困难气道的处理
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①气管切开准备 ②准备除颤器及抢救药品。
• 做好准备：1. 呼叫上级，寻求帮助；2. 纤支镜；3. 准备环甲膜穿刺置管包；4. 通知耳鼻喉科医师做好 气管切开准备； 5. 除颤器。
• 准备就绪后，再次暴露声门，仍未见声门，之后采 用纤支镜插管，插管过程中，SPO2由100%下降至 93%，暴露声门失败，拔除纤支镜，再次面罩给氧， 发现通气困难。 立即放入可插管喉罩，仍然不能 通气，拔除喉罩，行环甲膜穿刺。
法窥视声门，插管失败 • 面罩通气，请示上级，使用弹性橡胶引导芯插管，误
入食道, 继续面罩通气， SpO2 100%. • 诱导后出现未预料到的困难气道应该怎么处理？
诱导后出现未预料到的困难气道处理
1. 立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的 通气，保障正常的氧合水平，排除CO2。
2. 操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。 3. 寻求帮助。 4. 在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，
• 凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能 导致困难气道的发生。
• 美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建 议采纳这种新的直观、全面的分类方法。
⒈口腔或鼻腔
口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、
舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭 窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。
鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、
㈠按病因分类
⒈气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出
现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽
腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬 颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。
下颌退缩
• 下颌退缩与困难插管有 关
• 下颌退缩的病人下颌间 隙较小，使用刚性喉镜 检查时妨碍舌体SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上 ③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的
任一部分。 ④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或
尝试3 次以上插管失败。
2003年ASA对气道管理策略做了修改
• 气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大 到所有需要管理的气道。
鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。
这些因素限制了导管的直接通过，并使得 在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌 体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看 清喉部组织结构。
⒉咽腔和喉腔
主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽 部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、 会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、 咽喉部新生物(息肉、肿瘤) 、疤痕等造成声 门移位等。
这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。
四、困难气道的特殊检查
⒈上下切牙间距
张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。
正常值应≥3.5cm； ≺3cm，有困难气管插管的可 能。
⒉下颌骨长度 主要为下颌体的长度。 下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。
⒊甲颏间距
指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲 状软骨切迹间的距离。
• 问题 2.不能插管发展成不能通气该怎么处理？
不能插管发展成不能通气该怎么 处理？
1. 置入一代喉罩； 2. 食道气道联合插管； 3. 有创气道处理： • 环甲膜穿刺插管 • 或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医
师实施）
新的气道检查方法
▪检查是否能将下颌骨牙前伸超出上颌骨牙
新的气道检查方法
检查颈部的长度，粗度和运动范围
检查下颌间隙的长度和顺应性
通气困难的可能性
可从病人的病史中找到线索:
以前的麻醉记录
鼾声大、睡眠呼吸暂停提示气道梗阻
肥胖病人的大舌体阻碍气道开放 ,且粗 而僵硬的颈部妨碍头和下颌的操作
通气困难的可能性
• 并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于 意外困难插管而导致的紧急情况。
• 提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路 径转移到了常规路径。
• 非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。 • 所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通
气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。
三、困难气道的原因
困难气道的发生有多方面的因素 也有不同的分类方法
通常，在清醒状态下，患者尚能维持正 常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可 造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性 阻塞。
肿瘤和囊肿 -头与颈
喉息肉&喉乳头状瘤
感染
会厌炎&会厌脓肿
⒊气管 ①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄 ②气管内肿瘤阻塞气道 ③因邻近部位肿瘤压迫：
甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管 失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。 ④ 颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位， 造成解剖变异，插管困难。
• 甲颏间距在6～6.5cm之 间，插管有困难，但可在 喉镜暴露下插管
• 小于6cm（3指），则无 法用喉镜进行插管
如果甲颏距很短，喉轴 和咽轴的锐角加大，妨碍 其直线排列
⒋胸颏间距 指头部后仰至最大限度时， 下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距离。
此距离小于12.5cm， 插管有困难。
⒌颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围
⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形
许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫 性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、 扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病
上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻 醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不 佳等，而导致困难气道的发生。
内分泌疾病
肢端肥大症
甲状腺肿
使用普通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时， 可采用两种方法处理： ①如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸
至诱导用药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑 改日行清醒插管。 ②改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行 插管。
气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚 至引起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：
• 将口尽量张到最大，伸出舌头
• 不能发声!!
• 根据咽腭弓、软腭和悬雍垂的可见度 对气道分级
MALLAMPATI 评分 (SAMSOON AND YOUNG MODIFICATION
▪I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 ▪Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住 ▪Iii级: 可见软腭和硬腭 ▪Iv级:只可见硬腭
扁桃体肥大
⒊创伤后致解剖结构畸形
口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道
出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位
头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌 面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩， 这些均可引起困难气管插管。
㈡按路径分类
• 有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困 难气道
• 认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特 定因素（最终为同一路径）来影响气道
但可靠的办法是借助于插管探条（bougie）。 将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。 • 仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时： 应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气下，
反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况 的常见原因。
六. 术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、
处于无自主呼吸状态的病例
MALLAMPATI 评分
• 简单易行
• 很普及
•但
–只能预测50%的困难插管 – 假阳性高 – 假阴性高
多因子方法
• 预测较准确
• 必须知道这只是提示气道是困难或容易 的可能性 – 不是保证
新的气道检查方法
• 检查门齿长度 • 下颌退缩 • 张口度 • Mallampati 评分 • 上颚狭窄度
观察通气困难程度随意识水平变化情况，若意识完全 消失均无明显通气困难，可考虑静脉辅助异丙酚后， 保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛剂辅助 下气管插管。
（2）没有通气困难，仅是插管困难的患者， 根据预计困难的程度采取不同的插管技术。
预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药＋七 氟醚＋琥珀酰胆碱试暴露声门。 • 完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插
困难气道
江津区中心医院麻醉科
讨论
1. 困难气道的危害性及发生率 2. 困难气道的定义 3. 困难气道的原因 4. 困难气道的特殊检查 5. 预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方
法？ 6. 术前未知存在插管困难，而病人又已接受全
麻诱导、处于无自主呼吸状态的处理
一、困难气道的危害性
麻醉相关死亡病例的研究发现：
• 该患者静脉给予：咪达唑仑4㎎，舒芬太尼15ug，维库 溴铵8㎎，丙泊酚60㎎进行诱导，诱导后住院医师暴露 声门，认为插管困难
• 由主治医生操作，第一次插管误入食道 • 面罩给氧后，换用7＃气管导管准备插管，暴露声门时
仅仅看见少许会厌尖部，试插管未成功 • 再次面罩给氧后，改用可视喉镜插管，仅见会厌，无
五. 预计气管插管困难患者怎样选择气管
插管方法？
对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例， 应分下列情况进行考虑： （1）患者有无面罩通气困难可能：
鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出 血， 使用镇静剂要千万小心。
平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。 对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。 对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导，
• 先天异常如Pierre-Robin综合症和21-3体综合 症
• 慢性疾病如粘液水肿和肉状瘤病 • 急性问题如假膜性喉炎、会厌炎或扁桃体周
围脓肿 • 此外, 血肿、 肿瘤、 甲状腺肿和放疗
喉头显露分级
Ⅰ级：可显露会厌和声门 Ⅱ级：可显露会厌和部分声门 Ⅲ级：仅能看见会厌 Ⅳ级：看不到会厌
Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难 Ⅲ级：可能存在插管困难 Ⅳ级：非常困难
正常值大于90度 小于80度，插管有困难。
头颈部运动
(寰枕关节)
• 头部活动度插管时轴线直线 排列的重要因素
• 活动度减少可导致面罩通气 困难
• 评估时病人坐直并屈/伸头部， 同时保持颈椎棘突处于中立 位 . 如果活动度受限，插管 可能困难
6.口咽结构的暴露度
(MALLAMPATI 评分)
• 进行评估时病人处于坐位
70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致 主要原因：呼吸道梗阻
困难插管 插管误入食管。
困难气道的发生率在1%～5%之间。
二、困难气道的定义
1993年 ASA困难气道的定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下
患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的
• 做好准备：1. 呼叫上级，寻求帮助；2. 纤支镜；3. 准备环甲膜穿刺置管包；4. 通知耳鼻喉科医师做好 气管切开准备； 5. 除颤器。
• 准备就绪后，再次暴露声门，仍未见声门，之后采 用纤支镜插管，插管过程中，SPO2由100%下降至 93%，暴露声门失败，拔除纤支镜，再次面罩给氧， 发现通气困难。 立即放入可插管喉罩，仍然不能 通气，拔除喉罩，行环甲膜穿刺。
法窥视声门，插管失败 • 面罩通气，请示上级，使用弹性橡胶引导芯插管，误
入食道, 继续面罩通气， SpO2 100%. • 诱导后出现未预料到的困难气道应该怎么处理？
诱导后出现未预料到的困难气道处理
1. 立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的 通气，保障正常的氧合水平，排除CO2。
2. 操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。 3. 寻求帮助。 4. 在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，
• 凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能 导致困难气道的发生。
• 美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建 议采纳这种新的直观、全面的分类方法。
⒈口腔或鼻腔
口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、
舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭 窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。
鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、
㈠按病因分类
⒈气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出
现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽
腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬 颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。
下颌退缩
• 下颌退缩与困难插管有 关
• 下颌退缩的病人下颌间 隙较小，使用刚性喉镜 检查时妨碍舌体SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上 ③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的
任一部分。 ④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或
尝试3 次以上插管失败。
2003年ASA对气道管理策略做了修改
• 气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大 到所有需要管理的气道。
鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。
这些因素限制了导管的直接通过，并使得 在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌 体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看 清喉部组织结构。
⒉咽腔和喉腔
主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽 部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、 会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、 咽喉部新生物(息肉、肿瘤) 、疤痕等造成声 门移位等。
这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。
四、困难气道的特殊检查
⒈上下切牙间距
张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。
正常值应≥3.5cm； ≺3cm，有困难气管插管的可 能。
⒉下颌骨长度 主要为下颌体的长度。 下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。
⒊甲颏间距
指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲 状软骨切迹间的距离。
• 问题 2.不能插管发展成不能通气该怎么处理？
不能插管发展成不能通气该怎么 处理？
1. 置入一代喉罩； 2. 食道气道联合插管； 3. 有创气道处理： • 环甲膜穿刺插管 • 或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医
师实施）
新的气道检查方法
▪检查是否能将下颌骨牙前伸超出上颌骨牙
新的气道检查方法
检查颈部的长度，粗度和运动范围
检查下颌间隙的长度和顺应性
通气困难的可能性
可从病人的病史中找到线索:
以前的麻醉记录
鼾声大、睡眠呼吸暂停提示气道梗阻
肥胖病人的大舌体阻碍气道开放 ,且粗 而僵硬的颈部妨碍头和下颌的操作
通气困难的可能性
• 并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于 意外困难插管而导致的紧急情况。
• 提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路 径转移到了常规路径。
• 非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。 • 所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通
气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。
三、困难气道的原因
困难气道的发生有多方面的因素 也有不同的分类方法
通常，在清醒状态下，患者尚能维持正 常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可 造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性 阻塞。
肿瘤和囊肿 -头与颈
喉息肉&喉乳头状瘤
感染
会厌炎&会厌脓肿
⒊气管 ①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄 ②气管内肿瘤阻塞气道 ③因邻近部位肿瘤压迫：
甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管 失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。 ④ 颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位， 造成解剖变异，插管困难。
• 甲颏间距在6～6.5cm之 间，插管有困难，但可在 喉镜暴露下插管
• 小于6cm（3指），则无 法用喉镜进行插管
如果甲颏距很短，喉轴 和咽轴的锐角加大，妨碍 其直线排列
⒋胸颏间距 指头部后仰至最大限度时， 下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距离。
此距离小于12.5cm， 插管有困难。
⒌颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围
⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形
许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫 性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、 扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病
上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻 醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不 佳等，而导致困难气道的发生。
内分泌疾病
肢端肥大症
甲状腺肿
使用普通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时， 可采用两种方法处理： ①如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸
至诱导用药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑 改日行清醒插管。 ②改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行 插管。
气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚 至引起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：
• 将口尽量张到最大，伸出舌头
• 不能发声!!
• 根据咽腭弓、软腭和悬雍垂的可见度 对气道分级
MALLAMPATI 评分 (SAMSOON AND YOUNG MODIFICATION
▪I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 ▪Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住 ▪Iii级: 可见软腭和硬腭 ▪Iv级:只可见硬腭
扁桃体肥大
⒊创伤后致解剖结构畸形
口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道
出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位
头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌 面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩， 这些均可引起困难气管插管。
㈡按路径分类
• 有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困 难气道
• 认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特 定因素（最终为同一路径）来影响气道
但可靠的办法是借助于插管探条（bougie）。 将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。 • 仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时： 应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气下，
反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况 的常见原因。
六. 术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、
处于无自主呼吸状态的病例
MALLAMPATI 评分
• 简单易行
• 很普及
•但
–只能预测50%的困难插管 – 假阳性高 – 假阴性高
多因子方法
• 预测较准确
• 必须知道这只是提示气道是困难或容易 的可能性 – 不是保证
新的气道检查方法
• 检查门齿长度 • 下颌退缩 • 张口度 • Mallampati 评分 • 上颚狭窄度
观察通气困难程度随意识水平变化情况，若意识完全 消失均无明显通气困难，可考虑静脉辅助异丙酚后， 保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛剂辅助 下气管插管。
（2）没有通气困难，仅是插管困难的患者， 根据预计困难的程度采取不同的插管技术。
预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药＋七 氟醚＋琥珀酰胆碱试暴露声门。 • 完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插
困难气道
江津区中心医院麻醉科
讨论
1. 困难气道的危害性及发生率 2. 困难气道的定义 3. 困难气道的原因 4. 困难气道的特殊检查 5. 预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方
法？ 6. 术前未知存在插管困难，而病人又已接受全
麻诱导、处于无自主呼吸状态的处理
一、困难气道的危害性
麻醉相关死亡病例的研究发现：
• 该患者静脉给予：咪达唑仑4㎎，舒芬太尼15ug，维库 溴铵8㎎，丙泊酚60㎎进行诱导，诱导后住院医师暴露 声门，认为插管困难
• 由主治医生操作，第一次插管误入食道 • 面罩给氧后，换用7＃气管导管准备插管，暴露声门时
仅仅看见少许会厌尖部，试插管未成功 • 再次面罩给氧后，改用可视喉镜插管，仅见会厌，无
五. 预计气管插管困难患者怎样选择气管
插管方法？
对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例， 应分下列情况进行考虑： （1）患者有无面罩通气困难可能：
鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出 血， 使用镇静剂要千万小心。
平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。 对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。 对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导，
• 先天异常如Pierre-Robin综合症和21-3体综合 症
• 慢性疾病如粘液水肿和肉状瘤病 • 急性问题如假膜性喉炎、会厌炎或扁桃体周
围脓肿 • 此外, 血肿、 肿瘤、 甲状腺肿和放疗
喉头显露分级
Ⅰ级：可显露会厌和声门 Ⅱ级：可显露会厌和部分声门 Ⅲ级：仅能看见会厌 Ⅳ级：看不到会厌
Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难 Ⅲ级：可能存在插管困难 Ⅳ级：非常困难
正常值大于90度 小于80度，插管有困难。
头颈部运动
(寰枕关节)
• 头部活动度插管时轴线直线 排列的重要因素
• 活动度减少可导致面罩通气 困难
• 评估时病人坐直并屈/伸头部， 同时保持颈椎棘突处于中立 位 . 如果活动度受限，插管 可能困难
6.口咽结构的暴露度
(MALLAMPATI 评分)
• 进行评估时病人处于坐位
70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致 主要原因：呼吸道梗阻
困难插管 插管误入食管。
困难气道的发生率在1%～5%之间。
二、困难气道的定义
1993年 ASA困难气道的定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下
患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的