漯河市中心医院病历书写规范实施细则解读
新版-《-病历书写规范-》细则解读
对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者，应避开输注血浆，除非
在查明过敏缘由后有针对性地选择合适的血浆输注。例如，缺
乏IgA已产生抗IgA抗体的患者，严禁输注含有IgA的血浆。
(二)扩容
血浆有潜在的输血传播疾病风险，且可能发生过敏反应及其他
输血不良反应。临床上有很多更加平安有效的扩容制品，如代
小板功能低下
簇新冰冻血浆输注（手术与非手术患者）
（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝病＞1.3），
伴有创面充溢性渗血
（2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍
出血不止
（3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药
源性制剂供应缺乏时
（4）对抗华法令药物过量
2.冷沉淀输注（手术与非手术患者）
（1）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平
＜1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维
蛋白原供应缺乏时
（2）血友病A患者血浆FⅧ活性较低伴有明显出血倾向，在
血浆药源性FⅧ供应缺乏时
（3）1型（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型（禁忌运用去
精氨酸加压素）的血管性血友病（vWD），在含vWF的血浆药
第十节 麻醉记录 及麻醉访视记录
第十一节 出院记录(出（转）院记录)
第十二节 死亡记录
第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录(同意书)
第十四节 住院病案首页填写说明及要求
新增/修改内容 ：（一）首次病程记录
系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一
次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8 小时内
无效：客观指标或/和主观指标无改善
评价指标
1.红细胞制剂输注
病历书写基本规范细则
病历书写基本规范细则河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写规范实施细则
病历书写规范实施细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、影象、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条书写病历的内容必须客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写必须使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写要求文字工整，字迹清析，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错误时，应当在锚处划双线，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，划双线的上方由修改者签字。
每页不得超过三处修改，超过三处必须重新书写。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应级别医务人员签名。
实习试用期的医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字。
进修医师应当经接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况准许其承担书写病历的工作。
第八条上级医师有责任审查修改下级医师书写的病历。
修改时，应当注明修改日期，修改人签字，并保持原记录清楚可辩。
第九条因抢救急危患者、未能及时书写的病历内容，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗措施（如：特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理入签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；在紧急情况下为抢救患者生命，当法定代理人或近亲属无法及时签字的情况下，可由当时相关科室二线值班主治医师以上职称）的医师及本医疗机构授权的负责人员（白天：医务部、夜间：总值班）共同签字。
护理文书书写 (2)
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名
的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。如colles骨折
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，
表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书书写基本要求：
4、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字 上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，
一、体温单
（二）脉搏曲线绘制
• 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
• 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
• 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分 别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
一、体温单
(三）呼吸曲线的绘制
1、用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 2、如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1 次呼吸应当记录在上方。每日记录一次呼吸时，呼吸记录在下方。 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑 R 表示，在相应时间内呼吸30次横线 下顶格用黑笔划 R ，相邻的 R 之间不连线。每日用 R 写在下午3 点方格内。
四、手术护理记录单
（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相 符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。 （2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰 可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写， 不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
采用24小时制记录。
一、体温单
1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄（注：年龄填写7岁以 前含7岁
最新病历书写基本规范解读(第一章)
最新病历书写基础规范解读第一章病历书写基本要求第一节病历、病案的概念《病历书写基础规范》（卫医政发{2010}11号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。
新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称：“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当加建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。
病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。
第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。
因此，不能所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。
第二节病历的价值及书写意义一、病例的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。
病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。
病历书写规范
病历书写规范在医疗领域，病历是医生进行诊断和治疗的重要依据。
一份规范整洁的病历不仅能提高医生的工作效率，还能保障患者的健康和权益。
本文将介绍病历书写的规范要求，以帮助医生们提高书写质量。
一、病历基本信息1. 病历头部：在病历的开头部分，应包含以下信息：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、就诊日期、就诊科室等基本信息，有时还需要标明医生姓名和联系方式。
2. 主诉：主诉是病人自己对病情的陈述，医生需准确记录下来。
应简洁明了地描述患者的主要不适症状，如“咳嗽、发热三天”等。
3. 现病史：现病史是指患者本次就诊的详细病程，包括病因、起病时间、发展过程等。
应注明症状的特点、严重程度、影响范围等。
4. 既往史：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生需仔细询问患者，并记录下来。
在既往史中，应注明每个疾病发生的时间、诊治情况和治疗效果。
5. 个人史：个人史包括患者的生活习惯、工作环境等，如吸烟、饮酒、职业暴露等。
这些信息有助于医生判断患者病情和制订治疗方案。
6. 家族史：家族史主要记录患者近亲属中是否有类似疾病的患者，如高血压、糖尿病、肿瘤等。
这些疾病可能与遗传因素相关，对疾病的诊断和治疗有一定指导意义。
二、症状和体征描述1. 症状描述：医生应详细记录患者的主要症状，如疼痛的性质、部位、放射情况等。
还应注明症状的时间、频率、持续时间等，有助于医生理解病情。
2. 体征记录：体征是医生进行体格检查时所观察到的病理性改变。
医生应准确地记录体征的出现与消失时间、部位、性质等信息。
例如，血压、体温、心率等生理指标的变化。
三、辅助检查结果在病历中，医生需将患者进行的各类实验室检查、影像学检查等结果进行详细记录。
包括检查项目、具体数值、正常范围等。
这些结果有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
四、诊断和治疗计划1. 诊断：医生应准确记录患者的初步诊断和病情分析。
诊断应包括疾病名称、病因、发病机制等，具体表述要简明扼要。
病历书写基本规范解读
既往史
询问患者过去是否有过类似病史、家族病 史等。
现病史
详细记录患者病情发展过程，包括症状、 体征、诊断和治疗等。
门(急)诊病历
患者基本信息
姓名、性别、年龄等。
就诊时间、科别
记录患者就诊时间、就诊科室。
主诉
记录患者就诊的主要原因和症状。
现病史
简要记录患者病情发展过程。
诊断
医师根据患者病情作出诊断，记录诊断结果。
《病历书写基本规范解读》
xx年xx月xx日
目录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的种类和内容 • 病历书写的时间要求 • 电子病历的书写要求 • 病历书写质量的评估与改进
01
病历书写的基本要求
客观、真实、准确
客观记录
病历应客观记录患者的病情变 化、诊疗过程和效果，避免主
观描述和判断。
真实可信
处方
医师开出处方，记录药品名称、剂量、用法等。
病程记录
病程变化记录
记录患者病情变化及原因、治 疗措施和效果等。
转入记录
记录患者从其他科室转入本病 房治疗的原因和过程。
首次病程记录
记录患者入院时的病情和诊断 依据。
转出记录
记录患者因病情需要转至其他 科室治疗的原因和过程。
手术记录
记录患者手术的名称、时间、 术式、术中情况等。
THANKS
感谢观看
首次病程记录中如 何正确记录患者病 史及体格检查情况 。
首次病程记录的内 容包括哪些方面。
入院记录
入院记录的书写要求和内容有哪些。 入院记录中如何正确记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
日常病程记录
日常病程记录的书写要求和内容有哪些。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写管理规定
病历书写管理规定病历是医疗机构和医务人员为记录患者健康状况、诊疗过程和医疗结果而编写的重要文书。
正确、规范的病历书写对患者的诊疗质量和医疗机构的管理至关重要。
为了规范病历书写，保障患者权益，提高医疗质量，制定病历书写管理规定具有重要意义。
本文将详细介绍病历书写的基本规则、要求和注意事项。
一、病历书写的基本规则1. 病历书写应准确无误，遵循客观事实原则。
内容要真实、准确地反映患者的就诊情况，不能夸大、隐瞒或歪曲事实。
2. 病历应书写端正，字迹清晰可辨。
医务人员在书写病历时应使用整洁的纸张，避免涂改和超出规定的划线。
3. 病历应按照时间顺序进行书写。
病历应始终保持连续性，不得有漏写、倒序或跳跃的现象。
4. 病历的修改和涂改应谨慎处理。
如需修改或更正，应使用直线横线覆盖错误部分，并注明修改的时间和原因。
二、病历书写的要求1. 病历应包含患者基本信息。
包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。
这些信息有助于医务人员准确识别患者身份和建立档案。
2. 病历应详细记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自述的疾病症状，现病史是对患者疾病过程、发展和影响的详细描述。
这些信息对医务人员进行诊断和治疗决策非常重要。
3. 病历应详细记录疾病发展过程。
包括疾病的初发症状、发病时间、就诊时间、检查结果等。
这些信息有助于医务人员了解疾病的发展轨迹和变化趋势。
4. 病历应详细记录诊疗过程。
包括医务人员的初步诊断、辅助检查、治疗方案和用药情况等。
这些信息有助于医务人员进行病情评估和治疗效果分析。
5. 病历应详细记录患者的体格检查结果。
包括身高、体重、血压、体温等。
这些信息有助于医务人员全面评估患者的健康状况。
三、病历书写的注意事项1. 确保患者隐私和信息安全。
医务人员应严格遵守医疗机构的保密政策，不得将患者个人信息泄露给无关人员。
2. 注意书写规范术语和缩略词。
医务人员在书写病历时应遵循医学术语的准确用法，不得使用无法理解的缩略词或简称。
《河南省病历书写基本规范实施细则》试行
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型（一）按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历是医疗机构记录患者病情和医疗过程的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
因此，规范的病历书写和管理制度是医疗机构不可或缺的一部分。
本文将就病历书写的基本规范及管理制度进行详细介绍。
一、书写规范1.1 使用规范的术语和格式病历应使用规范的医学术语，避免使用口语化或不规范的词语。
同时，应按照统一的格式进行书写，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，确保信息的完整性和连贯性。
1.2 确保书写清晰可读医护人员在书写病历时应注意字迹工整、清晰可读，避免模糊或潦草的字迹影响信息的准确性。
同时，应使用黑色或蓝色的钢笔进行书写，避免使用铅笔或彩色笔。
1.3 注明书写人员信息每份病历应在末尾注明书写人员的姓名、职称和日期，确保书写人员的责任和记录的真实性。
二、管理制度2.1 建立病历书写培训制度医疗机构应建立病历书写规范的培训制度，对医护人员进行书写规范和要求的培训，提高书写质量和准确性。
2.2 设立病历审核机制医疗机构应设立病历审核机制，对每份病历进行审核，确保书写规范和内容准确。
审核人员应具备专业知识和经验，能够及时发现问题并提出改进意见。
2.3 建立病历保密制度医疗机构应建立病历保密制度，对患者的病历信息进行严格保密，避免泄露患者隐私信息。
只有经过授权的医护人员才能查阅和修改病历信息。
三、质量控制3.1 定期进行病历质量评估医疗机构应定期进行病历质量评估，对病历的书写规范、信息完整性和准确性进行评估，及时发现问题并进行整改。
3.2 建立病历纠错机制医疗机构应建立病历纠错机制，对发现的错误或不规范的内容进行及时纠正，确保病历信息的准确性和真实性。
3.3 提高医护人员的责任意识医疗机构应加强对医护人员的责任意识培养，让他们意识到病历书写的重要性和影响，提高书写质量和规范性。
四、信息化建设4.1 推行电子病历系统医疗机构应推行电子病历系统，实现病历信息的电子化记录和管理，提高信息的存储和检索效率，减少纸质病历的使用。
病例书写制度
病例书写制度引言：病例书写是医务人员在临床实践中十分重要的一项工作。
准确、规范的病例书写不仅能够提高医疗质量，还能为临床研究和科学管理提供可靠的数据支持。
因此，建立有效的病例书写制度对于医疗机构的顺利运行至关重要。
本文将介绍病例书写制度的内容、意义以及实施方法，以期提高医务人员对病例书写制度的理解和遵守。
一、病例书写制度的内容病例书写制度是指医疗机构为规范医务人员在临床实践中的病例书写行为而制定的一系列规定和要求。
其主要内容包括：1.标准化的病例书写格式：规定病例书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、随访等内容，并明确每个部分的书写要求。
2.术语和缩写的统一规范：明确医疗机构内部统一使用的术语和缩写，避免不同医务人员使用不统一的术语和缩写造成难以理解和沟通的问题。
3.书写要求的明确性：明确要求各项内容的书写方式，如患者基本信息中要求填写患者姓名、性别、年龄等；主诉中要求简洁明了、准确描述患者的症状和疼痛特点等。
4.书写流程和记录要求的规定：规定医务人员在书写病例时的操作流程和注意事项，如在体格检查中要求详细记录各项指标的测量结果和异常情况。
5.病例审核和修改的流程：明确病例审核和修改的责任和流程，确保医疗机构内部对于病例书写的准确性和合规性的监控与质控。
二、病例书写制度的意义病例书写制度的实施对于医疗机构和医务人员具有重要的意义：1.提高医疗质量：通过规范病例书写，可以减少书写错误和遗漏，提高医疗机构的诊疗准确性和完整性，从而提高医疗质量和诊疗效果。
2.促进临床研究和科学管理：准确、完整的病例资料是医学研究的重要基础，也是医疗机构进行临床管理和决策的重要依据。
规范的病例书写可以提供可靠的数据，支持临床研究和科学管理的开展。
3.降低医疗纠纷风险：规范病例书写可以减少因为资料不全、不准确等问题导致的医疗纠纷风险，保护医疗机构和医务人员的利益。
4.提高医务人员的专业素质：规范的病例书写要求医务人员对临床病史、诊断和治疗等方面有全面的了解和把握，能够提高医务人员的专业能力和临床操作水平。
(中心医院)病例书写规范
1
1.病例特点：应当在 对病史、体格检查和 辅助检查进行全面分 析、归纳和整理后写 出本病例特征,包括阳 性发现和具有鉴别诊 断意义的阴性症状和 体征等。
病历书写基本规范
1、要求书写时间和日期全部按24 小时制。 2、对术前术后麻醉访视提出了明 确要求。 3、添加了手术安全核查记录单。 4、对有创操作记录做了明确规定。 5、取消了一般护理记录。 6、要求电脑打印病历需要手工签 字
2010版
病历 特点
病历书写基本规范
五章 三十八条
1.第一章 基本要求 共十条
第十八条 入院记录的要求及内容
（九） 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应
列出可能性较大的诊断
（十）书写入院记录的医师签名
第三章 住院病历书写内容及要求
第十九条 再次或多次入院记录
再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病 再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现 病史。
第三章 住院病历书写内容及要求
第二十一条 24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡的， 可以书写24小时内入院死亡记录
内容包括
患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过（抢救经过） 死亡原因 死亡诊断 医师签名等。
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记录内容： 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间（或闭经年龄） 月经量 痛经及生育
家族史
记录内容： 包括父母、兄弟、姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 如已死亡，应记录死亡原因及年龄 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员
病历中数字、日期、时间书写
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期： 1、采用年、月、日的格式，如2010年7月1 日；或2010.7.1 2、长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使 用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为 1/7 病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分 钟各占2位数，如8点30分书写为08：30
——电子化门诊医生工作站问题
急诊留观病历
指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录 包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理 记录单 入观察室记录书写内容：一般项目 、主诉、现病史、既往史、过敏 史 、体格检查及辅助检查 、初步诊断和诊疗措施，医师签名 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查 结果、医师签名 1、记录时间应准确到分钟。 2、上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。 3、留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。 4、病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文 书。 5、出观察室需有记录 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记 转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院 患者应注明去向
日常病程记录
由经治医师书写，临时处置由值班医师书写 也可由进修、实习、试用期医务人员书写，但应由经 治医师用红色墨水笔审核、签名 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次， 记录时间应具体到分钟 病重患者至少2天记录一次 病情稳定患者至少3天记录一次 手术前一天应书写病程记录 术后连续3天应书写病程记录 出院当天或出院前一天（次日早晨出院）应书写病程 记录
第三部分
入院记录 书写内容及要求
入院记录
分类： 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 时间要求： 入院记录患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
入院记录要求及内容
辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及 结果 应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查 结果 如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机 构名称、检查号 入院前未做相应检查者应注明“无”
入院记录中的诊断部分
统一书写为“初步诊断” 初步诊断为多项时，应主次分明 诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？” 查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的 疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注 明可能的病名。 初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写； 诊断内容另起一行 超过一项诊断时应按顺序编码
门诊病历
包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料 首页内容： 门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证 明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史 等项目 书写内容同“手册” 二级甲等以上医院门诊病历由档案管理部门统一管理 患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室 患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一 收回 门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结 果出具后24小时内归入门诊病历
入院诊断的书写
书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名 签名位置贴近右侧 姓名前要注明职称
再次或多次入院记录
是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医 疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录 半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、 家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上 次入院记录” 超过半年者按首次入院处理
患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致 年龄： 在1月以内者记录至天 在1岁以下者记录至月或几个月零几天 7岁以内者记录至岁或几岁零几个月 7岁以上者记录为岁 入院时间与病史采集时间应准确到分钟
主 诉
患者就诊的主要症状或体征及持续时间 字数不应超过20个，能导出第一诊断 主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序 分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉 特殊情况： 例如疾病已明确诊断，为了进行某项特 殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉 另一些无症状、无体征的辅助检查异常者， 检查结果也可作为主诉
漯河市中心医院 贯彻省卫生厅“病历书写基本规范” 实施细则全员培训课件
2011年8月
医院病历（病案）分类
门（急）诊手册 门诊病历 急诊留观病历 住院病历（运行病历、归档病历）
第一部分
病历书写的基本要求
病历书写的基本要求
规定的格式、内容；规定时限内完成病历 蓝黑墨水或碳素墨水 同一医疗机构应使用一种颜色的墨水 修改病历用红色墨水 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有 医疗文书一律使用A4大小的纸张 使用中文和通用的外文缩写 疾病及手术名称依照国际疾病分类书写 错字时，错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨； 修改超过3处或累计超过10个字应重新书写
现病史
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可 能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演 变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相 互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断 和手术名称需加双引号“”以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、 食欲、大便、小便、体重等情况。 6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录
门诊与急诊手册
患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时 即刻完成 初诊记录书写内容: 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性 体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及 处理意见和医师签名 复诊记录书写内容: 就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检 查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名 复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录 上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、 有无新的症状出现等 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
辅助检查报告单
各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时 内归入病历 因患方因素导致患者离院时未收到的报告单， 由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入 病案
知情同意进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书 患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能 力时，由其法定代理人签字 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在 主管医生的参与下签署授权委托书 授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲 笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示 指或拇指指纹代替签名。
体格检查
应按照系统循序进行书写 内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表 淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血 管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统 书写要求： 1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。 2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。 不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专 业表格填写。注意用词准确。 3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示 需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查 中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书 写专科情况
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患 者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。 患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同 意书的，由患者的关系人签署同意书。
上级医师修改
上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写 的病历 主治医师及以上职称的医师审查、修改 用红色墨水、在错字上划双横线 同时在错字旁边书写修改意见 用红色墨水笔签全名 注明职称及修改时间。
病历签名
病历中所有签名之处应由相应医务人员签名 签名应当能够辨识 各级医务人员不得模仿或替代他人签名 实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历
首次病程记录内容要求
病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整 理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。 拟诊讨论： 根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并 依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并 进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。 诊疗计划： 提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检 查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进 一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话