水力机械工作票

水力机械工作票

集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

2、工作班人员（不包括工作负责

人）:______________________________________________共________人

3、工作任务:

4、计划工作时间 ： 自_____________年___________月____________日____________时____________分

至_____________年___________月____________日____________时____________分

5、安全措施（必要时可附页绘图说明）

工作票签发人签名:__________________ 签发日期:_______年______月______日______时______分

6、收到工作票时间:__________年_______月_______日_______时_______分

运行值班人员签名:_____________________ 工作负责人签名:____________________________

7、工作许可：确认本工作票1~6项

许可工作时间：自______年_______月_______日_______时_______分 至______年_______月_______日_______时_______分 工作许可人签名：______________________ 工作负责人签名：_____________________

8、工作中存在的主要危险点及预控措施：

9、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知： 工作班组人员签名：

_______________________________________________________________________ 10、工作人员变动情况：（1）原工作负责人_______________离去，变更

________________为工作负责人。

工作票签发人签名：_________________ ______年_______月_______日_______时_______分

工作许可人签名：___________________ ______年_______月_______日

_______时_______分

（2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。

（3）工作班人员变动：原工作班人员___________________离去，增加

____________________为工作班成员，

________年_______月_______日_______时_______分

工作负责人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分

11、工作票延期：有效期延长到______年_______月_______日_______时_______分

工作负责人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分

工作许可人签名：__________________ ________年_______月_______日_______时_______分

12、工作票终结：全部工作于________年_______月_______日_______时_______分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名：__________________ 工作许可人签名：

__________________ 13、备注：（1）指定专责监护人：____________________负责监护

_____________________________________

_________________________________________________________________（地点及具体工作）

（2）其他事项：

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ _____________