(完整word版)2017年2季度全院不良事件汇总分析
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
2017年度护理不良事件分析.docx
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计护理不良事件发生的时间分布护理不良事件发生的种类统计按当事人层级统计二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。
引起投诉3例，赔偿1例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。
执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。
对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。
7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
护理部2018年1月20日。
2017-2季度药物不良反应汇总分析
2017年二季度药物不良反应信息收集情况
汇总分析
本季度药品不良反应报告与监测工作小组按照我院《药品不良反应报告与监测管理制度》开展工作，共计收到科室上报药物不良反应信息6例。
分别为外妇科病区2例，预防保健科3例，康复科住院部1例。
分析：
1、本季度科室上报药物不良反应信息6例，均通过网络上报国家药品不良反应监测系统。
同时按照医院医疗安全（不良）事件进行了填报处理。
2、药物不良反应信息6例，涉及山莨菪碱注射液、盐酸左氧氟沙星、吸附无细胞百白破联合疫苗、腮腺炎减毒活疫苗以及肠道病毒71型灭活疫苗。
3、药物不良反应信息6例，其中男性4例，女性2例。
3例为儿童。
4、6例不良反应中，5例分别出现接种部位红肿、硬结，面部潮红以及全身瘙痒等皮肤过敏反应；1例为上腹饱胀不适、恶心等胃肠道反应。
5、ADR报告填写仍需进一步规范，科室应重视药物不良反应信息上报工作，按照我院年初下达指标完成工作任务（内儿科病区6例、外妇科病区4例、康复科病区3例）。
（完整word版）2017年2季度全院不良事件汇总分析
（完整word版）2017年2季度全院不良事件汇总分析2017年第2季度全院不良事件统计与分析⼀、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（⼀）按类别统计表1图1由表1、图1所⽰：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输⾎不良事件发⽣例数最少，占全院1.14%。
（⼆）按级别统计表2图2由表2、图2所⽰：2017年第2季度全院未发⽣Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。
（三）按科室统计表3图3由表3，图3所⽰：2017年第2季度发⽣并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合⼿术室均9例。
(四)⼀、⼆季度上报例数对⽐由上图所⽰，全院不良事件上报例数由第⼀季度127例上升到175例，增加37.80%。
（五）⼀、⼆季度不同类别不良事件对⽐由上图所⽰，与第⼀季度相⽐，第⼆季度安全设施、输⾎不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。
（六）⼀、⼆季度不同级别不良事件对⽐由上图所⽰，与第⼀季度相⽐，第⼆季度三、四级不良事件上报例数均增加。
⼆、医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年⼆季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年⼆季度相⽐增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较⼀季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室⼉科，具体情况详见下表。
（⼆）⼆季度护理不良事件分类汇总表：（三）事件类型及例数（四）与2016同期不良事件上报例数⽐较（五）2017年⼆季度与2017年⼀季度主要不良事件发⽣例数对⽐（六）各级不良事件例数及⽐例（七）各级护理⼈员不良事件发⽣例数及⽐例（⼋）⼆季度护理不良事件柏拉图由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。
2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、⽤药安全。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
(2021年整理)17年护理不良事件汇总分析
17年护理不良事件汇总分析
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（17年护理不良事件汇总分析）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为17年护理不良事件汇总分析的全部内容。
2017年心内一病区不良事件汇总分析
2017年心内一病区共发生不良事件5例，其中输液反应2例，跌倒1例，液体外渗1例，药物事件1例。
发生不良事件后，均在24小时之内上报护理部，组织科内讨论，通过医护双方积极处理，均未造成严重不良后果.
2017年不良事件统计
发生不良事件后,每一件不良事件均有组织科室讨论，通过科室成员共同讨论分析，总结2017年不良事件的发生的主要原因如下：
1、护士专业知识欠缺,评估病人不到位,尤其是低年资护士，缺少临床经验,对病人的评估不全面；
2、对病人的宣教不到位，尤其是老年患者，无家属陪护或对家属的陪护能力评估不到位,宣教方面不够重视;
3、人力资源不足，高危时段，巡视不到位,护士床旁交接流于形式，对高危病人的风险认识不足;
4、核心制度的落实不到位，未能按照流程执行。
5、科室培训不到位,尤其对年轻护士的评估能力方面的培训欠缺,对重病人床旁的宣教指导缺乏监管与指导。
6、
下面对发生频率较高的输液反应进行了重点分析，并运用质量管理工具，按PDCA循环达到质量持续改进。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。
特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。
4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。
另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。
2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。
4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。
2017年度护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提咼护理服务质量，保障患者安 全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况:护理不良事件发生的时间分布时间 一季度 二季度 三季度 四季度 数量423科室 产房 门诊 新生儿室产科 儿科 妇科 数量1122212017年护理不良事件上报科室统计数量 11 2221不良事件发生时间分布■数豈0 --------------------- 1 --------------------- r—季度二季度-.季度四季度护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科■坠床■盪伤■厕所分娩■用药错误■采错血■压力性损伤■纱布遗留阴道■基它按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531当事人层级发生例次统计二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。
引起投诉3例, 赔偿1例。
纱布遗留阴道11%压力性损伤11%采错血11%用药错谋11%烫伤11%其它坠床11% 11%Ml级护士村2级护士M3级护士根据各类统计不良事件发生原因分析如下:二、预防护理不良事件发生改进措施1、 护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识 别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加 强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能 正确的执行。
2、 严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级 别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、 约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程， 教育护理人员加强责任心， 不管理因素書示教育不够.护士凤脸意识差督导检童不到检安全意识差暗伴更换勤人贡因素 工作呈大 交接班重点不突出交搖班垂点不突出行为因素其它因當取针时止血 方法不对.防范措施落 冥不到位■r肌注连射撫行 单诸计不舍碑护士对進在风 险评佶不全7忽视异管引 起、対压痂5人力貿源不足/f 儿科患 / 儿自控 患者因素力差未认真执行患者 / ”健康鼓育铀对性 身份识别制度7 祀虽低年资护士 一^'、 护士谊 经验不足'、乂、于自信防范措施不到f 一一 P信息素绩 祚善―薄弱环节管哩不到位 评估不到位.，'医患沟通不足安全管理培训不到位 低年资护士培 训力度不碾良件生因析 不事发原井能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
2017年度护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量112221护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量4023护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。
引起投诉3例，赔偿1例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。
执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。
对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
2017-2季度院感不良事件分析
XX2017年2季度血源性病原体职业接触医疗安全（不良）事件案例成因分析根据卫生部发布的《血源性病原体职业接触防护导则》文件精神，为了进一步加强完善我院的血源性病原体职业接触防护管理工作，进行相关数据和原因进行分析，提出整改措施，保障医务人员的健康安全，现对我院2017年2季度发生职业接触情况总结如下：一.职业接触概况：二、职业暴露原因分析院感科与当事人一起对发生职业接触的原因进行了认真分析，并采取了有针对性的防控措施。
按照我院“血源性病原体职业接触防护管理规定”、“职业接触管理流程图”进行管理。
处理内容包括局部紧急处理，对职业接触的危险因素进行评估和处理，免费进行了各种检查，建立个人健康档案，并定期进行追踪随访，并进行了职业暴露原因分析:1.医护人员是职业暴露高危人群。
医护人员工作繁忙，忙乱中操作不够小心、谨慎、细致;特别是手术过程中，而操作都离不开双手，手是接触锐器最多也是最容易发生暴露的部位。
2.平时工作习惯不好，操作不规范也是客观原因。
如用过的利器、留置针拔出针芯未及时放入锐器盒、取下的头皮针没有妥善固定；手术过程中手术刀未使用托盘传递等。
3.医护工作人员自我防范意识不强，对工作高危因素缺乏预见性，个人预防措施不到位，未执行标准预防理念。
如未预测到手术操作过程有可能被患者体液喷洒到，未戴好防护面罩眼罩等。
4.某些科室病人较多，工作环境狭窄、嘈杂，术前准备不充分等原因使操作受限；没有使用治疗车，不能有效及时处置利器等废弃物，在二次处置的过程中增加了暴露损伤风险，如住院部。
三、职业暴露高危环节及保护措施1.手术过程中要正确处理锐器，尽量使用托盘传递，忙而不乱。
2. 规范操作行为，不要将针头重新戴帽、折断或进行其他人工操作，用过的利器、留置针拔出针芯要及时放入锐器盒、取下的头皮针要妥善固定。
3.尽量使用治疗车，保证操作环境的安全，有效及时处置利器等废弃物，不进行二次处置。
4. 医护工作人员要有自我防范意识，对工作高危因素要有预见性，做好个人预防措施执行标准预防理念；当存在血液和体液飞溅时，应戴防护性眼罩和口罩；凡与血液或感染性物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒。
2017年护理不良事件总结分析报告Word 文档
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017-2季度医疗安全不良事件专题讨论
XX2017年第二季度医疗安全不良事件专题讨论会会议记录2017年8月9日14:00，我院召开了关于医疗质量与安全管理的专委会，会上在医务科长张庆梅的主持下就第二季度的不良事件进行了专题讨论。
会议上，医务科长XX首先汇报了2季度收集的医疗安全不良事件，本季度发生医疗安全（不良）共计事件10起，其中1起Ⅱ级不良事件，6起Ⅲ级不良事件，3起 IV级安全隐患，分别是：针对各科室上报的不良事件，当事科室分别就发生的医疗安全不良事件进行了陈述，并就具体事件提出讨论及整改措施，如;1、各科室医护人员在治疗的过程中应密切注意药品的不良反应及临床效果，同时做好药品不良反应的监测，及时上报相关药品不良反应信息，按照药品说明书正确使用药物，对已经发生了的药品不良反应，应积极采取补救措施，并在病历中做好相关记录。
2、本季度发生一起Ⅱ及不良事件，护理部就此事件发表了意见，并组织全院护理人员进行了专题讨论，科室也组织讨论，对相关问题提出了整改措施，具体在工作中体现加强入院健康宣教，加大对患者及患者家属安全意识的提高，对入院须知的各项告知内容对患者及家属进行宣读，取得患者和家属的配合，在诊疗过程中加强巡视，关注患者病情，掌握患者去向，对于年老、幼小及生活自理能力差的病员，告知病员注意防滑、跌倒的告知，嘱家属加强看护，必要时加装床挡或其他束缚措施，保障病员安全；3、对于各类职业暴露事件，院感科也针对相关问题提出整改措施，要求各科室在临床工作中做好自我防护，按照相关规定规范运用防护用具，遵守操作规范，在保护患者的同时做好自我防范。
3、对于在工作中发现的各种安全隐患事件，各科室要及时上报，相关责任部门接报后应及时查证，解除安全隐患，将不良事件杜绝在萌芽阶段。
会议上，XX副院长就医疗安全不良事件的发生，安全隐患的排查及上报工作作出总结，要求全院相关科室就不良事件的制度及上报流程组织讨论学习，加强科室内部管理，发现不足及时整改，同时在治疗过程中医护人员应加强巡视，耐心细致的关心患者的生命财产安全，同时各科室还应加强学习，提高自身的医疗技术水平，为更好的为患者服务打好坚实的基础。
2017年全年护理不良事件汇总分析报告
2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。
2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。
改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。
3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。
改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。
4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。
改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。
5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。
改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。
1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。
对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。
科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。
2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。
在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。
改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。
3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。
其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。
改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。
2017年二季度医疗安全不良事件上报汇总表
各职能科室2017年第二季度医疗安全不良事件上报汇总表2017年7月10日
反应、输液反应、输血反应。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
3、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
4、手术相关问题：如手术患者、部位、和术式选择错误、患者术中死亡、术中后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
5、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其它非上列导致医疗不良后果的事件。
2017年第二季度压疮汇总分析
2017年第二季度全院高危风险因素监控汇总分析一、监控项目： 跌倒/坠床 压疮 导管滑脱 深静脉血栓 肺栓塞 高危药品外渗药品不良反应 身份识别错误 手术患者部位及术式错误 医嘱执行差错 危重患者 无人照料患者 走失 特殊人群 有不良情绪精神异常 误吸特殊感染其他二、基本情况： 2、导管滑脱：本季度全院无导管滑脱事件发生 二、汇总分析：1、本季度全院共有压疮危险评估单49起，其中院外带入压疮8起，存在压疮危险因素30起，难免压疮11起，院内压疮发生例数0。
项目 科室压疮院外带入（例） 危险因素上报（例） 难免压疮（例）康复科 2 2 呼吸消化内科 3 3 肾病内分泌科 1 1 4 神经泌尿外科2 3 3 骨科 19 2 肝胆普外科 1 神经内科 2 心血管内科 1 合 计 83011二、基本情况：1、压疮2、院外带入压疮及存在高危因素发生原因：①患者长期卧床，受压部位持续受压。
②患者机体抵抗力差。
③患者及家属对于压疮防范意识不强。
③家庭护理不完善，未及时给予有效的防范措施。
3、护理措施：①积极治疗原发病，提高机体抵抗力。
②适当使用保护用具，如气垫床、翻身垫、减压帖等。
③保持局部皮肤清洁干燥，床单位清洁干燥无渣屑。
④定时更换卧位，每2小时翻身拍背一次，减少局部受压。
⑤严格交接班制度，每班进行皮肤评估，做好记录。
4、难免压疮发生原因：①患者偏瘫②高位截瘫③骨盆骨折④肝功能衰竭⑤心力衰竭⑥骨转移瘤5、护理措施：①加强营养，积极治疗原发病，增强机体抵抗力。
②给予翻身叩背，每2小时一次。
③每日用温水清洁皮肤2次，勿用肥皂等刺激性物品。
④骨突处使用软枕或海绵垫，减少受压，必要时使用减压帖或溃疡贴。
⑤每班进行皮肤交接，每日进行压疮评估。
6、院外带入（难免）压疮转归：稳定9例、好转8例、未发生2例三、跌倒坠床：本季度全院发生跌倒坠床事件2起。
科室发生例数上报例数神经内科 1 1康复科 1 1合计 2 2心血管内科 1 1四、汇总分析：1、跌倒坠床发生的原因：①患者在凌晨卧床休息翻身时不慎坠床，头部磕伤。
季度护理不良事件小结
2017年第二季度护理不良事件小结2017年第二季度，各科室上报护理不良事件24件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件18件，IV级事6件。
一、护理不良事件上报种类：给药差错□压疮□跌倒（坠床）管路滑脱□辅助检查 意外事件给药差错：7件压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：0件管路事件：1件，（管路名称：胃癌术后的胃管）意外事件：1件（烫伤）辅助检查：0件其他事件：9件（翻身碰撞致皮肤破损1件，过度护理1件，术前进食1件，停止医嘱延迟1件，术中器械缺失1件，静脉穿刺后淤青1件，手术标本险丢失1件，灭菌物品包装未封口1件，无菌物品包装未封口1件）二、存在问题分类：三、原因分析：1、未严格执行身份识别制度和查对制度是用药错误高发的主要原因。
2、未按护理流程工作，更换液体流程执行不到位，也容易导致用药错误的发生。
3、工作经验不足，责任心不强，报告病情不及时，导致病人自行拔管。
四、整改措施：1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、严格执行身份识别制度，为病人进行治疗护理时，要同时使用至少两种方法进行身份识别，核对无误后方可执行操作。
3、严格按照护理流程工作，按要求落实“三查八对”制度，为病人更换液体后告知所输药物、注意事项、还有几瓶，并在液体执行单签字。
4、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。
5、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。
6、第三季度组织上半年不良事件警示教育讲课。
护理部2017-6-14。
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2017年第2季度全院不良事件统计与分析一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（一）按类别统计表1图1由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。
（二）按级别统计表2图2由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。
（三）按科室统计表3图3由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。
(四)一、二季度上报例数对比由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。
（五）一、二季度不同类别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。
（六）一、二季度不同级别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。
二、医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。
（二）二季度护理不良事件分类汇总表：（三）事件类型及例数（四）与2016同期不良事件上报例数比较（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比（六）各级不良事件例数及比例（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例（八）二季度护理不良事件柏拉图由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。
2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。
3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。
跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。
4、本季度Ⅱ级护理不良事件1例、占%，Ⅲ级护理不良事件80例、占90%，Ⅳ级护理不良事件8例、占9%。
5、52%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。
（九）频发护理不良事件专项分析1、标本问题：二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作规范。
1.1原因分析1.2根因分析发生标本问题不良事件的主要原因为：（1）采血操作不规范。
（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）（2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、血粘度等）。
（3）医嘱执行制度落实不到位。
（4）采血前未评估患者饮食及用药情况。
1.3整改措施：（1）严格落实责任护士工作流程及职责。
（7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）（2）护士长组织科室护士(尤其是主班及责班护士)认真学习检验科下发的《标本采集手册》，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。
（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。
（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。
2跌倒/坠床：2.1数据分析：二季度共上报13例，其中跌倒8例，62%，坠床5例，占38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为870人，发生跌倒/坠床的高风险患者为5人，高风险患者跌倒坠床发生率为0.57%；二季度住院患者人日数为95425，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为0.136‰，较2017年一季度上升0.011‰，二季度跌倒/坠床伤害率为46%，较2017年一季度上升4%。
由以上图表分析可以看出：（1） 13例跌倒/坠床患者中1岁及60岁以上患者占85% ；男性患者占54%。
（2） 跌倒/坠床主要发生在大夜班（3:00—次日8:00及8:00-14:30）占85%，主要发生在病房占50%，发生科室外占25%。
（3）发生跌倒/坠床的主要因素为患者健康状况，占39%、环境因素占15%、药物因素占15、其他因素占31%。
（4）跌倒/坠床高危患者占38%、非高危患者占62%。
（5）在夜间4:00-5:00的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午8:00-14:30均在患者下床活动或外出检查时发生。
（6）发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。
2.2原因分析2.3根因分析发生跌倒/坠床的主要原因为：（1）健康宣教不到位（2）防护措施落实不到位（3）患者自身疾病原因且依从性差（4）评估不准确、未做到动态评估。
2.4整改措施：（1）各科室针对60岁以上患者（慢性病、肿瘤及术后患者）要加强监管，责任护士对此类病人要做到时时宣教（巡视病房时、做治疗护理时、交接班时），护士长对宣教的效果进行评估，确保每位重点患者及家属知晓跌倒坠床的防措施及跌倒/坠床带来的危害要，从而提高患者的依从性。
（2）由以上分析可以看出高危患者跌倒坠床均发生在凌晨4:00-6:00患者如厕时，所以夜班护士应加强此时间段对高危患者的巡视频率，关注8:00-14:30时段慢性病、肿瘤及术后患者下床活动时存在的危险因素，确保各项防护措施落实到位。
（3）护士长床旁指导责任护士对评估工具的使用，使每位责任护士对评估工具的使用掌握达到熟练程度。
责任护士对重点患者要做到动态评估，时时掌握患者存在的各项风险因素。
（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。
3给药错误3.1数据分析二季度给药错误共上报11例，其中Ⅲ级事件7件；Ⅳ级事件4件。
发生在给药环节6例，占54.5%；医嘱处理/转录环节3例，占27.2%；2例发生在药物配置环节、占18.1%。
8例给药错误N0__N1级护士发生率占72.7%；用药错误的主要类型：漏用药3例、身份识别错误3例、延迟用药1例，药物名称错误2例，其他错误2例。
3.2原因分析3.3整改措施：（1）加强N0-N1护士核心制度的学习与监管，严格落实“零”容忍管理20条，与科室及个人绩效挂钩。
（2）护士长严格督查医嘱执行制度及流程、住院患者身份识别制度及查对制度的落实情况，让护士养成良好的工作习惯。
（3）严格落实N0级护士岗位职责，护士长应清楚科室人力资源配置标准，做好科室人力资源弹性调配，必要时向科护士长上报。
（4）护理部及护士长做好重点时段（9:00-14:00）用药环节的督查，确保患者用药安全。
4技术操作并发症 4.1数据分析二季度共上报9例技术操作并发症，6例为高危药品外渗，2例体外循环意外失血（血液净化）,1例体外循环管路凝血（血液净化）。
4.2整改措施：（1）未保证患者输液安全、降低静脉输液技术操作并发症（药物外渗），要求各科室逐步提高静脉留置针使用率，尤其针对使用高危药品及刺激性较强药物的患者，静脉留置针使用率要达到100%，护理部将定期督查。
（2）针对体外循环意外失血及体外循环管路凝血，请专科进行详细分析，规避同类技术操作并发症再次发生。
5管路脱落5.1数据分析二季度管路滑脱共上报7例，其中Ⅰ类管路4例（CVC置管1例、气管插管1例、胸腔引流管1例、膀胱造瘘1例）占57.1%；Ⅲ类管路3例（胃管2例、尿管1例）占52.9%；均为Ⅲ级事件。
本季度共上报脱管高风险患者553例；高风险患者发生脱管事件的为2例，高风险患者脱管发生率为0.36%，较上季度下降0.03% 。
5.2原因分析5.3整改措施：（1）准确评估导管风险，尤其是高龄患者、躁动、意识障碍患者应随时进行评估，在为患者进行各项治疗护理操作前后应对采取干预措施的有效性进行评价，防止脱管发生。
（2）重症监护室应全面开展镇静镇痛评分，并采取相应的干预措施来防止非计划拔管的发生。
（3）落实交接班管理制度，对带管患者应班班进行交接；非计划拔管夜间发生率高，与患者处于深睡眠中，缺乏自我约束所致。
护理人员应加强4:00—8:00时间段的巡视，防患于未然。
（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。
护理部/质控部院感不良事件（一）监测对象：全院各科室医生、护士、以及其他岗位工作人员。
（二）监测时间：2017年4月1日-6月30日。
（三）监测方法：回顾性的分析我院各科室工作人员2017年4月1 日-6月30日期发生职业暴露的情况。
（四）监测结果4月-6月共监测到职业暴露16例，12例为护士，护士占整个暴露的75%，4例为医生，占整个暴露的25%，暴露方式中,11例为针刺伤，3例为粘膜喷溅,2例玻璃划伤，暴露源乙肝表面阳性者4例、梅毒抗体阳性3例。
丙肝1例，艾滋2例，均为血源性传播性疾病暴露。
（五）职业暴露的危险因素分析二季度职业暴露的发生比一季度增长幅度较大，发生职业暴露的主要是一线的年轻护理工作者，存在资历浅，从事临床工作时间短，工作经验不足，技术不熟练等问题。
更重要的是一线护士工作任务繁重，加上接触锐器的机会多，职业暴露防范意识欠缺，对职业暴露的危害性认识不足，缺乏防范意识，自我防护意识淡漠，工作时粗心大意，均会造成职业暴露的发生。
另外，部分人不重视医院感染知识的学习，不参加医院组织的医院感染防治知识及职业防护及暴露后紧急处理的培训，在诊疗、护理活动中不按安全操作规程进行。
输液完毕后拔除输液针头，针头无处固定，处于游离状态，在回收处置分离针头过程中碰撞，造成针刺伤；在分离针头时，针头与输液管、胶布粘在一起，造成分离困难，直接用手去分离，存在不稳定因素，容易导致针刺伤。
或者使用不合格锐器盒，护士将针头用力推进盒内的过程中不小心被刺伤。
有些护理人员获知患者患有传染性疾病时会产生一定程度的恐惧及焦虑心理，担心为患者治疗时会遭受传染，因此越发紧张慌乱，而导致操作不稳造成职业暴露。
（六）防范措施加强职业安全教育，针对医务人员的状况和需求，规范操作、针对不同岗位不同职业制定相应的培训计划，实施培训，将职业安全培训纳入医院基础培训课程中，（新调入、实习生岗前培训）使其掌握正确的职业防护技能和避免职业暴露的技巧，自觉遵守安全操作规范，减少意外损伤的发生。
严格执行安全操作规程，规范操作行为。
医务人员在日常诊疗、护理活动中常规执行标准预防，规范操作流程，禁止对使用后的一次性针头回套针帽，被患者的血液、体液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后认真洗手，加强手卫生的依从性，养成良好的操作习惯，减少职业暴露的发生。