女性婚前医学检查表
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的准新人：您好！为了保障您和您的伴侣在婚姻生活中的健康和幸福，您接受了本次婚前医学检查。
以下是为您提供的详细检查报告及相关建议。
一、基本信息男方姓名：＿____ 年龄：＿____ 女方姓名：＿____ 年龄：＿____二、检查项目及结果1、法定传染病检查艾滋病：男方/女方阴性/阳性梅毒：男方/女方阴性/阳性乙肝：男方/女方阴性/阳性（具体乙肝五项结果）淋病：男方/女方阴性/阳性2、较重的精神病精神分裂症：男方/女方未检出/检出躁狂抑郁型精神病：男方/女方未检出/检出3、生殖系统畸形男性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）女性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）4、先天性遗传疾病染色体检查：男方/女方正常/异常单基因遗传病：男方/女方未携带/携带（具体疾病）5、血常规及尿常规血常规：男方/女方各项指标正常/存在异常（如贫血、白细胞异常等，并说明具体情况）尿常规：男方/女方正常/存在异常（如尿蛋白、尿潜血等，并说明具体情况）6、肝功能及肾功能肝功能：男方/女方各项指标正常/存在异常（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，并说明具体情况）肾功能：男方/女方肌酐、尿素氮等指标正常/存在异常三、综合评估1、如果双方各项检查结果均正常，恭喜您，这为您的婚姻生活打下了良好的健康基础。
但仍需注意保持健康的生活方式，定期进行体检。
2、若其中一方或双方在某些检查项目中存在异常，以下是针对具体情况的建议：（1）传染病方面对于艾滋病、梅毒、乙肝等阳性结果，建议进一步咨询专业医生，了解疾病的传播途径、治疗方法及对婚姻生活的影响。
同时，需要告知伴侣，并采取相应的防护措施，避免疾病传播。
淋病患者应及时接受规范的治疗，治疗期间避免性生活，直至痊愈。
（2）精神病方面若检出较重的精神病，需要到精神专科进行进一步的评估和诊断。
在病情未得到有效控制之前，不建议结婚。
（3）生殖系统畸形方面对于存在生殖系统畸形的情况，需要根据具体的畸形类型和严重程度，评估对生育能力和性生活的影响。
婚前体检表资料
婚前体检表姓名性别出生年月民族婚姻状况籍贯文化程度联系电话照工作单位片职业（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病备 注：其他受检者签字：体检日期：年 月 日身高厘米 体重 公斤 血压 / mmHg病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心界次/分 律内心脏心率杂音肺 腹部科肝 神经系统脾其他建议医师签字病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
外甲状腺乳腺科浅表皮肤淋巴结脊柱四肢关节肛门外生殖器建议裸眼视力眼色觉科其他建议头颅其他医师签字右矫正右医师签字视力左左医师签字赠送以下资料考试知识点技巧大全一、考试中途应饮葡萄糖水大脑是记忆的场所，脑中有数亿个神经细胞在不停地进行着繁重的活动,大脑细胞活动需要大量能量。
科学研究证实 ,虽然大脑的重量只占人体重量的 2%-3%,但大脑消耗的能量却占食物所产生的总能量的20%,它的能量来源靠葡萄糖氧化过程产生。
据医学文献记载,一个健康的青少年学生30 分钟用脑,血糖浓度在120毫克 /100 毫升 ,大脑反应快 ,记忆力强； 90 分钟用脑，血糖浓度降至 80毫克 /100 毫升，大脑功能尚正常；连续 120 分钟用脑，血糖浓度降至60毫克 /100 毫升，大脑反应迟钝，思维能力较差。
我们中考、高考每一科考试时间都在2 小时或2 小时以上且用脑强度大，这样可引起低血糖并造成大脑疲劳，从而影响大脑的正常发挥，对考试成绩产生重大影响。
因此建议考生，在用脑 60 分钟时，开始补饮 25%浓度的葡萄糖水 100 毫升左右，为一个高效果的考试加油。
婚前医学检查质量管理检查表1
各种登记本填写及时正确、内容完善。
查《婚前医学检查疾病登记和咨询指导记录本表》、《疑难病例转诊疑难随访本》，《特殊病例讨论记录本》，《对婚育有影响的病案记录和随访本》，按要求填写，无漏项、缺项、按时随访，未按要求填写发现1例扣1分。
10
宣教室按时宣教、小时多样、效果好。
抽查婚检宣教方式，未进行宣教扣2分
15
坚持无菌观念，按规定进行垃圾分类
未按无菌操作要求进行诊疗，发现1例扣3分
科室负责人：
得分
10
婚检检查表书写符合标准、无缺项、漏项、涂改，辅助检查项目符合要求。
查看婚检检查表，发现漏项、缺项、涂改、辅助检查未填写等，发现1例扣1分。
10
婚检证明书写正确、项目齐全，医学指导意见科学正确
查婚检证明，未按规定书写，发现1例扣1分。
10
婚前医学检查有主检医师审核、签名
查婚前检查表，未按要求填写扣1分。
婚前医学检查质量检查表
填报日期：年月日
检查人员：检查地点：Fra bibliotek被查人员
分值
评价方法
检查标准
扣分及扣分原因
客服人员
15
婚检检查登记无差错（前台）
查看前台婚检登记表（信息化时导出检查），不按规定填写或采集信息，发现1例扣2分。
医师
15
疾病诊断准确有依据、诊断书写规范
查看婚检检查表，发现诊断缺少依据或诊断书写不规范，扣1分每次。
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日 近期一寸姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面身份证号:照片加盖职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病、癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
三级甲等综合医院婚前检查套餐
初步筛查地中海贫血，初步判断α/β分型
10
G-6-PD活性测定
10.7
初步筛查蚕豆病
11
乙肝两对半（定性）
36.0
了解是否感染乙肝病毒，体内是否有乙肝病毒抗体
12
丙肝抗体
25.10
筛查是否感染丙肝病毒
13
梅毒、艾滋病抗体筛查
49.5
筛查梅毒、艾滋病抗体
影像检查及其他
14
彩色B超（男泌尿系前列腺，女子宫附件）
121.4
了解男女生殖系统情况
15
X线胸部正位片
54.00
了解肺部是否有炎症、结核、肿瘤、心影大小及纵隔情况
16
常规心电图
24.2
协助诊断心律失常、心肌缺血
费用预计:男/女：623元
孕前附加套餐（近期准备怀孕的夫妻建议附加）
优生4项（女）
156.0
筛查弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染
性激素六项（女）
4
血型分析（ABO+RH）
62.7
了解个体ABO、Rh血型情况
5
肝功能8项
39.6
了解肝功能有无受损
6
空腹血糖
5.40
了解空腹血糖水平有无异常，协助早期发现糖尿病
7
血脂4项
28.6
了解有无血脂增高，判断高血脂症及其类型
8
肾功能3项
18.00
了解肾功能是否受损及程度，是否有血尿酸代谢异常
红细胞渗透脆性试验 +血红蛋白电泳（地贫筛查）
温馨提示：
1、价格如有调整以我院医疗服务价格收费系统为准。
2、套餐内体检项目可根据受检者个人意愿及需要选用。
男性-女性-婚前医学检查表
精索静脉曲张：无有：部位
程度
器
其他
检查医师签名：
检
未见异常：
查
结
异常情况：
果
疾病诊断：
医学
①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
男性婚前医学检查表
填写日期：
姓名
出生年月
昭
八、、
片
身份证号
职业
文化程度
民族
对方姓名
户口所在地
省市区（县）街道（乡）
现住址
邮编
工作单位
以下内容由医生埴写
检查日期
年月日血缘关系
无表堂其他
现病史
无有
既往病史
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
既往婚育史
无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人
与遗传有关
的家族史
无盲 聋哑 精神病先天性智力低下血友病糖尿病
其他患者与本人关系
家族近亲婚配无有（父母祖父母外祖父母）
检查医师签名：
体格
检查
血压
/mmHg
特殊体态
无有
精神状态
正常异常
特殊面容
无有
智力
正常异常
皮肤毛发
精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史无有其他
月
经
史
初潮年龄岁经期、周期：/量：多中少
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
婚前医学检查表填写说明
“婚前医学检查表”填写说明填写日期：受检者婚检日期。
身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。
身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。
职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。
如系无业或待业填“无”。
文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。
民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。
户口所在地属：受检者户口所在地。
现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。
邮编：现居住地的邮政编码。
工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。
联系电话：单位或家庭电话均可。
对方姓名：对方的姓名。
编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。
对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。
检查日期：受检者实际检查的日期。
病史部分：采用选项划圈和填写具体情况的方法。
既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。
现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。
1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。
如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。
表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。
2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。
3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。
4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。
5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。
体格检查部分：1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。
2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。
3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。
4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表
癫痫甲亢先天疾患
手术史：无有其他：现病史：无有
生殖系统检查：：正常异常
：正常异常
前列腺：正常异常
分析：密度：/ml
活动率：%
形态正常率：%
其他：
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检验报告粘贴处检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：/婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：___：转诊日期：年月日预约复诊日期：
年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：
癫痫和甲亢是两种常见疾病。
患者的手术史、既往婚育史、家族史等方面都需要进行详细了解。
此外，体格检查也是非常重要的一环，包括血压、精神状态、皮肤毛发、五官、甲状腺、心、肺、肝、四肢脊柱等方面。
生殖器方面也需要进行检查，包括、附睾、精索经脉等。
实验室及特殊检查的结果也需要进行评估。
根据检查结果，医生会给出相应的医学意见。
有些情况下，建议患者暂缓结婚或不宜生育。
如果受检者有异议，可以申请医学技术鉴定。
最终，医生会出具《婚前医学检查证明》。
此证明有效期为三个月，如果有异议，可以申请医学技术鉴定。
男性-女性-婚前医学检查表
无 有（父母 祖父母 外祖父母）
检查医师签名：________________
体 格 检 查
血 压
______/______mmHg
特殊体态
无 有________________
精神状态
正常 异常______________
特殊面容
无 有________________
智 力
正常 异常______________
血缘关系
无 表 堂 其他_____
现 病 史
无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________
手术史 无 有_____________________ 其他____________________
检查日期
________年____月____日
血缘关系
无 表 堂 其他_____来自现 病 史无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无心脏病肺结核肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫甲亢 先天疾患__________
皮肤毛发
正常 异常______________
五 官
正常 异常______________
甲 状 腺
正常 异常______________
心
心率____次/分 心律_____
杂音
无 有________________
婚前必须进行的医学检查项目解析
婚前必须进行的医学检查项目解析近年来，随着人们对身体健康的关注度逐渐提高，婚前医学检查逐渐成为结婚前必不可少的一项准备工作。
婚前医学检查可以帮助夫妻双方了解自身身体状况，及时预防和发现可能存在的健康问题，以保障未来的婚姻幸福和家庭的健康。
本文将对婚前必须进行的医学检查项目进行解析，帮助读者更好地了解婚前医学检查的重要性和内容。
一、基础医学检查1. 血常规检查：通过检测血液中的细胞数量、红细胞指标、血小板和白细胞等指标，了解身体的基本健康状况，并可以预测可能存在的疾病风险。
2. 尿常规检查：检测尿液中的红细胞、白细胞、蛋白质等指标，帮助判断肾脏和泌尿系统的健康状态。
3. 肝功能检查：通过检测血液中的肝功能指标，包括肝酶、胆红素等，了解肝脏的功能是否正常，预防和发现肝脏疾病。
4. 心电图检查：通过记录心脏电活动，了解心脏的工作状态，判断是否存在心脏疾病风险。
二、遗传病筛查婚前遗传病筛查是为了检测夫妻双方是否存在遗传病的携带者，以降低后代患病的风险。
常见的婚前遗传病筛查项目包括：1. 乙肝病毒检测：检测乙肝病毒携带者，及时选择适当的措施预防传染给配偶和后代。
2. 艾滋病病毒检测：检测艾滋病病毒携带者，预防传染给配偶和后代。
3. 丙肝病毒检测：检测丙肝病毒携带者，预防传染给配偶和后代。
4. 血红蛋白病筛查：检测夫妻双方是否携带地中海贫血等遗传性血液疾病的基因，以避免后代患病。
三、性病检查性病是指通过性行为传播的疾病，可能对夫妻生活和身体健康造成严重影响。
婚前进行性病检查可以预防感染的传播和对夫妻关系的影响。
常见的性病检查项目包括：1. 梅毒检测：通过血清学试验检测是否感染梅毒。
2. 淋病检测：通过分泌物检测或者尿液检测判断是否感染淋病。
3. 尖锐湿疣病毒检测：通过检测患者的皮肤或黏膜样本，了解是否感染尖锐湿疣病毒。
4. 艾滋病病毒检测：检测艾滋病病毒感染情况。
四、婚前咨询和心理检查婚前咨询和心理检查可以帮助夫妻双方了解彼此的性格、沟通和解决问题的能力，为婚后的生活打下良好的基础。
婚前检查文档
婚前检查文档婚前检查是指夫妻双方在结婚前进行的身体健康检查，以确保婚姻生活的质量和稳定。
婚前检查文档是对婚前检查过程和结果进行记录和归档的文件。
下面是一份标准格式的婚前检查文档示例，详细描述了婚前检查的内容和数据，以及相关注意事项。
1. 婚前检查基本信息受检人姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚前检查日期：[日期]2. 婚前检查项目2.1 体格检查- 身高：[身高数据]- 体重：[体重数据]- 血压：[血压数据]- 心率：[心率数据]- 呼吸频率：[呼吸频率数据]- 视力：[视力数据]- 听力：[听力数据]- 牙齿情况：[牙齿情况数据]- 皮肤情况：[皮肤情况数据]2.2 妇科检查（女性）- 月经史：[月经史数据]- 子宫大小：[子宫大小数据]- 卵巢功能：[卵巢功能数据]- 宫颈涂片：[宫颈涂片结果]- 乳腺检查：[乳腺检查结果]2.3 生殖系统检查（男性）- 精子质量：[精子质量数据]- 前列腺检查：[前列腺检查结果]2.4 传染病检查- HIV抗体检测：[HIV抗体检测结果]- 梅毒：[梅毒检测结果]- B超检查：[B超检查结果]3. 婚前检查结果根据以上检查项目，经专业医生评估，得出以下婚前检查结果：- 体格检查结果：[体格检查结果描述]- 妇科检查结果（女性）：[妇科检查结果描述]- 生殖系统检查结果（男性）：[生殖系统检查结果描述]- 传染病检查结果：[传染病检查结果描述]4. 注意事项4.1 婚前检查的重要性婚前检查可以帮助夫妻双方了解彼此的身体状况，预防和及早发现潜在的健康问题，确保婚姻生活的质量和稳定。
因此，建议所有准备结婚的夫妻都进行婚前检查。
4.2 婚前检查的隐私保护婚前检查的结果应严格保密，仅供医生和受检人知晓。
医生应遵守医疗保密法律法规，确保受检人的隐私权不受侵犯。
4.3 婚前检查后续处理根据婚前检查结果，如果发现任何健康问题，建议受检人及时就医并接受治疗。
对于无健康问题的受检人，建议保持良好的生活习惯和定期体检，以保持身体健康。
广东省婚前孕前健康检查项目表【模板】
√
4
实验室检查11项
阴道分泌物
白带常规检查
√
筛查有无阴道炎症
减少宫内感染
250104014
阴道分泌物检查
7.45
—
淋球菌检测
√
筛查有无感染
减少流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
250501004
特殊细菌涂片检查
11.34
—
沙眼衣原体检测
√
250501031-2
免疫学法
37.8
—
5
实验室检查11项
250403021-1
各种免疫学方法
24.01
—
17
巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体测定
√
筛查巨细胞病毒感染状况
减少新生儿耳聋、智力低下、视力损害、小头畸形等
250403022
巨细胞病毒抗体测定
96.04
—
18
弓形体IgM和IgG抗体测定
√
筛查弓形体感染状况
减少流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓等
250403020-3
血液常规检验（血红蛋白、红细胞、白细胞及分类、血小板）
√
√
筛查贫血、血小板减少等
减少因重症贫血造成的胎儿宫内发育迟缓；减少因血小板减少造成的新生儿出血性疾病
250101015-2
五分类
16.56
16.56
6
地中海贫血筛查
√
√
筛查地中海贫血基因携带者
筛查可疑地中海贫血患者，并为针对性进行地中海贫血基因诊断提供依据。（后续地贫血红蛋白分析及基因检测等纳入出生缺陷地贫防控项目）
260000001、260000004
ABO红细胞定型、Rh血型鉴定
婚前医学体检表
现 住 址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：
医学意见： ①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主 检 医 师
签 字
检 查 单 位
专 用 章
此联留婚前医学检查单位
年 月 日
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主 检 医 师
签 字
检 查 单 位
专 用 章
注：1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年 月 日
婚前医学检查证明存根
省市区（县）街道（乡）编号：
姓 名
出生日期
年月 日
照片粘贴处
性 别
民 族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚前医学体检表(总2页)
婚前医学检查证明
省市区（县）街道（乡）编号：
姓 名
出生日期
年 月 日
照片粘贴处
性 别
民 族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现 住 址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：
医学意见：①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形
婚前医学检查表填写说明
婚前医学检查表填写说明婚前医学检查已成为现代社会普及的一项重要的健康检查项目。
婚姻关系具有长期性、亲密性、独占性等特点，婚前医学检查是保护自身和配偶健康、预防遗传疾病、促进家庭幸福、推进优生优育的具体措施之一。
本文将详细介绍婚前医学检查表的填写说明，以便您在进行检查时了解流程，同时也可以更好地提高婚前医学检查的质量和效果。
1. 检查人员信息在表格中填写检查人员姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，确保检查数据的真实性和准确性。
特别需要注意的是，身份证号必须填写准确，用于确保配偶筛查、遗传疾病筛查等医学检查工作的有效性。
同时，还需填写常驻地址、联系电话、婚姻状况等联系方式和个人信息，确保通讯畅通，方便进一步的检查和处理。
2. 个人病史在个人病史方面，需要填写自己是否有婚姻法规定的包括艾滋病、梅毒、乙肝等现有婚前疾病的感染史，以及过敏史、手术史、创伤史、输血史等病史，以方便医生对您进行更全面和详细的检查，同时也为将来的婚姻生活提供保障。
3. 家族病史在家族病史方面，需要填写一、二级亲属是否患有某些遗传性疾病，比如先天愚型、遗传性失聪、先天性心脏病等。
这是为了避免配偶同病拮抗或者产生危及人类健康的遗传疾病。
如果您的家族有疑似遗传疾病，建议到医院咨询专业医生，进行基因检测和咨询，以便更好地保障自身和家人健康。
4. 辅助检查在此处填写您进行的所有辅助检查的结果，例如：尿常规检查、血常规、血型、HIV感染、梅毒感染、乙肝感染、电解质、肝功能、肾功能、乙肺病毒等。
这样能够更清楚地了解自身身体状况，及时诊断一些隐性疾病，进行治疗或预防。
5. 医学检查这个部分需要填写医生对您进行的详细检查结果，包括口腔、皮肤、眼、鼻、耳、咽、胸部、腹部、四肢等方面的检查，目的是为了了解您的身体状况、疾病和其他生理情况，以便进一步了解自身的身体状况。
6. 建议在这个部分，医生会根据您的检查结果和自身状况给出相应的建议和措施。
以切实防控遗传疾病、促进健康生育、保证家庭幸福为初衷，提出一些合理的治疗方案，以及一些日常生活和饮食调理的建议，让您和您的汢健康、美好地度过每一天。
孕前医学检查表(女)
附件1孕前医学检查表（女）编号 ____________ 检查日期 _______年____月____日姓名 ____________ 出生日期 _______年____月____日男方姓名及编号身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□年龄 ____________ 身高 ____________ 体重 ____________职业 ____________ 文化程度 ____________ 民族 ____________户口所在地属 ________省________市_________区（县）____________街道（乡）现住址 _____________________________________________________ 邮编□□□□□□工作单位 _____________________________________________________ 联系电话 ____________ 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病先天或遗传性疾病________________________手术史：无有________________________ 其他：________________________现病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病先天或遗传性疾病________________________其他：________________________生活方式：吸烟：无 <3支/周 1-4支/日≥5支/日________________________被动吸烟: 无偶尔经常____________饮酒: 无偶尔喝少量喝经常喝____________月经: 初潮年龄____________ 月经周期____________ 月经持续时间____________ 量: 多中少______ 痛经: 无轻中重___ 末次月经: _____年__月__日孕育史: 无怀孕___次生产___次死胎___次死产___次畸形儿___次足月___次早产___次流产___次子、女___人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他________________________患者与本人关系____________是否近亲结婚：是否____家族近亲婚配：无父母祖父母外祖父母____________预防接种: 无风疹疫苗乙肝疫苗____________其他：____________有害环境因素暴露：无放射线高温噪声铅汞农药苯及苯系物密切接触宠物____________ 饮食营养：偏食、挑食：无有_____食用新鲜蔬菜：每餐均有每天1-2餐每天仅食少量其他情况____________食用新鲜水果：每天一次以上平均每天一次其他情况____________食用肉类：每天约______克现在是否正在食用药物：无有_____是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无有_____运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）____________运动（劳动）状况：每天运动（劳动）不运动（不劳动）每天运动（劳动）时间：<半小时半小时-1小时 >1小时运动（劳动）强度：弱一般强社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦一般紧张_____与同事的关系：和睦一般紧张_____与朋友的关系：和睦一般紧张_____工作压力：非常大有一定的压力没有任何压力_____是否做好了怀孕的准备：是否_____体格检查：血压： / mmHg精神状态：正常异常 _____智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）五官：正常异常_____特殊体态：无有特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其它：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它：同意阴道检查，本人签名：检查医师签名：辅助检查主要结果：专项检查主要结果：健康指导主要内容：1．____________________________________________________________2．____________________________________________________________3．____________________________________________________________4．____________________________________________________________是否需要再次检查：是否_____ 时间：____________医师签字：。
婚检表(新)
年
结婚登记 婚前医学检 婚前卫生咨 人数 查人数 询情况 填报 单位 检出疾病人数 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 检出疾病分类情况 指定传染病 性病 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 严重遗 传病 有关精 神病 生殖系 统疾病
20
表 号：卫统46表 制表机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2012]184号
对影响婚育疾病的医学指导意见 内科系 对影响婚育疾病的 统疾病 医学意见总人数 不宜结婚 不宜生育 暂缓结婚 尊重受检 者意愿 男 女
女
男
女
男
女
实际报出日期
年
月
日
单位负责人签名
.
填表人签名
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女性婚前医学检查表
填写日期：年月日近期一寸
姓名：出生日期：年月日免冠正面
身份证号: 照片加盖
职业：文化程度：民族婚检专用章
户口所在地属省市区（县）街道（乡）
现住址：邮编：
工作单位：联系电话：
对方姓名：
----------------------------以--下--由--医—生--填--写------------------------------- 编号：对方编号：
检查日期：年月日
血缘关系：无表堂其他
既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史：无有其他：
现病史：无有
月经史：初潮年龄岁经期、周期： / 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日
既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）
受检者签名医师签名
体格检查
血压： / mmHg 特殊体态：无有
精神状态：正常异常特殊面容：无有
智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常
五官：正常异常甲状腺：正常异常
心：心率次/分心律杂音：无有
肺：正常异常肝：未及可及
四肢脊柱：正常异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：阴毛：正常稀少无
乳房：正常异常
生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：
子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：
子宫：
附件：
其它
同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：
实验室及特殊检查
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名： / 婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名： /
转诊医院：转诊日期：年月日
预约复诊日期：年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：。