严重创伤出血和凝血病处理
严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
及时识别出血对于挽救患者生 命至关重要。
对于疑似出血的患者，应立即 进行基础生命支持，包括保持 呼吸道通畅、建立静脉通道和 给予适当剂量的液体复苏。
出血的处理
01 总结词
控制出血是减少失血和改善患 者预后的关键。
02
详细描述
一旦识别出血，应立即采取措 施控制出血，包括使用止血带 、加压包扎、填塞等止血技术 ，以及手术止血。同时，应尽 快将患者转运至医疗机构进行 进一步治疗。
04
增强医护人员的团队协 作和沟通协调能力。
培训内容
诊断标准和评估方 法。
凝血病的治疗和管 理。
严重创伤出血和凝 血病的病理生理机 制。
紧急止血技术和方 法。
团队协作和紧急情 况下的沟通协调。
教育材料和资源
01
02
03
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欧洲严重创伤出血和凝血病处 理指南。
国际创伤生命支持组织（ITLS） 的培训教材和课程。
严重创伤出血和凝血病处理-欧 洲指南
目录
CONTENTS
• 引言 • 严重创伤出血的识别和处理 • 凝血病的识别和处理 • 严重创伤出血和凝血病处理的优先顺序 • 严重创伤出血和凝血病处理的资源与设备 • 严重创伤出血和凝血病处理的培训和教育
01 引言
CHAPTER
目的和背景
目的
本指南旨在为欧洲地区的医疗工作者提供关于严重创伤出血 和凝血病处理的指导原则，以优化患者的治疗效果和生存率 。
03 凝血病的识别和处理
CHAPTER
凝血病的识别
01
02
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凝血病症状
包括皮肤黏膜出血、伤口 血流不止、皮下瘀斑等。
实验室检查
通过检测血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等指标，判断 凝血功能是否正常。
严重创伤患者的急救流程
严重创伤患者的急救流程严重创伤是指身体遭受外伤性打击或力量作用，导致重要组织器官、功能受损的一种临床病理过程。
如不及时救治，可能造成不可逆的后果。
因此，对于严重创伤患者，我们需要进行急救处理，以确保他们尽快得到救助。
一、现场评估和保护在发现严重创伤患者时，第一步是进行现场评估和保护。
应先判断现场是否安全，是否有其他危险，例如火灾、爆炸等，同时着手呼叫急救人员。
当等待救援的时间会比较长时，可以自己尽量提供急救。
二、短暂性保命措施对于严重创伤患者，应第一时间采取短暂性保命措施。
包括以下内容：1、止血：对于外伤引起的出血，要及时采取止血措施。
可以采用压迫止血、包扎止血、固定止血、冰敷等方法。
2、呼吸支持：如果患者的呼吸停止，应立即进行心肺复苏。
需要经过专业训练的医务人员在现场进行。
3、维持体温平衡：在低温环境中，应保持体温，以免受到冻伤。
4、保护颈椎：对于脊柱创伤的病人，应保持颈椎稳定，以免受到二次伤害。
三、进行全面评估在对患者进行短暂性保命措施之后，要对患者进行全面评估，确定患者的病情和伤情程度。
首先要判断患者有没有生命危险或失去救治机会。
其次，要评估患者的伤情，包括外伤、创伤的范围和程度。
最后，要评估患者的生命体征，包括呼吸、循环、神志等。
四、进行急救措施在对患者进行全面评估之后，应针对患者病情采取相应的急救措施。
具体措施包括：1、气管插管：对于呼吸困难或停止呼吸的患者，应及时进行气管插管救治。
2、静脉注射液体：对于失血过多的患者，应进行静脉注射液体，以维持其循环功能。
3、疼痛缓解：对于疼痛患者，应给予适当的止痛药物，以缓解其疼痛。
4、处理感染：对于组织损伤严重患者，应注意感染防治。
五、病情转运在进行急救措施之后，需要对患者进行病情转运。
病情严重的患者应尽快转运至指定医疗机构，以接受进一步治疗。
转运过程中，要保持患者的身体稳定，注意防止二次伤害。
在转运前，还要通知指定医疗机构，以做好接诊准备工作。
患者出现严重出血时的处理流程
患者出现严重出血时的处理流程
1.紧急处理
在患者出现严重出血的情况下，需要立即采取以下紧急处理措施：
- 立刻拨打急救电话，确保患者能够尽快得到医疗救助。
- 家属或附近人员应紧急寻求医疗专业人员的帮助，告知医生
患者正在出血，并提供患者的基本状况和病史信息。
2.控制出血
出血控制是紧急处理的重要一环，以下是控制出血的常用方法：
- 若可辨认出血部位，应用绷带等物品进行直接压迫止血。
在
救护过程中，应遵循医生或急救人员的指导。
- 若出血部位无法明确，应尽量保持患者平躺的姿势，避免活
动和激动，以减轻出血状况。
- 若患者出现呕血或大量鼻血，可让患者前倾身体，避免血液流入气道引起危险。
3.等待急救人员到达
在进行了紧急处理后，应等待医疗急救人员到达现场。
在等待过程中，应继续观察患者的状况，并做好心理安抚工作。
4.非紧急止血措施
若出血情况并不严重，可在等待急救人员到达的过程中尝试以下非紧急止血措施：
- 冷敷：将干净的冷毛巾或冰袋轻轻敷于出血部位。
- 抬高部位：若出血部位在四肢，可将相应肢体抬高放置于心脏水平以上。
5.避免使用禁忌措施
在处理患者出血时，应避免使用以下禁忌措施，以免加重出血或引发其他风险：
- 不要用手直接抓住出血部位，以免加重出血或引发感染。
- 严禁使用不合适的药物或化学制剂进行止血，以免引发过敏或其他不良反应。
以上是在患者出现严重出血时的处理流程，为确保患者的生命安全，请及时拨打急救电话并按照医生或急救人员的指导进行相应处理。
创伤患者急性创伤性凝血病的相关因素与救治措施分析
创伤患者急性创伤性凝血病的相关因素与救治措施分析目的探讨创伤患者急性创伤性凝血病的相关因素与救治措施。
方法对我院收治的120例创伤患者，回顾性分析其急性创伤性凝血病的相关因素以及救治措施。
结果酸中毒组及非酸中毒组、休克组与非休克组、低体温组与非低体温组患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）以及凝血酶时间（TT）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论针对创伤患者急性创伤性凝血病的相关发病因素，采取对症措施防治疾病发生，可有效防止创伤性凝血病发生，提高患者生命质量，效果显著。
标签：创伤；急性创伤性；凝血病；相关因素；救治在大手术打击或严重创伤作用下，正常的机体组织会出现急性凝血功能障碍为主要表现即创伤性凝血病。
随着创伤程度的加重，创伤性凝血病的发病率也相应不断提高，病死率不断增加，严重危及患者生命健康[1]。
当前，临床治疗中，多将创伤以及感染而导致的凝血病混为一谈，在治疗时采用同样的方法，治疗效果不佳。
为区别创伤性凝血病，临床首先应明确其发生因素，并有针对性实施治疗。
笔者分析我院收治的120例创伤患者，对其急性创伤性凝血病的相关因素以及救治措施进行分析，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院自2001年2月～2012年12月收治的120例创伤性凝血病患者，男84例，女36例，年龄26～46岁，平均（36.0±1.1）岁，致伤原因：交通事故56例，建筑工伤25例，摔伤27例，殴打伤12例。
具体分组情况：（1）酸中毒18例，男12例，女6例；非酸中毒30例，男22例，女8例；（2）低体温22例，男14例，女8例；非低体温20例，男15例，女5例；（3）休克10例，男7例，女3例；非休克20例，男14例，女6例。
1.2 入选对象所选取的患者为严重创伤（多发伤、重型胸腹部外伤、重型颅脑损伤）合并活动性休克、出血等；大手术、普通外科高危手术以及颅脑手术；排除先天性感染而引发的DIC或先天性凝血病。
张茂：严重创伤大出血的早期处理(2013欧洲指南解读)
最易收益人群为GCS 4-7的患者
应在伤后3h内启动 通过头颅和颈部的降温达到选择性的降低颅脑温度 低温治疗应持续48h以上 复温应持续24h以上 脑灌注压应维持在50mmHg以上
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• R17：推荐将血红蛋白值维持到7—9g/dl（1C)
五、迅速控制出血
• R18：推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措
Prevent secondary bleeding and coagulopathy
Critical Care 2013, 17:R76
严重创伤大出血规范处理的内容
I. Initial resuscitation and prevention of further bleeding
II. Diagnosis and monitoring of bleeding III. Tissue oxygenation fluid and hypothermia V. Management of bleeding and coagulation
六、出血和凝血功能障碍的处理
• R23：推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C)
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.
严重创伤大出血处理的欧洲指南
• 2007年
• 2010年
Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276-88
• R12.1：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和 联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、 纤维蛋白原和血小板（1C)。 • R12.2:推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血 治疗（1C)。2010版推荐为（2C)
2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南
欧洲创伤出血高级处理特别工作组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期对2010年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于2013年4月发表在《重症监护》（Crit C are）杂志上。
严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。
在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。
近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。
因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。
来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于2010年对上述指南进行了更新。
自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。
工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了2013版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南2013），同时采用选题小组讨论（nominal group p rocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。
指南2013新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南2013最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。
具体建议指南2013主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）：早期复苏和防止进一步出血1. 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文)
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文)未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)发布严重创伤出血处理的指南。
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)1B (强烈推荐,中等质量证据)1C(强烈推荐,低或很低质量证据)2A (弱推荐,高质量证据)2B (弱推荐,中等质量证据)2C (弱推荐,低或很低质量证据)1 早期复苏和防止进一步出血(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间(1A)(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带(1B)(3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)2 诊断和监测出血(1)临床医生应根据患者的生理指标损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度(1C)(2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施(1B)(3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估(1B)(4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体(1B)(5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施(1A)(6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估(1B)(7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B)(8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估(1B)(9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期重复和联合检测凝血酶原时间(PT)部分凝血活酶时间(APTT)(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗(1C)3 组织氧合输液和低体温(1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg(1C)(2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗(1A)首先选择使用晶体液(1B) 对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液(1C)如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量范围之内(1B)对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势(2B)对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体(2C)(3)对液体复苏无效的患者,推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压(2C) 对于心功能不全的患者,推荐使用正性肌力药物(2C)(4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温(1C) 对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33~35℃的低温治疗并维持≥48h(2C)(5)推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dl(1C)4 迅速控制出血(1)推荐使用填塞对于严重大出血濒临衰竭状态的患者,主动脉钳夹可作为辅助的措施(1C)(2)对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施(1B)(3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞(1B)(4)对于合并重度失血性休克有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制外科(1B) 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病(1C) 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术(1C)(5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物(1B)5 出血和凝血功能障碍的处理(1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能(1C)(2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h(1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(1B) 建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C)(3)对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围(1C)(4)对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆) (1B) 或纤维蛋白原(1C)如果需要继续使用血浆,建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2(2C) 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆(1B)(5)如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15~20g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C) 推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀为50mg/kg对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位(2C)(6)推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109L-1(1C)对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100×109L-1以上(2C)建议输注的起始剂量为4~8单位血小板,或者1个全血单位的血小板(2C)(7)建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板(2C) 如果患者单独使用阿司匹林,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C)对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者,建议检测血小板功能(2C)如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血,建议使用浓缩血小板治疗(2C)(8)对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C) 不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素(2C)(9)对于口服维生素K依赖抗凝药的患者,推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗(1B) 如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略,对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者,则建议使用凝血酶原复合物(2C)(10)对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班依度沙班的患者,建议检测底物特异的抗Xa因子活性(2C)如果存在致命性出血,则建议使用大剂量的凝血酶原复合物(25~50U/kg) 以逆转利伐沙班(2C) 对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂(如达比加群) 的患者,不建议使用凝血酶原复合物(2B)(11)对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者,如果持续存在大出血和创伤性凝血病,建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)(2C)对于单独颅脑损伤引起的脑内出血,不建议使用rFⅦa(2C)(12)建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓,包括间歇性气囊加压装置(IPC) 和/或抗血栓弹力袜(2C)推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓(1B) 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓(1C)6 救治流程(1)推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程(1C)(2)推荐使用救治核查表单以指导临床处理(1B)(3)推荐每家医疗机构在日常质量管理中,应该包括对救治流程遵循情况的评估(1C)。
急性出血性凝血功能障碍处理流程(完整版)
急性出血性凝血功能障碍处理流程（完整版）急性出血性凝血功能障碍是一种严重的医疗紧急情况，通常由多种病因引起，包括创伤、大手术、感染、器官衰竭、毒素暴露等。
以下是处理急性出血性凝血功能障碍的主要原则：一、快速评估和稳定患者1. 评估生命体征：首先检查患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温，确定是否存在休克或低血容量状态。
2. 确保气道通畅：必要时进行气管插管，以保证充足的氧合。
3. 建立静脉通路：快速建立静脉通路，以便进行液体复苏和药物治疗。
二、止血措施1. 机械止血：对于外伤性出血，应立即采取直接压迫、止血带或手术缝合等机械止血措施。
2. 使用止血药物：根据具体情况使用止血药物如维生素K、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、氨甲环酸（TXA）等。
三、补充血容量和血液制品1. 液体复苏：使用晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）进行初步液体复苏，防止休克。
2. 输血：根据出血量和血红蛋白水平，及时输注红细胞、血浆和血小板，以纠正贫血和补充凝血因子。
四、纠正凝血功能障碍1. 新鲜冰冻血浆（FFP）：用于补充多种凝血因子，适用于广泛性出血且怀疑凝血因子缺乏的患者。
2. 血小板输注：适用于血小板计数低于50,000/µL并伴有活动性出血的患者。
3. 纤维蛋白原：对于纤维蛋白原水平低于1.5-2.0 g/L的患者，可以补充纤维蛋白原或冷沉淀。
4. 重组凝血因子：如重组第七因子（rFVIIa），在某些情况下可以用于快速止血。
五、治疗潜在病因1. 感染控制：对于因感染引起的凝血功能障碍，如败血症，及时使用广谱抗生素控制感染源。
2. 纠正代谢紊乱：如酸中毒、低钙血症和高钾血症等，需及时纠正以改善凝血功能。
3. 处理基础疾病：如肝功能衰竭引起的凝血功能障碍，应积极治疗原发疾病，必要时考虑肝移植。
六、监测和支持治疗1. 连续监测：定期监测患者的血常规、凝血功能、肝肾功能和电解质水平，根据监测结果调整治疗方案。
2. 多学科合作：凝血功能障碍的处理需要多学科合作，包括急诊科、ICU、血液科、外科等。
严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 关于严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗方法及其治疗效果等，均需要结合实践情况展开研究与分析[1]。
资料与方法2017年11月-2018年11月收治严重创伤合并创伤性凝血病患者50例，患者GCS 评分≥8分，ISS 评分≥16分，ICU 入住时间≤24h。
排除妊娠、肝肾功能障碍、血液系统疾病以及存在肿瘤病史患者。
患者住院治疗期间，对其临床资料进行分析后将患者分两组，各25例。
常规组男12例，女13例；年龄20～66岁，平均(40.2±10.5)岁；高处坠落伤5例，交通事故伤11例，刀刺伤4例，其他事故创伤5例。
观察组男11例，女14例；年龄22～65岁，平均(41.1±11.3)岁；高处坠落伤7例，交通事故伤5例，刀刺伤7例，其他事故创伤6例。
患者性别、年龄、病因等一般性资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，不影响本次研究结果，有可比性。
临床方法：常规组主要采用常规方法治疗，观察组在常规治疗基础上进一步应用重组人凝血因子Ⅷ治疗[2]。
将患者的平均动脉压维持在＞70mmHg，控制出血并及时输血，输血治疗包括新鲜冰冻血浆(FFP)、浓缩红细胞(RBC)、血小板等的输注。
将60μg/kg的重组人凝血因子Ⅷ进行静脉推注后，密切观察患者2h，若患者仍旧存在出血倾向或治疗效果不达预期，可对其重复给药1次。
患者治疗后的12h、24h 需要对其纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间等进行临床检测，同时记录患者的FFP、RBC 输注量以及住院时间等[3]。
观察指标：对两组患者临床治疗期间的病症表现和病情控制等具体情况进行密切观察，统计患者的总住院时间、FFP总输注量、RBC 总输注量，计算患者死亡率，综合性对比研究患者的实际治疗效果。
统计学方法：本次研究中主要采用统计学软件SPSS 17.0对患者的全部文本资料和试验数据等进行处理和分析，并评估、比较资料差异，使用(x ±s )表示计量资料，用t 进行检验；用(%)表示计数资料，进行χ2检验。
创伤性出血与凝血病处理策略
2.控制性复苏
收缩压 80~90mmHg 脑损伤时平均 动脉压 ≥80mmHg
3.液体治疗
低血压时开始复苏 开始/院前可使用等 渗晶体液 严重颅脑外伤不使 用林格氏液 胶体应用要适量 代血浆 同时应用缩血管药物
4.输血
HB 70~90g/L
颅脑损伤者 HB > 100g/L
血小板
如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加
(在大出血患者会普遍存在) ，血小板的功能将受到损 害，故主张将维持血小板的阈值提高到75×109/L
不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大; 血小板并不全部参与到循环中，有相当部分(约33% )被
羁Hale Waihona Puke 在脾脏;部分血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因 (如药物、DIC等)而被受血者破坏或消耗掉。
6.进一步复苏
6.5 维持血钙在正常范围 6.6 抗血小板药物史
活动性出血或颅内出血建议立 即输注血小板
若使用乙酰水杨酸制剂，建议 使用去氨加压素(0.3ug/kg)
检测血小板功能
6.进一步复苏
6.8凝血酶原复合物
如使用VKA或NOAC，建议早
期使用
使用时机：
凝血酶原活动度<30%时
3H内出血量大于或等于0.5个血容量
入院24H内输血>10U
Larson监测
HR>110bpm SBP<110mmHg BE<-6mmol/L HB<110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输 血,敏感性69%
严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察
严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察严重创伤合并创伤性凝血病（TRA）是一种严重且罕见的疾病，其发病率虽然较低，但一旦发生就会对患者的生命安全造成重大威胁。
过去，对于这类疾病的临床治疗观察经验相对较少，但随着医学技术的不断进步，临床医生对于严重创伤合并创伤性凝血病的治疗观察已经取得了一定的进展。
本文将结合临床实际，对严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察进行深入探讨，以期为相关领域的医学工作者提供一定的参考价值。
一、严重创伤合并创伤性凝血病的临床特征严重创伤合并创伤性凝血病是由于严重创伤后出现广泛出血和凝血异常，导致凝血功能障碍的一种严重病理状态。
这种疾病的临床表现通常为出血严重、休克和器官功能损害。
患者在受伤后短时间内出现严重的出血倾向，无论外伤部位如何，都可能出现大量出血的症状。
部分患者还可能伴随有微血管栓塞和多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症。
二、严重创伤合并创伤性凝血病的治疗观察1. 快速止血在严重创伤合并创伤性凝血病患者的治疗中，快速止血是非常重要的一环。
一旦发现患者出现大量出血的情况，医务人员应该迅速采取止血措施，包括直接压迫伤口、使用止血纱布、输注凝血因子等。
2. 血容量复苏在严重创伤合并创伤性凝血病的治疗中，及时进行血容量复苏也是非常重要的。
在患者出现严重出血和休克的情况下，需要迅速输注大量液体和红细胞，以及应用血液制品来纠正贫血和维持血流动力学稳定。
3. 全面凝血功能监测对于严重创伤合并创伤性凝血病患者的治疗观察中，全面凝血功能监测也是至关重要的。
通过检测患者的凝血功能指标，包括凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体水平等，可以及时掌握患者的凝血功能状况，为随后的治疗提供参考依据。
4. 应用凝血因子和纤维蛋白原在严重创伤合并创伤性凝血病的治疗中，适当的应用凝血因子和纤维蛋白原也是非常重要的。
在患者的凝血功能出现异常的情况下，及时输注新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原浓缩物等凝血因子制剂，可以有效地纠正凝血功能障碍，防止继续出血。
严重创伤出血处理的欧洲指南(2010)
严重创伤出血处理的欧洲指南（2010）来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作小组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma），于2007年发布严重创伤出血处理的指南，此次进行了更新。
推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C，具体包括以下内容。
一早期复苏和防止进一步出血1．对于需要紧急手术止血的患者，应尽可能缩短其受伤至手术的时间间隔。
(1A)2．对于四肢开放性损伤，推荐在手术止血之前应用止血带以控制致命性的大出血。
(1C)二诊断和监测失血程度3．临床医师应结合损伤机制、患者的生理指标、损伤的解剖类型以及对初始复苏的反应来综合评估出血的严重程度。
(1C)4．对于无脑疝征象的创伤患者，在早期机械通气时应采用正常范围的通气量。
(1C)5．对于出血部位明确的失血性休克患者，如果初期的复苏无效，需立即采取控制出血的措施。
(1B)6．对于出血部位尚不明确的失血性休克患者，应立即进行进一步的检查。
(1B)7．对于可疑躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学评估(FAST或CT)以发现胸腹腔的游离液体。
(1B)8．对于有明显腹腔积液且血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的外科干预措施。
(1A)9．对于血流动力学稳定但怀疑有躯干部出血或在致伤机制上有高危因素的患者，推荐选择CT 检查以进一步评估病情。
(1B)10．不推荐以单次的红细胞压积检查作为独立的实验室指标来评估出血程度。
(1B)11．血清乳酸浓度和碱缺失都是评估和监测出血和休克程度的敏感指标。
(1B)12．监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。
不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。
(1C) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。
(2C)三迅速控制出血13．对于有出血性休克的骨盆环分离的患者，应立即采取闭合和稳定骨盆环的措施。
严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南
五、出血与凝血功能障碍的早期处理
5．1凝血功能支持 推荐23：推荐入院后尽早检测并采取措施维持凝血功 能(1C)。
通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60 min） 常规指标只反映凝血初始阶段的功能
体外检测不能真实反映体内的凝血功能
血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 床旁快速检测技术（point-of-care test） 血小板功能检测 血栓弹力图（TEG）
七、指南执行与质量控制
• 7.1 指南执行 • 推荐38：每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学 依据的临床指南。(１B)
• 7.2 出血控制与预后的评估 • 推荐 39：当地的临床质量与安全管理系统应该包括评估 出血控制与结局关键指标的参数(１C)。
2016 新版指南增加了 3 个１A 级推荐（避免创伤 患者发生低氧血症，对于严重的胸腔、腹腔、腹 膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧 急干预措施，推荐使用等渗晶体液对低血压创伤 患者进行初始复苏），明确提出１B级推荐严重 创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治、 以更好达到早期复苏目的；同时对出凝血的进一 步评估、复苏增加了高级别的推荐措施。
严重创伤出血和凝血病处理--2016欧洲指南（第四版）
背 景
• 严重创伤是一个重要的全球公共卫生问题。
• 全球每年因创伤死亡的患者人数达580万，预测 到2020年，这一数字将会大于800万。 • 创伤后未控制的出血是导致严重创伤患者潜在可 预防死亡的首位原因。
大出血 创伤
死亡三联征
严重创伤大出血处理的欧洲指南
一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。
/BiologicsBloodVaccines40
四、快速止血
严重创伤导致凝血功能障碍的危险因素及防范处理
１ ／ ３的创伤患者在入院时存在急性创伤性凝血病 ， 合并凝血
病的患者死亡率 比未患 凝血病 的患者 高 ４～６倍 Ｊ ， 因此 ， 需
要尽 早 识 别 和及 时 处 理 。
２ 诊 断
在 临床工作 中 ， 多发伤患者病情复杂 ， 多器官损伤互 相影
１ 高 危 因 素
吉林 医学 ２ ０ １ ３年 ４月 第 ３ ４卷第 ｌ ０期
・
ｌ ９１ ７・
严 重 创 伤 导 致 凝 血 功 能 障碍 的危 险 因素 及 防范 处 理
郭志利 （ 天津市滨海新 区汉沽 医院急救中心 ， 天津 ３ ０ ０ ４ ８ ０ ）
［ 关键 词】 严重创伤 ； 凝血功能障碍 ； 危险 因素 ； 防范
ｍ ’ 异 常 预 测 不 良预 后 的 特 异 性 比 Ｐ Ｔ更 为 准 确 ， 同 时 伴 有 血
பைடு நூலகம்
释、 低体 温 、 酸 中 毒 和 炎性 反 应 是 创 伤 性 凝 血 病 的 动 因 素 … 。因此 ， 在急性创伤的患者 ， 下列情况是 发生致 死性 凝血 功能障碍的重要危险因素。 １ ． １ 创 伤严重度 ： 组织创伤 直接 和问接损伤 血管 内皮细胞 ，
独立危险因素。Ｍ ａ ｅ Ｌ ｅ ｏ ｄ研 究 发 现 ， 创伤 严重度评 分（ Ｉ ５ Ｓ ） 在 ｌ ６～ ２ ４分 时 ， 创伤性凝 血病 发生率 为 ２ ６ ％， Ｉ Ｓ Ｓ在 ２ ５～４ ９分
时， 发生率为 ４ ２ ％， 当Ｉ Ｓ Ｓ＞ ５ ０分时 ， 发生率达 到了 ７ ０ ％＿ ３ ｊ 。 １ ． ２ 低收缩压 ： 休 克是诱发创 伤早期 凝血病 的关键 因素 ， 也
随之对创伤性凝血病研究的深化和完善 ， 近年 提出了“ 创 伤控制性复苏 ” （ Ｄ Ｃ Ｒ） ， 是针对伴 有活 动性 出血的严重创伤患
急诊科常见外伤伴凝血功能障碍处理
急诊科常见外伤伴凝血功能障碍处理急诊科是医院中繁忙且重要的科室之一，处理各种急性疾病和外伤是其主要职责之一。
在急诊科工作中，常常遇到病患伴有凝血功能障碍的情况，特别是外伤患者。
正确处理这类病例可以有效地预防并控制患者的病情进展，保障患者的生命安全和身体康复。
本文将以实际案例为基础，介绍急诊科常见的外伤伴凝血功能障碍的处理方法。
首先，了解外伤患者凝血功能障碍的原因十分重要。
外伤引起的凝血功能障碍主要包括血小板减少、凝血因子异常、纤维蛋白溶解亢进以及抗凝血的因子增加等。
这些因素的异常会导致凝血酶生成减少，血小板功能受损，从而导致出血时间延长、凝血酶原时间延长以及纤维蛋白原降低。
其次，对于外伤伴凝血功能障碍的处理，需要综合考虑患者的具体情况和临床表现。
在处理过程中，应根据病情严重程度，采取相应的治疗措施。
针对出血时间延长的情况，首先要控制伤口出血。
对于大出血量的伤口，应迅速施行止血措施，如采用压迫止血、缝合伤口、使用止血剂等。
同时，应监测患者的血压、心率、血氧等指标，及时纠正休克状态。
针对凝血酶原时间延长，需要评估患者凝血因子的水平。
如果凝血因子异常，可考虑输注新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂来补充凝血因子。
在输注血浆或凝血因子过程中，需要密切观察患者的出血情况和血常规指标的变化，以及随时调整输血量和血浆浓度。
纤维蛋白原降低是导致出血时间延长的重要原因之一。
在处理这类情况时，可以考虑补充纤维蛋白原。
纤维蛋白原可通过输注新鲜冰冻血浆或纤维蛋白原浓缩剂来进行补充。
同时，还可以补充口服或静脉给药维生素K，以促进凝血因子的合成。
应注意的是，在处理外伤伴凝血功能障碍的同时，还需要及时纠正患者的代谢紊乱和营养支持不足的问题。
这对于减少凝血功能障碍产生的影响和促进患者康复至关重要。
总结起来，急诊科常见的外伤伴凝血功能障碍处理的关键在于全面了解患者的具体病情，综合评估患者需要采取的治疗措施。
根据出血时间延长的症状，合理选择止血手段并进行休克状态的纠正。
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创伤是重症医学科收治范围，处理好创伤中的止血问题是重症医学科治疗的主要任务，所以奉献这篇文章，供大家在工作中参考。
未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因｡恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学｡大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率｡创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)于2007年发布严重创伤出血处理的指南,2010年进行更新,2013年再次进行更新,并作为欧洲“止血运动(STOP the Bleeding Campaign)”的内容｡
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)､1B (强烈推荐,中等质量证据)､1C(强烈推荐,低或很低质量证据)､2A (弱推荐,高质量证据)､2B (弱推荐,中等质量证据)､2C (弱推荐,低或很低质量证据)｡具体内容如下｡
1 早期复苏和防止进一步出血
(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间｡(1A)
(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带｡(1B)
(3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量｡(1C)
2 诊断和监测出血
(1)临床医生应根据患者的生理指标､损伤的解剖类型､损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度｡(1C)
(2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施｡(1B)
(3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估｡(1B)
(4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体｡(1B)
(5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施｡(1A)
(6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估｡(1B)
(7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标｡(1B)
(8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估､监测出血和休克程度的敏感指标｡(1B)
(9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期､重复和联合检测凝血酶原时间(PT)､部分凝血活酶时间(APTT)､纤维蛋白原和血小板｡(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗｡(1C)
3 组织氧合､输液和低体温
(1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在
80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)｡
(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg｡(1C)
(2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗｡
(1A)首先选择使用晶体液｡(1B) 对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用
低渗溶液如乳酸格林氏液｡(1C)如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量
范围之内｡
(1B)对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势｡
(2B)对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体｡(2C)
(3)对液体复苏无效的患者,推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压｡(2C) 对于心功能不全的患者,推荐使用正性肌力药物｡(2C)
(4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温｡(1C) 对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33~35℃的低温治疗并维持≥48h｡(2C)
(5)推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dl｡(1C)
4 迅速控制出血
(1)推荐使用填塞､直接外科手术止血以及局部止血措施以达到早期控制腹腔出血｡对于严重大出血濒临衰竭状态的患者,主动脉钳夹可作为辅助的措施｡(1C)
(2)对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施｡(1B)
(3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞､动脉造影栓塞或外科手术控制出血｡(1B)
(4)对于合并重度失血性休克､有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推
荐实施损伤控制外科｡(1B) 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病､低体温､酸中毒､难以处理的解剖损伤､耗时的操作､同时合并腹部以外的严重创伤｡(1C) 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术｡(1C)
(5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物､其他外科方法或填塞法止血｡(1B)
5 出血和凝血功能障碍的处理
(1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能｡(1C)
(2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h｡(1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸｡(1B) 建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸｡(2C)
(3)对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围｡(1C)
(4)对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆) (1B) 或纤维蛋白原(1C)｡如果需要继续使用血浆,建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2｡(2C) 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆｡(1B)
(5)如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15~20g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀｡(1C) 推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀为50mg/kg｡对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位｡然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注｡(2C)
(6)推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109L-1｡(1C)对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100×109L-1以上｡(2C)建议输注的起始剂量为4~8单位血小板,或者1个全血单位的血小板｡(2C)
(7)建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板｡(2C) 如果患者单独使用阿司匹林,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)｡(2C) 对于接受或
怀疑接受抗血小板治疗的患者,建议检测血小板功能｡(2C)如果明确血小板功能
不良且患者存在持续的微血管性出血,建议使用浓缩血小板治疗｡(2C)
(8)对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)｡(2C) 不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素｡(2C)
(9)对于口服维生素K依赖抗凝药的患者,推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗｡(1B) 如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略,对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者,则建议使用凝血酶原复合物｡(2C)
(10)对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班､阿哌沙班､依度沙班的患者,建议检测底物特异的抗Xa因子活性｡(2C)如果存在致命性出血,则建议使用大剂量的凝血酶原复合物(25~50U/kg) 以逆转利伐沙班､阿哌沙班､依度沙班的效应｡(2C) 对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂(如达比加群) 的患者,不建议使用凝血酶原复合物｡(2B)
(11)对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者,如
果持续存在大出血和创伤性凝血病,建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)｡(2C)对于单独颅脑损伤引起的脑内出血,不建议使用rFⅦa｡(2C)
(12)建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓,包括间歇性气囊加压装置(IPC) 和/或抗血栓弹力袜｡(2C)推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓｡(1B) 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓｡(1C)
6 救治流程
(1)推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程｡(1C)
(2)推荐使用救治核查表单以指导临床处理｡(1B)
(3)推荐每家医疗机构在日常质量管理中,应该包括对救治流程遵循情况的评估｡(1C)。