妇科单病种质量管理规范

妇科单病种质量管理规范本规范引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号。

）本规范引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

抗生素使用管理依据国家卫生计生委《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）及《妇产科抗生素使用指南》（中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组2011版执行）。

目录一、异位妊娠ICD-10：O00质量管理规范二、宫颈癌ICD-10 C53.902质量管理规范三、子宫内膜癌ICD-10 C51-C58质量管理规范四、卵巢恶性肿瘤ICD-10：C56质量管理规范五、葡萄胎ICD-10：O01质量管理规范六、女性不孕症（输卵管因素）ICD-10 N97.101 质量管理规范七、功能失调性子宫出血质量管理规范八、多囊卵巢综合征（PCOS）质量管理规范九、子宫肌瘤ICD-10：D25质量管理规范十、卵巢子宫内膜异位囊肿ICD-10：N80.101质量管理规范十一、子宫腺肌症手术治疗质量管理规范十二、性激素替代治疗质量管理规范十三、下生殖道感染治疗质量管理规范十四、自然流产诊疗质量管理规范一、异位妊娠ICD10：O00质量管理规范：1.患者病情评估。

在到院 60 分钟内完成病情评估。

2.患者首次血常规、尿hCG和/或血β-hCG 及超声检查完成的时间。

在到院 60 分钟内完成患者首次血常规、尿 hCG 和/或血β-hCG 及超声检查。

3.药物保守治疗规范（有适应征、无禁忌证者）。

明确诊断 60分钟内实施药物治疗（有适应证、无禁忌证）标准类型。

4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。

明确诊断30分钟内实施手术及手术方式的选择。

5.自体输血。

急性腹腔内出血多的异位妊娠患者适合回收式自体输血。

6.手术并发症。

异位妊娠手术有一定的手术并发症，如持续性宫外孕、术中或术后出血、周围器官损伤、盆腔感染以及麻醉意外等。

并发症发生率的高低直接反应医疗质量。

7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后随访与病情监测注意事项。

为患者提供有关异位妊娠的健康教育与重点护理服务，书面告知、术后随访与病情监测注意事项可以让病人充分了解病情，配合治疗，促进病情的尽快康复。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

一般异位妊娠患者手术切口多能Ⅰ/甲愈合。

陈旧性宫外孕合并感染者除外。

9.平均住院日与费用。

平均住院日与平均住院费用可以从另一个侧面反映医疗质量的高低与医院的工作效率。

10.患者对服务满意程度评价结果。

通过对患方满意度的调查，可以了解整体医疗过程，有利于提高服务水平，调整服务方式，让病人得到更满意的服务。

（原卫生部）二、宫颈癌 ICD-10 C53.902质量管理规范：1.实施宫颈癌FIGO或TNM分期以及术前的风险评估。

FIGO分期是判断病情的重要指标，据此决定治疗方案。

准确和规律的术前分期，有利于术前评估和手术疗效的随访。

采用国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期标准。

临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改。

由至少两名以上具有高级职称的妇科肿瘤医生术前详细的妇科检查进行临床分期，必要时可借助膀胱及直肠镜CT或MRI。

2.按照宫颈癌分期确定手术适应证、选择手术方案。

临床分期评估结果：决定手术治疗范围和手术方式。

对于包块较大者可行辅助性放化疗后再行手术。

宫颈癌主要治疗方式包括手术治疗和放射治疗。

手术治疗包括：全子宫切除术，宫颈广泛根治术，宫颈癌根治术等，以上手术可经腹、经腹腔镜、经阴道进行。

合理的手术方式可提高疗效，减少手术并发症，促进患者术后恢复等。

3.预防性抗菌素选择与使用时机。

宫颈癌手术属于Ⅱ类切口手术，涉及阴道等开放性脏器，且肿瘤患者体质较差，常伴有低蛋白血症、高血糖等并发症，术后感染的发生率高，增加住院时间和住院费用。

抗生素的预防性使用显著降低术后感染的发生率。

4.依据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。

FIGO指南：（1）淋巴结阳性，宫旁阳性，手术切缘阳性者术后采用同期放化疗。

（2）肿瘤为巨块型，有脉管区域受累和扩展到宫颈间质外1/3，建议术后辅助性全盆腔外照射。

5.宫颈癌术后DVT等并发症的预防及再手术。

宫颈癌手术范围广，创伤多，手术时易发生并发症。

宫颈癌术后主要并发症包括：脏器（如膀胱、输尿管、肠管）损伤，尿潴留，下肢静脉栓塞和肺栓塞，术后感染，术后出血，盆腔淋巴囊肿等。

6.输血量≤400ml。

《NOVAK妇科学》中将术中出血纳入宫颈癌根治术的急性并发症，平均出血量为800ml。

国外文献报道宫颈癌根治术平均出血量为800-1500ml，而随着腹腔镜手术普及，手术技巧的提高，术中失血量不断减少。

7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。

对子宫颈癌患进行心理指导，增强患者的治癌信心，可提高患者的生存质量。

8.切口甲级愈合。

宫颈癌手术时间长，尤其是开腹手术，手术切口大，患者年龄偏大，低蛋白血症和贫血状态患者占有一定比例，术后恢复较慢，可能影响切口愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

平均住院日与平均住院费用可以从另一个侧面反映医疗质量的高低与医院的工作效率。

10.患者对服务满意程度评价结果。

通过对患方满意度的调查，可以了解整体医疗过程，有利于提高服务水平，调整服务方式，让病人得到更满意的服务。

11.术后随访。

在病程记录、出院小结记录中，有明确告知宫颈癌术后患者，相关随访时限要求和主要隨访检查项目所要求的信息。

宫颈癌治疗后要严密定期随诊：治疗后2年内应每3个月复查1次；第3-5年每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。

对了解病情的变化，给予进一步处理及判断预后非常重要。

随访内容包括盆腔检查、阴道残端细胞学检查、胸部CT摄片及血常规等，必要时可做鳞状细胞癌抗原SCC检查。

（原卫生部）三、子宫内膜癌ICD10 C51-C58质量管理规范：1．实施子宫内膜癌FIGO/或TNM分期以及术前的风险评估。

FIGO分期是判断病情的重要指标，据此决定治疗方案。

准确的手术-病理分期分期，有利于术前评估和手术疗效的随访。

术前应行影像学检查（包括经阴道彩色多普勒超声检查、盆腔核磁共振成像等检查）初步了解病变范围、有无深肌层浸润、宫颈管间质受累、有无异常增大淋巴结等。

2.确定手术适应症，合理选择手术方式。

子宫内膜癌手术目的之一为进行全面的分期手术，故对于无手术禁忌者均可实施手术。

手术可采用开腹或腹腔镜来完成。

合理的手术方式可提高疗效，减少手术并发症，促进患者术后恢复等。

手术步骤一般包括筋膜外全子宫切除、双侧卵巢和输卵管切除、盆腔淋巴结清扫+/-腹主动脉旁淋巴结切除术，低危组（Ia期，G1-2）的患者可不行淋巴结清扫术。

以下情况者应作腹主动脉旁淋巴结切除：子宫内膜样腺癌≥Ia期、G3、特殊病理类型（浆液性乳头状癌、透明细胞癌、鳞癌等）。

对II期患者，术式应为广泛子宫切除、双侧卵巢和输卵管切除及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术。

对于特殊病理类型者手术范围还应行包括大网膜切除在内的肿瘤细胞减灭术。

3．预防性抗菌素选择与使用时机：1）术前预防性抗菌药物的种类选择。

2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物。

3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。

4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

子宫内膜癌分期手术属于Ⅱ类切口手术，涉及阴道等开放性脏器，且肿瘤患者体质较差，常伴有低蛋白血症、高血糖等并发症，术后感染的发生率高，增加住院时间和住院费用。

抗生素的预防性使用显著降低术后感染的发生率。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h，若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应加用一次抗菌药物。

4. 输血量≤400ml。

术中出血量与输血量从一个侧面反映出医疗质量的高低。

随着腹腔镜技术的推广应用，子宫内膜癌分期手术的出血量逐步减少。

5. 子宫内膜癌术后DVT等并发症的预防及再手术。

子宫内膜癌分期手术范围广，创伤多，手术时易发生并发症。

术后主要并发症包括：脏器（如膀胱、输尿管、肠管）损伤，尿潴留，下肢静脉栓塞和肺栓塞，术后感染，术后出血，盆腔淋巴囊肿等。

监控这些并发症是评价手术质量高低的重要标志。

6. 切口甲级愈合。

子宫内膜癌手术时间较长，尤其是开腹手术，手术切口大，患者肥胖、合并糖尿病者占一定比例，术后恢复较慢，可能影响切口愈合。

7. 依据病理分期，制定术后规范化子宫内膜癌综合治疗方案。

术后放疗指征：手术探查有淋巴结转移；子宫肌层浸润大于1/2或G2，G3；特殊组织学类型，如浆液性癌、透明细胞癌等；阴道切缘癌残留等。

可联合应用化疗增敏。

激素治疗：主要用于晚期或复发性子宫内膜癌患者；保留生育能力的子宫内膜癌患者；保守性手术联合大剂量孕激素保留卵巢功能患者的术后辅助治疗。

8.为患者提供子宫内膜癌术前、术后、出院时健康教育。

对子宫颈癌患进行心理指导，增强患者的治疗信心，可提高患者的生存质量。

9．平均住院日与费用。

平均住院日与费用可以从另一个侧面反映医疗质量的高低与医院的工作效率。

10. 患者对服务满意程度评价效果。

通过对患方满意度的调查，可以了解整体医疗过程，有利于提高服务水平，调整服务方式，让病人得到更满意的服务。

11．术后随访。

在病程记录、出院小结记录中，有明确告知子宫内膜癌术后患者，相关随访时限要求和主要隨访检查项目所要求的信息。

子宫内膜癌治疗后要严密定期随诊：治疗后2年内应每3个月复查1次；第3-5年每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。

随访内容包括详细病史（包括新的症状）、盆腔检查、阴道细胞学检查、超声检查（包括经阴道彩色超声多普勒检查、腹部超声检查等）、胸部X片，必要时可作血清CA125检测、CT及MRI等检查。

（安徽省妇科临床质控中心）四、卵巢恶性肿瘤 ICD-10：C56质量管理规范：1．患者病情评估。

卵巢恶性肿瘤由于缺乏特异症状，往往需要结合病史、妇科检查、经阴道彩色超声多普勒检查与血清肿瘤标志物检查，辅助CT、MRI、胃镜或肠镜等检查排除胃肠道原发肿瘤。

2.实施全面分期手术或细胞减灭术（有手术适应症）全面的确定分期的手术包括：仔细的盆腹腔探查及活检(粘连、可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜、肠系膜、横膈)、腹腔细胞学(腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液)、全子宫和双侧附件切除、大网膜切除、阑尾切除（粘液性肿瘤）、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术。

肿瘤细胞减灭术主要目的是尽最大努力切除病灶，使残余瘤直径小于1cm，达到满意的瘤体减灭术要求，必要时可切除部分肠管、受累肝脏或脾脏等。

术前应充分评估手术可能达到的效果，对判断无法达到满意的瘤体减灭术者，可先行2-4个疗程先期化疗后根据化疗效果，择期进行手术。

3 实施卵巢癌FIGO/或TNM分期。