尽后关机。 腹腔镜胆总管探查手术常因取石困难、术中难以控制的出血而中转开
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结论
腹腔镜胆总管探查术 1.安全可行 2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低 3.一期缝合或T管引流需严格掌握手术适应症，不可完全
摒弃T管使用
目前胆总管结石治疗的热点
双镜联合治疗
胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术
LC+preoperative ERCP
优势:
微创，术前ERCP能直观续全层缝合；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合
6.温氏孔置腹腔引流
操作体会和注意事项
1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜；
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计
2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约1200例， 术后并发症11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管
电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术4例。
1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后缓解7例， 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流；
电解质紊乱
Meta分析
PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据库。 检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计1204例， 均为一期缝合或留置T管。
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
3.胆总管切口位置：胆总管、 肝总管与胆囊管交界处，血管 分布较少；肝十二指肠韧带 组织增厚、纤维化，解剖困难 可用头皮针穿刺确定胆总管
4.切开胆管时不要偏向一侧， 避免损伤胆总管3点/9点处血管； 5.胆管表面小血管网电凝预处理， 无明显扩张、壁薄胆管切开使用 剪刀或切开刀，切口周围小血管出血， 少用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗；
操作体会和注意事项
11.引流管放置：温氏孔粘连应分离， 引流管前端应放于温氏孔内1.0cm左右， 引流管顺弧度由深至浅斜行引出， 手术结束时边放气腹边观察引流管 位置及长度是否适宜，随时调整。
操作体会和注意事项
12.建议使用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，有合成夹压迫十二指肠形成 内瘘的报道。夹闭时注意与胆管的安全距离、注意施夹角度，避免胆管压迫。 丝线结扎胆囊管利于调整结扎位置，减少胆囊管残留，降低远期小胆囊形成 机率，避免胆管压迫。
• 2005年363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取
石术。2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近3000余例，其 中一期缝合近2500余例，T管引流500余例。
适应症及禁忌症
适应症：胆总管扩张（≥6mm）、疑有病变 禁忌症 1，多发肝内外胆管结石 2，胆总管下端狭窄 3，其他同开腹手术的禁忌症
2.胆总管缝合处裂开伴出血1例，再次腹腔镜探查、一期缝合； 3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏1例，再次腹腔镜探查、T管引流； 4.肝包膜下血肿1例，再次腹腔镜探查、腹腔引流；
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体会
1.全麻，四孔法 2.切除胆囊
手术方法
3.途径选择 ：经胆总管；
4.胆道镜探查取石
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差 异；而在远期并发症发生率无差异。
结论：在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以 缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来 并发症。
操作体会和注意事项
6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过 取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合
操作体会和注意事项
7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤 及拉碎结石； 注意胆道冲洗压力， 20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人1m。
压力过高可造成胆道感染， 小结石易冲至肝内遗漏
8.5-0PDS线全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切 口2mm，必要时可行胆管表面组织间断缝合，可明显降低术后 胆漏风险；
劣势：
1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案 需实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即使术 前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
操作体会和注意事项
9.胆总管继发结石要警惕胆囊管残余 结石可能，可用血管钳钳夹或胆道镜
探查胆囊管-胆总管汇合部明确；
10.取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，套石篮顺利通过十二指 肠乳头；十二指肠乳头辨认需确切，胆总管下端反复炎症后可狭窄，造成乳 头假象，其下方可能残留结石；反复多次以套石篮探查十二指肠乳头可导致 术后乳头水肿、胆管压力增高，增加胆漏风险。
胆总管探查手术后缝合方式
T-tube DrainageT管引流 Primary Suture 一期缝合
T管引流适应症
1.重症急性胆管炎 2.重度梗阻性黄疸 3.胆总管下端良恶性狭窄 4.胆道病变复杂者或术中可疑胆道损伤或术中胆道损伤后即时修复等情况 5.肝内外胆管结石、胆总管多发结石
腹腔镜胆总管探查术
• 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 • 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。