呼吸内科疑难病例讨论(ppt)
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呼吸内科病例讨论
• 1月前，症状加重，伴低热，37.9℃左右，常为傍晚出现 低热，晚9点热退。于东阳市中医院就诊，（2015-10-04） 胸部平扫示：慢支伴两肺内慢性感染（纤维化趋势），肺 气肿，右上肺增殖灶。予甲泼尼龙（用量不详）、抗感染、 平喘化痰等治疗，好转出院。
• 1天前，再次出现症状加重，于我院急诊就诊，予哌拉西 林他唑巴坦2.5g q12h 静滴抗感染、平喘化痰等治疗后转 入我科。
感 谢 阅
读感 谢 阅
读
• 诊断：临床表现、影像学、肺功能、实验室检查、支气管 镜检查、外科肺活检
五、支气管镜检查： 支气管镜检查、支气管肺泡灌洗BAL、经支气管肺活检TBLB
六、外科肺活检：确定临床病理类型
诊断：
• 1、间质性肺炎 2、慢性支气管炎3、类风湿性关节炎4、 高血压病 5、房性早搏
• 治疗：药物治疗+非药物治疗
• 二、影像学： 弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸 膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气 管扩张或非结构改变。 网格影、蜂窝状改变、支气管扩张
• 诊断：临床表现、影像学、肺功能、实验室检查、支气管 镜检查、外科肺活检
• 三、肺功能： 1.限制性通气功能障碍：肺容量（TLC、VC、RV）减少， 肺顺应性降低，FEV1/FVC正常或增加； 2.气体交换障碍：CO弥散量（DLCO）减少，肺泡-动脉氧分 压差[P(A-a)O2]增加，低氧血症。 CO弥散量（DLCO）减少
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呼吸内科病例讨论
• 患者，男，84岁 • 主诉：反复咳嗽咳痰20余年，胸闷气急加重3月
• 现病史：患者20年前无明显诱因下出现反复咳嗽咳痰，
痰液呈白色粘液状，量少，偶有胸闷气急，当地医院确诊 为慢性阻塞性肺病。 • 3月前，咳嗽、胸闷气喘加剧，有痰不易咳出，痰液呈白 色，少数为黄色。至东阳市人民医院就诊，（2015-09-02） 胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，可见双 下肺网格状影。予抗感染、平喘化痰等治疗，无好转。
呼吸内科咯血病例分享个案护理PPT
年龄：71岁
退休职工
家庭住址：湖北省恩施市太阳河
主诉：确诊小细胞肺癌9月，间断咯血1月，加
重1天
入院时间：2018年3月13日
病例基本情况
病史回顾：患者家属代诉9月前因肺部占位在武汉肿瘤医院行肺穿刺后病 检提示：左上肺小细胞低分化癌，未予以放化疗等积极治疗，1月来无 明显诱因开始出现咳嗽、咳痰、痰中带血，偶有白色粘痰，无明显喘 息，无畏寒、发热，无心前区紧缩及压榨感，无心悸、心慌，无腹痛 、腹泻，无恶心、呕吐等，咯血后分别于2月11日，2月25日在我院住 院咯血量约1520ml/d,行药物（速止、云南白药）止血治疗后好转出院，并在此治疗 期间患者家属仍拒绝行放化疗，1天前无明显诱因再次出现咯血，咯血 量约200ml/次，为鲜红色，立即到我院急诊科行止血等对症治疗，仍 有反复出血，门诊以"咯血"收入住院。
病例基本情况
既往史 ：既往有"高血压"病史，2016年5月行肠道手术后病检为结肠 原位癌，无其他病史。 体格检查：T36.4℃ R 25次/分 P 63次/分 BP 140/68mmHg，sPO2
96%（吸氧2L/min）。神志清楚，急性病容，胸廓对 称，左肺可闻及湿性罗音，心率63次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余无明显阳性体征
应用血管内皮生长因子抑制剂：应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血，可能与该药抑制血管内皮生 长因子所致的组织破坏有关，尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血。【2】
讨论
• 肺癌合并咯血行血管介入治疗（经支气管动脉化疗栓塞 BACE）的原理
BACE是选择性插管到肿瘤供血的支气管动脉，常规行选择 性支气管动脉造影对适宜栓塞者，先行局部灌注化疗，再经 导管注入栓塞剂。
呼吸内科护理疑难病例讨论范文PPT
查体
T 36.4℃ P 78次/分 ，HR 房颤律 R 20～30次/分 Bp 134/78mmHg sao2>95%,神智清醒，气管切开后，痰多，黄白色粘 液‖ ，言语障碍，右侧肢体肌力5–级,左上肢肌力3级，左下肢 肌力4-级。腹泻，大便失禁。肛周皮肤轻度水肿，发亮，色素沉 着，无破损。
病史
因头晕，跌倒，右侧 肢体无力4小时于8月6 日入住关节外病区， 诊断右股骨颈骨折，8
做第２题时要让学生说一说为什么会出现那样的错误，应该怎样改正。 ６：练习。 江苏南京实 验国际学校“基于英语动画片”的英语视听说教学模式初探_英语论文-英语论文-中国教育文摘 摘 要 本文分析语言环境对于儿童英语语言学习的作用，认为英语动画片在各种教学资源中能够提供 相对全方位的三维语言环境，有利于儿童的英语语感的形成和初步英语交际能力的培养。作者提出 基于课本+录音带的听说课堂教学模式（text-based audio-lingual classroom model）和基于英 语动画片的听说课堂教学模式(cartoon-watching based audio-lingual classroom
月8日术后入内ICU
时间
时间
8月13日神经内科 8月19入内ICU
9月6日转神内1区 重症室
9月17日转入27床
02
主要治疗
医疗1.医治，2.疾病的治疗。中华医史几千年，而这个字眼是在近几十年才 出现，其实这是为了与国际接轨而新生的字眼，之前大多使用治疗。然而医 疗也包含保健内容。
主要治疗 Nunc viverra imБайду номын сангаасerdiet enim. Fusce est. Vivamus a tellus.
呼吸内科护理病例讨论
2、降低患者的不依从性是治疗护理的关键，从护理层面上来讲，我们该如何给予干预，提高患者使用呼吸机的依从性？
3、我们知道，COPD合并呼衰这类患者呈现出低效性呼吸型态，这与肺扩张能力下降，痰液不易排出及缺氧有关。我们该如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼呢？
4、冬春季是呼吸道疾病高发季节，我们如何对此类患者进行出院指导呢？
还有一个原因是对医护人员不信任。此情况出现在对呼吸机操作欠熟练的年轻医务人员上，加之佩戴面罩后，会有不适应，患者就会认为调节的参数不合适自己而拒绝进一步使用。
另外舒适度的改变也是个重要因素（1）患者开始上机时，特别是初次使用的患者，由于紧张不适应等情况，影响患者与呼吸机的不配合，不能达到较好的人机同步，从而产生压迫感和憋闷感觉，患者拒绝使用。（2）持续使用面罩和较高通气，患者张口呼吸或说话会引起不同程度的胃胀气。（3）固定鼻面罩的头带过紧，没有定时放松，长时间影响皮肤血液循环，以至出现不同程度的面部压迫不适和压伤（4）长时间使用无创呼吸机会有口鼻干燥、咽部疼痛不适，结膜炎等
及时复查，复查指征：患者应做到及时复查，如出现咳嗽加剧、痰量多粘稠、气急加重、发热、胸痛、恶心呕吐、腹痛等症状，应及时就诊。
五、主持人综合意见与总结：
护士们都说得很好，所以，在临床上，我们不仅要掌握好各项技术，学习前沿知识，而且要耐心细致指导患者有效的配合治疗，加强临床监护，防止并发症的发生，从而使患者顺利度过危险期，提高生活质量。
四、讨论记录：
问题一
1、护师：
首先是知识缺乏。患者对使用呼吸机的目的，使用呼吸机会对身体造成什么不良影响存在顾虑，且不能和医护人员及家属说话沟通。此情况在护士未给患者做详细解释示范就给患者上机时表现尤为突出。
其次是心理因素。由于患者对呼吸机性能、作用等缺乏了解，上机时表现出异常紧张及恐惧心理，加之对自己病情缺乏足够的认识，会潜意识认为病情很严重，因而产生心理压力和悲观情绪，不积极接受治疗。
3、我们知道，COPD合并呼衰这类患者呈现出低效性呼吸型态，这与肺扩张能力下降，痰液不易排出及缺氧有关。我们该如何指导患者有效咳嗽排痰及肺功能锻炼呢？
4、冬春季是呼吸道疾病高发季节，我们如何对此类患者进行出院指导呢？
还有一个原因是对医护人员不信任。此情况出现在对呼吸机操作欠熟练的年轻医务人员上，加之佩戴面罩后，会有不适应，患者就会认为调节的参数不合适自己而拒绝进一步使用。
另外舒适度的改变也是个重要因素（1）患者开始上机时，特别是初次使用的患者，由于紧张不适应等情况，影响患者与呼吸机的不配合，不能达到较好的人机同步，从而产生压迫感和憋闷感觉，患者拒绝使用。（2）持续使用面罩和较高通气，患者张口呼吸或说话会引起不同程度的胃胀气。（3）固定鼻面罩的头带过紧，没有定时放松，长时间影响皮肤血液循环，以至出现不同程度的面部压迫不适和压伤（4）长时间使用无创呼吸机会有口鼻干燥、咽部疼痛不适，结膜炎等
及时复查，复查指征：患者应做到及时复查，如出现咳嗽加剧、痰量多粘稠、气急加重、发热、胸痛、恶心呕吐、腹痛等症状，应及时就诊。
五、主持人综合意见与总结：
护士们都说得很好，所以，在临床上，我们不仅要掌握好各项技术，学习前沿知识，而且要耐心细致指导患者有效的配合治疗，加强临床监护，防止并发症的发生，从而使患者顺利度过危险期，提高生活质量。
四、讨论记录：
问题一
1、护师：
首先是知识缺乏。患者对使用呼吸机的目的，使用呼吸机会对身体造成什么不良影响存在顾虑，且不能和医护人员及家属说话沟通。此情况在护士未给患者做详细解释示范就给患者上机时表现尤为突出。
其次是心理因素。由于患者对呼吸机性能、作用等缺乏了解，上机时表现出异常紧张及恐惧心理，加之对自己病情缺乏足够的认识，会潜意识认为病情很严重，因而产生心理压力和悲观情绪，不积极接受治疗。
支气管哮喘-病例讨论PPT参考幻灯片
支气管灌洗液培养：肺炎克雷伯菌阳性。 支气管灌洗液：结核分支杆菌DNA阴性，非
结核分支杆菌DNA阴性。
20
支气管肺泡灌洗液培养
21
左背段TBLB病理
（B-133881）：切片示肺泡组织，肺泡上皮 细胞增生，灶性伴轻度不典型增生，肺泡壁 纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞、组织细 胞浸润，肺泡腔有的萎陷，有的肺泡壁断裂、 融合、扩张，倾向炎症性病变，请结合临床。 PAS染色阴性。
5
入院体检
T：36.5℃，P134次/分，R25次/分， BP135/80mmHg，SPO293％（FiO221％）
神志清楚，稍感气急，言语欠流利。口唇无 紫绀。双肺呼吸音稍粗，双肺闻及广泛哮鸣 音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。
6
辅助检查
血常规：WBC 11.92×109/l，N 8.53×109/l， Eo 0.45×109/l，Hb 121.0 g/l，PLT 278×109/l
29
肺功能
30
几点思考
哮喘的健康教育和规范化管理 抗炎治疗是否到位 急性发作的危险因素及对策 感染对哮喘急性发作的影响
31
哮喘的健康教育和规范化管理
尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管 理，通常可以实现哮喘控制。
血 PC气O分2 3析9.：8 pmhm7H.4g1，7，BEPO0.268m8m.5oml/ml（H未g，吸氧） 降钙素原 0.057 ng/ml； 凝血功能、生化8项未见明显异常； 胸部正侧位片：双肺斑片影，考虑炎症 上腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显异常； 心电图：窦性心动过速，STⅡ、Ⅲ、avf压低。
25
第十七天——复查胸部CT
26
胸部CT
结核分支杆菌DNA阴性。
20
支气管肺泡灌洗液培养
21
左背段TBLB病理
（B-133881）：切片示肺泡组织，肺泡上皮 细胞增生，灶性伴轻度不典型增生，肺泡壁 纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞、组织细 胞浸润，肺泡腔有的萎陷，有的肺泡壁断裂、 融合、扩张，倾向炎症性病变，请结合临床。 PAS染色阴性。
5
入院体检
T：36.5℃，P134次/分，R25次/分， BP135/80mmHg，SPO293％（FiO221％）
神志清楚，稍感气急，言语欠流利。口唇无 紫绀。双肺呼吸音稍粗，双肺闻及广泛哮鸣 音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。
6
辅助检查
血常规：WBC 11.92×109/l，N 8.53×109/l， Eo 0.45×109/l，Hb 121.0 g/l，PLT 278×109/l
29
肺功能
30
几点思考
哮喘的健康教育和规范化管理 抗炎治疗是否到位 急性发作的危险因素及对策 感染对哮喘急性发作的影响
31
哮喘的健康教育和规范化管理
尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管 理，通常可以实现哮喘控制。
血 PC气O分2 3析9.：8 pmhm7H.4g1，7，BEPO0.268m8m.5oml/ml（H未g，吸氧） 降钙素原 0.057 ng/ml； 凝血功能、生化8项未见明显异常； 胸部正侧位片：双肺斑片影，考虑炎症 上腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显异常； 心电图：窦性心动过速，STⅡ、Ⅲ、avf压低。
25
第十七天——复查胸部CT
26
胸部CT
教学查房呼吸内科病例讨论
个体化治疗
目标导向
根据患者的具体病情、年龄、身体状 况等因素，制定个体化的治疗方案。
以缓解患者症状、改善生活质量、降 低复发率为治疗目标。
综合治疗
采用多种治疗手段，如药物治疗、氧 疗、呼吸康复等，以达到最佳治疗效 果。
具体治疗方案
药物治疗
使用支气管舒张剂、抗炎药物、抗氧化剂等，以缓解症状、控制 病情。
者的感染、贫血等状况。
血气分析
测量动脉血氧分压、二氧化碳分压 等指标，判断患者呼吸功能及酸碱 平衡状况。
痰液检查
通过痰液涂片、培养等方法，寻找 病原菌，为抗感染治疗提供依据。
影像学检查
X线胸片
观察肺部病变的形态、范围和性 质，如肺炎、肺结核等疾病的影
像学表现。
CT检查
更细致地显示肺部病变，有助于 发现早期肺癌、肺栓塞等疾病。
THANKS
感谢观看
氧疗
对于缺氧的患者，给予长期家庭氧疗，以改善生活质量。
呼吸康复
包括呼吸肌锻炼、呼吸操、心理干预等，以提高患者呼吸功能和 生活质量。
治疗效果评估
症状缓解
评估患者咳嗽、咳痰、喘息等症状的缓解程 度。
生活质量提高
采用生活质量评估量表，评估患者生活质量 的变化。
肺功能改善
通过肺功能检查，评估患者呼吸功能的改善 情况。
治疗效果
经过一周的治疗，患者症状明显缓解，体温恢复 正常，复查胸部X线片显示肺部炎症吸收良好。
教训与反思
病例诊断过程中的不足
01
在诊断过程中，应更加详细地询问患者病史和家族史，以便更
准确地判断病情。
治疗过程中的不足
02
在治疗过程中，应加强对患者的观察和监测，及时调整治疗方
呼吸内科疑难病例讨论2017年 - 彭金明
N 0.947 0.9 0.81 0.79
sCRP
70.53 15.72 9.03 6.10
PCT
/ 0.113 / 0.118
血气分析
日期
PH
PCO2
PO2
2017-04-30
7.5
2017-05-05
7.452
201793
2017-05-09
/
2017-05-09 2393.28 112.54 634.94 482
0.196
肝功
日期 TP 2017-04-30 57.80 2017-05-05 58.4 2017-05-07 58.08 2017-05-09 58.28
ALB
ALT
AST
24.9 23.1
278 208.4
241 156.7
24.08 206.65 24.18 177.18
140.10 140.60
血常规、sCRP、PCT
日期
WBC
2017-04-30 16.52 2017-05-05 11.33
2017-05-07 10.3
2017-05-09 9.11
RBC
PLT
3.65
118
3.68 156
3.73 155 3.69 152
辅以高流量吸氧、化痰、止咳、护肝、护心等。
05-10风湿免疫科会诊回复： 目前诊断：皮肌炎并肺间质病变、肺部感染，余同我科 建议： 1.予甲泼尼龙120mg/qd*5天，羟氯喹200mg/bid，
雷公藤多甙10mg/tid； 2.继续我科治疗； 3.定期监测肌酶。
05.11：亚胺培南1000mg/q8h+万古霉素1000mg/q12h+伏立 康唑200mg/q12h抗感染+甲泼尼龙120mg/qd抗炎
呼吸内科疑难病例讨论 ppt课件
ppt课件
23
入院后检查：
我院9.9CT
ppt课件
24
入院处理：
诊断： 1.肺部阴影查因：肺部感染？血管炎？ 2.四肢麻木查因：隐球菌脑膜脑炎？格林-巴 利？ 3.高血压病 1级 高危
医嘱： 乙酰半胱氨酸抗氧化、化痰 氨氯地平降压 法舒地尔、桂哌齐特改善循环 甲钴胺营养神经
ppt课件
25
大致情况
18
院前检查
8.2湘雅医院
ppt课件
19
院前检查
8.11 安化县人民医院
ppt课件
20
院前检查
2016.9.1安化县人民医院：头部CT：脑 萎缩，建议定期复查。
ppt课件
21
院前检查
ppHale Waihona Puke 课件22入院后检查：
br esr crp pct 大小便 肝肾 电解质 MPO+PR3 结缔组织病全套 凝血功 能 输血前四项 均无异常
疑难病例讨论
ppt课件
1
基本信息
姓名：姚乐群 出生地：湖南安化县 性别：男 民族：汉族 年龄：59岁 职业：农民 婚姻：已婚 病史陈述者：本人,认为可靠 住址：湖南安化县长塘镇林山村 入院方式：步入
ppt课件
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
出现咳嗽咳痰，普 通消炎治疗无好转
湘雅医院CT示双肺 病变同前，继续抗 细菌治疗，无好转
入我院,呼吸道症状好 转，四肢神经症状稍 好转，CT无明显改变
安化医院就诊，CT 示双肺病变
安化住院期间突发四 肢神经症状加重，同 日开始使用两性霉素B
呼吸内科病例讨论 ppt课件
性； • PCO2 86.70mmHg • 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？ • HCO3-和PCO2呈相反方向变化。 • 1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸 • 2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱
血气分析:
PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L
-----来源于《内科学》
诊断标准
一、X 线检查 二、心电图检查 三、超声心动检查 四、血气分析 五、血液化验 六、其他
慢性肺源性心脏病并发症
1.肺性脑病 2.酸碱失衡及电解质紊乱 3.心率失常 4.休克 5.消化道出血 6.弥散性血管内凝血(DIC) 7.深静脉血栓
-----来源于《内科学》
POINT3
COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良 效应。
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
肺脏生长与发育
营养 感染 社会经济状态
基因
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
患者已经吸烟40年， 2包/日，吸烟指数： 2包/日x40年=80 包/年>40包/年属大量吸烟。 目前已戒断5年。
病情简介
时间：2006年---2010年 地点：宁夏平罗县前进农场七队
患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰 中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空 气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、 胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感 冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人 无明显差异。
血气分析:
PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L
-----来源于《内科学》
诊断标准
一、X 线检查 二、心电图检查 三、超声心动检查 四、血气分析 五、血液化验 六、其他
慢性肺源性心脏病并发症
1.肺性脑病 2.酸碱失衡及电解质紊乱 3.心率失常 4.休克 5.消化道出血 6.弥散性血管内凝血(DIC) 7.深静脉血栓
-----来源于《内科学》
POINT3
COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良 效应。
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
肺脏生长与发育
营养 感染 社会经济状态
基因
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease COPD
患者已经吸烟40年， 2包/日，吸烟指数： 2包/日x40年=80 包/年>40包/年属大量吸烟。 目前已戒断5年。
病情简介
时间：2006年---2010年 地点：宁夏平罗县前进农场七队
患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰 中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空 气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、 胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感 冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人 无明显差异。
内科学：呼吸病例讨论(二)
血气分析：PaCO2 HCO3-，BE正常
↑，PaO2
↓，PH
，
肺气肿体征:胸廓对称呈桶状，左侧呼吸 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
活动减弱，语颤减弱，右肺听诊过清音。 胸片：左下肺见一团块阴影，密度均
匀，略分叶，边缘清，大小约
12cm×9cm
病情分析
长期反复咳嗽咳痰，每年持续3个月以上，活动后气促
THANK YOU
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，其部位为胸骨后且为放射 性的压迫性、发闷或紧缩性的疼痛，多为劳力后发作，疼痛持续时间 多为3~5分钟，舌下含服硝酸甘油等硝酸之类药物可缓解。
辅助检查:
A
1.胸部CT检查（可进一步诊断有无肺癌） 2.痰液检查（可培养出致病菌，进一步明确诊断，也可排除其他肺疾病） 3.痰脱落细胞检查（对诊断肺癌有意义） 4.纤维支气管镜检查（可诊断肺癌，及排除肺脓肿等） 5.肿瘤标记物检查（可诊断肺癌） 6.支气管激发试验（排除支气管哮喘） 7.心电图检查及超声心动图
血气分析: PH 7.40, PaCO2 46.3mmHg , PaO2 58mmHg, HCO3 26.8mmol/L , BE+ 2.7mmol/L
肺功能: 轻度阻塞性肺通气功能障碍
胸m
病例特点
老年男性，慢性病程，长期吸烟。 左中下肺叩诊浊音，双肺可闻散在细
慢性支气管炎
肺气肿体征
肺气肿
持续气流受限
咳嗽、咳黄稠痰、细湿罗音 WBC ↑、N↑
细菌感染、急性加重
PaCO2 ↑、PaO2 ↓
低氧血症、二氧化碳潴留
慢阻肺
左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边缘清，大小约12cm×9cm 周围型肺癌
提示
疑难病例讨论
1月08日 上午6时仍有发热，体温39℃，请示上级 医师后抗生素改用头孢他啶(凯复定)2g静滴Bid，
1月09日起患者发热有好转，但体温仍反复有低热， 体温最高38.5℃
01.03-01.16体温曲线
01.17-01.26体温曲线
补充资料（01.07血常规）
补充资料（01.20血常规）
辅助检查（01.04血常规）
辅助检查（01.04血生化）
辅助检查（01.04肿瘤标志物）
辅助检查（01.04内毒素）
辅助检查（01.04凝血五项）
辅助检查（01.04痰细菌培养）
辅助检查（01.04尿常规）
辅助检查（01.04大便常规）
辅助检查（01.04HIV抗体）
辅助检查
胸部CT: 1.双肺上叶异常密度影，考虑双肺陈旧性 肺结核并感染，请结合相关病史；2.左肺上叶实变 影，考虑节段性肺不张或慢性炎症； 3. 双肺气肿； 4.冠状动脉左支粥样硬化；5.肝多发低密度影，考 虑囊肿可能，必要时行增强扫描； 6.食管裂孔疝。 腹部彩超: 1. 肝囊肿；2、右肾囊肿；3、胆囊、胰 腺、牌脏、左肾、膀胱、前列服未见明显异常。
入院体格检查
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠 型及蠕动波，腹部未见手术疤痕，腹肌软，全膜无 压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，无移动性浊音， 肠鸣音正常。双侧脊肋区平坦，双肾下极未触及， 双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，双输尿管行径 无压痛，耻骨上膀胱区空虚，叩诊呈鼓音。脊柱四 肢关节无畸形，运动自如，关节无红肿，双下肢无 浮肿。肛门及外生殖器未见异常，各生理反射存在， 病理反射未引出。
补充资料（01.20血沉）
补充资料（01.20呼吸道病原体）
补充资料（01.20降钙素原）
1月09日起患者发热有好转，但体温仍反复有低热， 体温最高38.5℃
01.03-01.16体温曲线
01.17-01.26体温曲线
补充资料（01.07血常规）
补充资料（01.20血常规）
辅助检查（01.04血常规）
辅助检查（01.04血生化）
辅助检查（01.04肿瘤标志物）
辅助检查（01.04内毒素）
辅助检查（01.04凝血五项）
辅助检查（01.04痰细菌培养）
辅助检查（01.04尿常规）
辅助检查（01.04大便常规）
辅助检查（01.04HIV抗体）
辅助检查
胸部CT: 1.双肺上叶异常密度影，考虑双肺陈旧性 肺结核并感染，请结合相关病史；2.左肺上叶实变 影，考虑节段性肺不张或慢性炎症； 3. 双肺气肿； 4.冠状动脉左支粥样硬化；5.肝多发低密度影，考 虑囊肿可能，必要时行增强扫描； 6.食管裂孔疝。 腹部彩超: 1. 肝囊肿；2、右肾囊肿；3、胆囊、胰 腺、牌脏、左肾、膀胱、前列服未见明显异常。
入院体格检查
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠 型及蠕动波，腹部未见手术疤痕，腹肌软，全膜无 压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，无移动性浊音， 肠鸣音正常。双侧脊肋区平坦，双肾下极未触及， 双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，双输尿管行径 无压痛，耻骨上膀胱区空虚，叩诊呈鼓音。脊柱四 肢关节无畸形，运动自如，关节无红肿，双下肢无 浮肿。肛门及外生殖器未见异常，各生理反射存在， 病理反射未引出。
补充资料（01.20血沉）
补充资料（01.20呼吸道病原体）
补充资料（01.20降钙素原）
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• 行右侧胸腔闭式引流术。
病史
既往史： Ø高血压病20年 Ø胆囊切除术（2004） Ø前列腺癌切除术（2006） Ø慢性T淋巴细胞增殖性疾病 Ø甲状腺功能减退症1年 Ø14年12月12日中午右上肢短 暂瘫痪 Ø鼻咽癌放疗术（1998）
入院查体
• T：36.8℃ • P：80次/分 • R：21次/分 • BP：150/90mmHg • 意识清楚 • 双肺呼吸音低 • 心律齐，未闻及心脏杂音 • 双下肢凹陷性水肿
辅助检查
• 白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白 ↑ • 红细胞、血红蛋白、红细胞压积 ↓ • 甲功三项：FT3：1.7↓ • 尿常规：尿蛋白：1+ 尿潜血：3+ • 呕吐物：隐血+ • 白蛋白↓ • 淋巴细胞 ↑
• 肝肾功能基本正常 • 凝血功能基本正常
辅助检查
血气分析
16/9 15:00 转科前
16/9 21:30 插管前
5.沟通困难、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关
措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教
6.压疮风险
诺顿评分：10分
措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整
7.潜在并发症：消化道出血
措施：使用肠内营养泵、少食多餐
护理难点
1.患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎 么解决？（肠内小组）
21/9 插管后
PH (7.35-7.45)
7.366
7.304 ↓
7.397
22/9
7.428
PCO2（mmHg） (35-45) 42.0
45.1 ↑
47.9 ↑
47.6 ↑
PO2（mmHg） (80-100) 51.9 ↓
57.2
91.7
84.0
辅助检查
1.左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右 侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能 2.右侧多跟肋骨骨质不连 3.右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。
2450 1970（胃潴留）
1170
1270
2320
2350
2460 1778 3850
护理难点
2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤 口小组）
9月18日
9月22日
护理难点
3.患者管道评分14分（气管插管、胸管） 肋骨骨折一周，胸带固定 活动无耐力 如何合理进行肢体功能锻炼（康复科）？
项目 高风险管道 活动能力 护理操作 精神症状
护理问题（已解决）
1.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。
Байду номын сангаас
措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化
2.气体交换受损：与气胸、肺不张有关
措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰
3.疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分
措施：心理护理 、止痛药物
4.有感染危险
措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征
主要诊断
1.创伤性湿肺 2.右侧气胸 3.左侧肺不张 4.慢性T淋巴细胞增殖性疾病
治疗
抗感染
营养
护胃 增强免疫力
止痛
其他
倍能 斯沃 威凡
洛安命 天兴2+1 佳维体
奥西康
沙赛 百士欣
奇曼丁
优甲乐
9-16转入 气管插管，有创呼吸机通气 模式：BIPAP 床边纤支镜检查：大量黑 色分泌物 9-18 间断夹闭胸腔引流管 9-19 吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛 输红细胞2u 9-21 持续夹闭胸腔引流管 床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌 肠解出墨绿色大便（5天） 呼吸机模式：CPAP 试脱机锻炼 输红细胞2u 9-22 拔气管插管 无创呼吸机通气
淋巴细胞↑ 白蛋白↓ 肌酐↓ 电解质钙、氯、磷↓ 大便五天未解（灌肠解决）
目前措施
肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米 粉
肠外营养：洛安命、天兴
日期
9-17
9-18
9-19
9-20
9-21
饮食ml 输液量ml
出量ml
1670 1923 1280
2300 1170 2200
排泄
分值
8
协助2
吸痰2
焦虑1
失禁1
护理难点
4.对于气管插管患者依从性较高时，能否减少 约束？（全体讨论）
在不约束的情况下，如何预防非计划外拔管？
谢谢！
辅助检查 白细胞
辅助检查 中性粒细胞
辅助检查 淋巴细胞
辅助检查 C反应蛋白
辅助检查 电解质
辅助检查 肌酐
呼吸内科疑难病例 讨论(ppt)
优选呼吸内科疑难病例讨论
基本情况
• 姓名：储义武 • 性别：男 • 年龄：79岁 • 入院日期：2015.9.16 • 主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天
病史
• 1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击 家具后受伤。
• 检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折 可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双 侧胸腔积液/ 血，肺部感染。
病史
既往史： Ø高血压病20年 Ø胆囊切除术（2004） Ø前列腺癌切除术（2006） Ø慢性T淋巴细胞增殖性疾病 Ø甲状腺功能减退症1年 Ø14年12月12日中午右上肢短 暂瘫痪 Ø鼻咽癌放疗术（1998）
入院查体
• T：36.8℃ • P：80次/分 • R：21次/分 • BP：150/90mmHg • 意识清楚 • 双肺呼吸音低 • 心律齐，未闻及心脏杂音 • 双下肢凹陷性水肿
辅助检查
• 白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白 ↑ • 红细胞、血红蛋白、红细胞压积 ↓ • 甲功三项：FT3：1.7↓ • 尿常规：尿蛋白：1+ 尿潜血：3+ • 呕吐物：隐血+ • 白蛋白↓ • 淋巴细胞 ↑
• 肝肾功能基本正常 • 凝血功能基本正常
辅助检查
血气分析
16/9 15:00 转科前
16/9 21:30 插管前
5.沟通困难、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关
措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教
6.压疮风险
诺顿评分：10分
措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整
7.潜在并发症：消化道出血
措施：使用肠内营养泵、少食多餐
护理难点
1.患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎 么解决？（肠内小组）
21/9 插管后
PH (7.35-7.45)
7.366
7.304 ↓
7.397
22/9
7.428
PCO2（mmHg） (35-45) 42.0
45.1 ↑
47.9 ↑
47.6 ↑
PO2（mmHg） (80-100) 51.9 ↓
57.2
91.7
84.0
辅助检查
1.左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右 侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能 2.右侧多跟肋骨骨质不连 3.右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。
2450 1970（胃潴留）
1170
1270
2320
2350
2460 1778 3850
护理难点
2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤 口小组）
9月18日
9月22日
护理难点
3.患者管道评分14分（气管插管、胸管） 肋骨骨折一周，胸带固定 活动无耐力 如何合理进行肢体功能锻炼（康复科）？
项目 高风险管道 活动能力 护理操作 精神症状
护理问题（已解决）
1.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。
Байду номын сангаас
措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化
2.气体交换受损：与气胸、肺不张有关
措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰
3.疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分
措施：心理护理 、止痛药物
4.有感染危险
措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征
主要诊断
1.创伤性湿肺 2.右侧气胸 3.左侧肺不张 4.慢性T淋巴细胞增殖性疾病
治疗
抗感染
营养
护胃 增强免疫力
止痛
其他
倍能 斯沃 威凡
洛安命 天兴2+1 佳维体
奥西康
沙赛 百士欣
奇曼丁
优甲乐
9-16转入 气管插管，有创呼吸机通气 模式：BIPAP 床边纤支镜检查：大量黑 色分泌物 9-18 间断夹闭胸腔引流管 9-19 吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛 输红细胞2u 9-21 持续夹闭胸腔引流管 床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌 肠解出墨绿色大便（5天） 呼吸机模式：CPAP 试脱机锻炼 输红细胞2u 9-22 拔气管插管 无创呼吸机通气
淋巴细胞↑ 白蛋白↓ 肌酐↓ 电解质钙、氯、磷↓ 大便五天未解（灌肠解决）
目前措施
肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米 粉
肠外营养：洛安命、天兴
日期
9-17
9-18
9-19
9-20
9-21
饮食ml 输液量ml
出量ml
1670 1923 1280
2300 1170 2200
排泄
分值
8
协助2
吸痰2
焦虑1
失禁1
护理难点
4.对于气管插管患者依从性较高时，能否减少 约束？（全体讨论）
在不约束的情况下，如何预防非计划外拔管？
谢谢！
辅助检查 白细胞
辅助检查 中性粒细胞
辅助检查 淋巴细胞
辅助检查 C反应蛋白
辅助检查 电解质
辅助检查 肌酐
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优选呼吸内科疑难病例讨论
基本情况
• 姓名：储义武 • 性别：男 • 年龄：79岁 • 入院日期：2015.9.16 • 主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天
病史
• 1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击 家具后受伤。
• 检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折 可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双 侧胸腔积液/ 血，肺部感染。