健康状况常规问卷
健康评估问卷一
健康评估问卷一
该问卷旨在评估个人的健康状况和生活惯。
请您仔细阅读以下问题，并根据实际情况作答。
1. 基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
2. 生活惯
- 你是否每天保持至少 8 小时的睡眠？
- 你是否经常参加体育锻炼？如果是，请简要说明你的锻炼方式和频率。
- 你是否有吸烟或饮酒的惯？如果是，请说明你的平均吸烟和饮酒量。
- 你是否有养成三餐规律的惯？如果是，请说明你的用餐时间和内容。
3. 健康状况
- 你是否定期进行身体检查？如果是，请说明你一般进行体检
的频率以及最近一次体检的结果。
- 你是否有长期慢性病症状？如果是，请说明你的症状以及是
否接受过任何治疗。
- 你是否服用过任何长期药物？如果是，请说明你的药物名称、用量以及原因。
- 你是否有过手术史？如果是，请说明手术类型、时间以及手
术结果。
4. 心理健康
- 你是否感到经常焦虑或压力过大？如果是，请简要说明原因。
- 你是否有过抑郁或情绪低落的感觉？如果是，请简要说明原因。
- 你是否有良好的心理调节方式？如果是，请简要说明你通常
是如何调节自己的情绪和压力的。
请回答上述问题，并将填写好的表格反馈给我们。
您的个人信
息和填写内容将严格保密，仅供健康评估之用。
谢谢您的参与！。
小学生健康状况调查问卷
小学生健康状况调查问卷个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
健康惯
1. 你每天睡眠的时间是多少小时？
- 6小时以下
- 6-8小时
- 8小时以上
2. 你每天吃早餐的时间是什么时候？
- 在家吃早餐
- 在学校吃早餐
- 不吃早餐
3. 你每天吃水果和蔬菜的数量是多少份？- 少于2份
- 2-3份
- 3份以上
4. 你每天运动的时间是多长？
- 小于30分钟
- 30分钟-1小时
- 1小时以上
5. 你每周玩电子游戏的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
6. 你每天看手机的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
身体状况
7. 你是否经常感到疲劳？
- 是
- 否
8. 你是否经常感到头晕或头痛？
- 是
- 否
9. 你是否经常感到胃痛或消化不良？
- 是
- 否
10. 你是否经常感到焦虑或紧张？
- 是
- 否
11. 你是否经常感到情绪低落或不开心？
- 是
- 否
12. 你是否经常感到失眠或睡眠不好？- 是
- 否
其他问题
13. 你认为自己的饮食惯是否健康？- 是
- 否
14. 你认为自己的运动量是否足够？- 是
- 否
15. 你认为自己的研究压力是否过大？- 是
- 否
16. 你有什么其他健康方面的问题或建议？请填写：[文本框]
谢谢您参与我们的调查！以上信息将被保密并用于统计分析之用。
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
健康问卷(最全)
健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。
一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（ 4）上几层楼梯□□□（ 5）上一层楼梯□□□（ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（ 7）步行 1600 米以上的路程□□□（ 8）步行 800 米的路程□□□（ 9）步行 100 米的路程□□□（ 10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □□（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□ □8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑） ，而出现以下问题？ 是 不是 （ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分□□（ 3）干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 ：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯 250ml）□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃， 1-2 次 / 天□每天吃，大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是 _____________35.平时吃饭的速度？□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基（麦当劳）41.您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两）□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（ 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小， 1 厘米厚；鸡小腿1个、虾 1两）?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯，原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 职业：会计师5. 居住地：北京市朝阳区二、身体状况评估1. 身高：175cm2. 体重：70kg3. BMI指数：22.9（正常范围）4. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg（正常范围）5. 心率：70次/分钟（正常范围）三、生活习惯评估1. 饮食习惯：主要以蔬菜、水果、全谷物、瘦肉和豆类为主，每天摄入足够的蛋白质、脂肪和碳水化合物。
2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，每次30分钟；每周进行力量训练2次，每次20分钟。
3. 吸烟状况：从未吸烟。
4. 饮酒状况：每周饮酒2次，每次饮酒量适中。
5. 睡眠质量：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。
四、健康问题评估1. 是否有慢性疾病：否2. 是否有家族遗传疾病：否3. 是否有过敏史：否4. 是否有手术史：否5. 是否有精神压力大：是，工作压力较大，但能够有效应对。
五、心理状况评估1. 自我评估心理健康状况：良好2. 是否有焦虑症状：否3. 是否有抑郁症状：否4. 是否有睡眠问题：否5. 是否有社交困难：否六、其他评估1. 是否定期进行体检：是，每年进行一次全面体检。
2. 是否接种疫苗：是，按照国家免疫规划接种疫苗。
3. 是否有药物过敏史：否4. 是否有服用长期药物：否综合评估结果：根据您提供的信息，您的健康状况良好。
您的身体指标、生活习惯、健康问题、心理状况等方面都处于正常范围内，没有明显的健康问题。
您的饮食习惯健康，运动量适中，睡眠质量良好，这些都对您的健康起到了积极的促进作用。
您也很关注自己的健康，定期进行体检，接种疫苗，这些都有助于预防疾病的发生。
建议您继续保持良好的生活习惯，并定期进行体检，保持身心健康。
请注意：以上评估结果仅基于您提供的信息，为了更准确地评估您的健康状况，建议您咨询专业医生或进行进一步的体检。
身体健康自测问卷
身体健康自测问卷1.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差2.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常3.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显4.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显5.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常6.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A、没有B、偶尔C、经常7.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A、没有B、偶尔C、经常8.您有过咳嗽带血或咯血吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A、没有B、偶尔C、经常10.您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A、没有B、偶尔C、经常11.您感到低热（体温偏高）吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您感到头晕或头昏吗？A、没有B、偶尔C、经常13.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A、没有B、偶尔C、经常14.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A、没有B、偶尔C、经常15.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A、没有B、偶尔C、经常16.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、经常17.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、经常18.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、经常19.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、经常20.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如厕时间、次数、形状等）吗？A、没有B、偶尔C、经常21.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、没有B、偶尔C、经常22.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A、是B、否23.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用24.您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用25.您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第27题）26.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、关节27.您的性别？A、男B、女28.您的年龄是。
健康状况问卷(HSQ-39)
健康状况问卷(HSQ-39)健康状况问卷（HSQ-39）1. 个人信息- 姓名：- 出生日期：- 性别：- 联系- 居住地址：2. 一般健康状况- 你是否觉得自己身体健康？（是/否）- 如果否，请简要说明原因：3. 生活惯- 你是否每天保持足够的睡眠？（是/否）- 你是否每天有规律的饮食？（是/否）- 你是否经常参加体育锻炼？（是/否）- 你是否有吸烟的惯？（是/否）- 你是否有喝酒的惯？（是/否）- 如果有吸烟或喝酒的惯，请填写以下问题：- 你每天吸烟的数量：- 你每天喝酒的数量：4. 身体症状- 请在以下症状前标记适用的选项，1代表偶尔，2代表有时，3代表频繁：- 头痛（1/2/3）- 胃痛（1/2/3）- 呼吸困难（1/2/3）- 便秘（1/2/3）- 腹泻（1/2/3）- 肌肉疼痛（1/2/3）- 心慌（1/2/3）- 失眠（1/2/3）- 其他（请注明）：5. 疾病状况- 你是否患有以下疾病？（是/否）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 癌症- 高血脂- 慢性呼吸系统疾病- 骨质疏松- 抑郁症- 其他（请注明）：6. 其他问题- 请在以下问题前标记适用的选项，1代表是，2代表否：- 你是否定期接受体检？（1/2）- 你是否在医生的指导下服用药物？（1/2）- 你是否定期进行眼科检查？（1/2）- 你是否每年接种流感疫苗？（1/2）- 你是否接受过手术治疗？（1/2）谢谢您填写健康状况问卷（HSQ-39）。
以上信息将有助于评估您的整体健康状况。
请在第1页填写个人信息并按照指示回答每个问题。
如果有任何问题，请咨询医生。
保持健康！Please note that the above document is a sample template for a health status questionnaire (HSQ-39) and should be tailored to suit your specific requirements.。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。
健康状况评价问卷[001]
![健康状况评价问卷[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/8849b23f8bd63186bdebbc82.png)
健康状况评价问卷9. 您认为多吃盐会加重或引起高血压吗？□会□不会□不知道□如有专业人员提供运动指导，准备在一个月内开始改变□如有专业人员提供运动指导，准备在六个月内开始改变□知道自己的习惯不健康，但不想改变□比较健康，不需要改变⑹膳食习惯1•您平均一个星期有几天会吃新鲜蔬菜？（选择没有”则跳至“题”□1天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有2•只计算您吃了新鲜蔬菜的天数，您平均一天吃多少份新鲜蔬菜呢？【注：1份蔬菜相当于1饭碗煮熟的蔬菜】□少于半份□半份口1份口 1.5份□2份口 2.5份口3份□大于3份3•您平均一个星期有几天会吃新鲜水果？（选择没有”则跳至“5题”）□1 天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有4•只计算您吃了新鲜水果的天数，您平均一天吃多少份新鲜水果呢？【注：1份水果相当于1个女士拳头大小的苹果/橙子，或1个中等大小香蕉，或2个猕猴桃】□少于半份□半份口1份口 1.5份□2份口 2.5份口3份□大于3份5•有什么因素阻碍您多吃新鲜的蔬菜和水果？（可多选）□味道不美味□太贵□太忙没时间买□太懒，没人给我准备好□经常在外吃饭，餐馆不提供□没有原因，就是不喜欢吃□没有原因，我每天都吃很多6. 您平均一个星期有几天会吃高糖份的食物（如含糖碳酸饮料、含糖饮料、蛋糕等）？□1 天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有7•您平均一个星期有几天会吃高盐份的食物（如腌制的肉类和蔬菜、咸蛋、咸鱼等）？□1 天口2天口3天口4天C5天口6天口7天□没有8•您平均一个星期有几天会吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油条、炸糕、炸薯条、炸鸡等，动物内脏，带皮的家禽肉等）？□1 天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有9•您通常一个星期有几天会吃粗粮（如玉米、高粱米、小米、燕麦、红薯等）？□1 天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有10. 如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常选择吃什么？□从不加餐□水果、蔬菜、酸奶、牛奶□坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）□薯片、爆米花□甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心、含糖饮料等）□其它。
身体健康的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的身体健康状况，制定更有效的健康促进策略，我们特开展本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶二、身体健康状况5. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）哮喘（6）其他慢性病（请说明）：_________ 6. 您是否有以下传染病？（1）乙肝（2）丙肝（3）艾滋病（4）结核病（5）其他传染病（请说明）：_________ 7. 您在过去一年内是否患有以下常见病？（1）感冒（2）胃肠炎（3）支气管炎（4）肺炎（5）其他常见病（请说明）：_________ 8. 您的平均睡眠时间是多少？（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上9. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）缺乏运动（5）饮食不规律10. 您在过去一年内是否进行过健康体检？（1）是（2）否三、健康状况自我评价11. 您认为自己的健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差12. 您是否对自己的健康状况满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识及健康行为13. 您是否了解以下健康知识？（1）预防慢性病（2）预防传染病（3）营养健康（4）心理健康（5）其他健康知识（请说明）：_________14. 您是否关注以下健康行为？（1）戒烟（2）限酒（3）规律作息（4）锻炼身体（5）合理饮食（6）其他健康行为（请说明）：_________15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响最大？（1）遗传因素（2）环境因素（3）生活习惯（4）医疗条件（5）其他因素（请说明）：_________感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康，生活愉快！。
健康问卷(最全)
健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。
一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10. 总体来讲，您的健康状况是□非常好□很好□一般□差□和去年一样11．您每周睡眠时间保证在几个小时?□30小时□40-50小时□56小时以上12. 您的睡眠质量如何?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题三、运动习惯调查问卷：1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动(拳击等) □马术\高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________ 7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□15分钟□15-30分钟□30- 60分钟□60-120分钟□2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中\小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标:第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22.您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类: □香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料: □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划26.您在运动后几小时进餐？□ 2小时左右□1小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯250ml）□ 8杯以上□ 5-8杯□ 3-5杯□ 3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________ 32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是_____________35.平时吃饭的速度？□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率?早餐□5次以上□3-4次□1-2次午餐□5次以上□3-4次□1-2次晚餐□5次以上□3-4次□1-2次38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）□煎饼□其它______________41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份□每天1份□每天2份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______ 47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。
一般健康问卷
一般健康问卷介绍一般健康问卷是用于评估一个人身体健康状况的工具。
它包括一系列有关个人健康的问题，例如用药、病史、饮食、运动等。
通过回答这些问题，医生可以了解一个人身体的情况，确定是否需要进一步检查或治疗。
问题列表这里是一些常见的问题列表，可能仅供参考。
健康状况和活动能力1.您如何评估自己的总体健康状况？（很好、好、一般、差、很差）2.是否有长期或慢性疾病？如果有，是什么疾病？3.是否在过去6个月内住过院？4.是否有手术史？如果有，是什么手术？5.您的身高体重指数（BMI）是多少？您是否在尝试减肥或保持健康的体重？饮食1.您平时都吃什么食物？2.你每天吃几次饭？3.是否吃过速食或便利餐？4.是否有某些特殊的膳食要求或限制？饮水1.您每天喝多少水？2.您平时喜欢喝什么水（自来水、矿泉水、纯净水、其他）？使用烟草和酒精1.您是否吸烟或曾经吸烟？如果有，您平均每天吸多少支烟？2.您是否喝酒或曾经喝酒？如果有，您平均每天喝多少酒？运动1.您多久运动一次？每次运动多久？2.您喜欢做什么运动？3.是否长期保持某种运动？睡眠1.您睡眠质量如何？您睡眠时间都在几点到几点？2.是否有睡眠问题，例如失眠、鼾声或呼吸困难？心理健康1.您感到快乐、安全和舒适吗？2.是否感到压力或焦虑？3.是否有严重的心理问题，例如抑郁症、焦虑症或精神分裂症？健康问卷是一个非常有用的工具，可以评估个人身体的健康状况。
通过回答健康问卷中的这些问题，医生或其他医疗保健专业人员可以更好地理解一个人的身体状况。
如果您有任何具体问题或担忧，请咨询专业医疗保健人员的意见和建议。
关于家庭健康状况的调查问卷
关于家庭健康状况的调查问卷1、您的年龄？（必选项）*18岁及以下19～44岁45～59岁60岁及以上2、目前您是否和其他家庭成员同住？（必选项）*与长辈同住，例如本人或配偶父母与晚辈同住，例如子女家里同时有长辈和晚辈独居，没有和其他家庭成员同住3、您是否了解目前家庭成员的健康状况？（必选项）* 非常了解一般了解不了解想了解，但不知道如何去了解4、您了解您的家族遗传病史吗？（必选项）*曾系统梳理过家族遗传病史了解上三代的家族健康情况了解上一辈的健康状况不太清楚5、您和家人的饮食习惯是？（必选项）*偏油重、厚味的食物偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物6、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是？（必选项）*每周两至三次每周一次有时间就偶尔参加从不或很少参加7、您和家人会定期进行健康体检吗？（必选项）* 朋友赠送或单位发福利时进行检查几乎从不主动体检偶尔体检，不规律会定期体检8、您近期比较关心的健康知识是？（可多选）* 常见疾病及就医知识科学育儿知识主要慢性疾病（高血糖、高血压、高血脂）长者健康照护知识健康膳食、生活习惯知识科学运动知识心理健康知识9、您和家人通常从哪些渠道获取健康知识？（可多选）* 健康类报刊、图书和杂志电视或广播的健康栏目微信、微博或网站等线上平台健康讲座或健康沙龙社区健康推广活动其他10、目前最困扰您或您家人的健康问题是什么？（可多选）*心血管系统问题肺部呼吸系统肠胃肝脏等消化问题体重问题前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题失眠等神经系统问题生殖系统问题激素水平紊乱等内分泌系统问题颈椎、腰椎等运动系统问题其他11、如果让您选择家庭健康投资，会侧重下面哪些项目？（可多选）*运动健身定期体检购买营养保健品购买健康刊物书籍，或者听取健康讲座购买健康保险家庭营养顾问，或者家庭医生与服务其他。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人信息1. 姓名：张三2. 年龄：30岁3. 性别：男4. 职业：工程师5. 联系方式：137****1234二、健康状况1. 身高：180cm2. 体重：75kg3. 是否有慢性疾病：否4. 是否有过手术史：否5. 是否有家族遗传病史：否三、生活方式1. 饮食习惯：张三平时饮食以蔬菜、水果为主，尽量避免高糖、高脂肪食物的摄入，每餐搭配合理，适量摄入蛋白质和碳水化合物。
2. 运动习惯：张三每周坚持进行有氧运动，如慢跑、游泳等，每次持续30分钟以上，保持身体活动量。
3. 睡眠情况：张三每晚保持7-8小时的睡眠时间，保持规律的作息习惯。
4. 是否有吸烟、饮酒等不良习惯：张三从不吸烟，也不饮酒。
四、身体状况1. 血压：张三最近一次测量的血压为120/80mmHg，属于正常范围。
2. 心率：张三最近一次测量的心率为70次/分钟，属于正常范围。
3. 血糖：张三最近一次测量的空腹血糖为4.8mmol/L，属于正常范围。
4. 血脂：张三最近一次测量的总胆固醇为4.5mmol/L，甘油三酯为1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为 2.4mmol/L，均属于正常范围。
五、心理健康1. 是否有焦虑、抑郁等心理问题：张三目前没有焦虑、抑郁等心理问题，精神状态良好。
2. 是否有压力较大的工作或者生活环境：张三在工作中会面临一定的压力，但能够有效应对，保持积极乐观的心态。
六、其他1. 是否定期进行健康体检：张三每年定期进行一次全面的健康体检，以及根据需要进行特定项目的检查。
2. 是否有其他需要补充的健康信息：张三目前没有其他需要补充的健康信息。
根据以上信息，张三的健康评估结果显示他的身体状况良好，生活方式健康，心理健康良好。
他保持了良好的饮食习惯，适度运动，规律作息，不吸烟不饮酒，血压、心率、血糖和血脂均处于正常范围。
他没有焦虑、抑郁等心理问题，并且能够应对工作压力。
全国人民健康普查问卷及参考答案
全国人民健康普查问卷及参考答案为了更好地了解全国人民的健康状况，我们特制定了一份健康普查问卷。
请您根据自己的实际情况，如实填写。
我们将对您的信息进行严格保密，并仅用于健康数据分析。
感谢您的参与！问卷基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 农民- 退休人员- 其他4. 居住地：- 城市- 农村健康状况5. 您是否患有以下疾病？- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 哮喘- 肿瘤- 其他6. 您是否感到以下身体不适？- 经常性头痛- 胸闷- 腰酸背痛- 失眠- 抑郁- 其他7. 您是否关注自己的饮食和运动？- 非常关注- 关注- 不太关注- 从不关注8. 您每天的平均睡眠时间是多少？- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 10小时以上9. 您是否有良好的生活习惯（如戒烟、限酒、保持良好心态）？- 是- 否10. 您是否定期进行健康检查？- 定期进行- 偶尔进行- 从不进行健康需求11. 您是否希望了解自己的健康状况？- 非常希望- 希望- 不太希望- 不希望12. 您是否愿意接受健康管理建议？- 愿意- 不愿意- 视情况而定13. 您希望获得哪些方面的健康信息？- 饮食健康- 运动健康- 心理健康- 疾病预防- 其他参考答案基本信息1. 性别：请根据实际情况选择男、女或其他。
2. 年龄：请根据实际情况选择相应年龄段。
3. 职业：请根据实际情况选择学生、上班族、自由职业者、农民、退休人员或其他。
4. 居住地：请根据实际情况选择城市或农村。
健康状况5. 您是否患有以下疾病？请根据实际情况选择相应选项。
若没有患病，请选择“无”。
6. 您是否感到以下身体不适？请根据实际情况选择相应选项。
若没有不适，请选择“无”。
7. 您是否关注自己的饮食和运动？请根据实际情况选择相应选项。
健康评估问卷
健康评估问卷1. 个人信息姓名：张三年龄：30岁性别：男职业：白领联系方式：手机号码2. 健康状况2.1 身高体重指数身高：180cm体重：75kg身高体重指数（BMI）= 体重（kg）/ 身高（m）^2 BMI = 75 / (1.8^2) ≈ 23.15结果：正常体重2.2 饮食习惯每日饮食结构：早餐：牛奶、麦片、水果午餐：米饭、肉类、蔬菜晚餐：面条、豆腐、蔬菜饮食习惯：均衡饮食，适量摄入各类食物，少油少盐，多蔬果。
2.3 运动习惯每周运动频率：3次运动方式：慢跑、篮球、游泳每次运动时长：1小时运动强度：中等强度运动习惯：定期参加运动，保持身体活跃。
2.4 睡眠质量每晚睡眠时长：7-8小时睡眠质量：良好睡眠习惯：保持规律的作息时间，睡前放松，减少使用电子设备。
2.5 抽烟和饮酒情况抽烟情况：不吸烟饮酒情况：偶尔饮酒，每周1-2次，每次1-2杯。
3. 健康问题3.1 身体状况目前身体状况：健康良好过去一年内是否有以下疾病史：- 感冒：无- 发烧：无- 咳嗽：无- 呕吐：无- 腹泻：无- 头痛：偶尔- 胃痛：无- 腰痛：无- 关节疼痛：无- 心脏疾病：无- 高血压：无- 糖尿病：无- 癌症：无- 其他疾病：无3.2 心理健康近期是否有以下心理问题： - 焦虑：无- 抑郁：无- 压力过大：偶尔- 失眠：无- 其他心理问题：无4. 健康目标4.1 体重管理目标体重：70kg实现目标的计划：继续保持健康的饮食和运动习惯，适量减少高热量食物摄入。
4.2 健康饮食目标：进一步改善饮食结构，增加蔬果摄入，减少糖和盐的摄入。
4.3 锻炼计划目标：增加运动频率，每周至少5次，增加运动时长和运动强度。
4.4 健康检查目标：每年进行一次全面的健康检查，包括身体检查、血液检查、视力检查等。
5. 总结综合评估结果显示，张三先生目前的健康状况良好。
他保持着正常的体重，均衡的饮食习惯，适度的运动频率和睡眠质量。
他不吸烟，偶尔饮酒。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：30岁4. 职业：办公室职员5. 电话号码：**********6. 电子邮件：********************二、身体状况评估1. 身高：180cm2. 体重：75kg3. 腰围：85cm4. 血压：120/80mmHg5. 心率：70次/分钟6. 呼吸频率：16次/分钟三、生活方式评估1. 饮食习惯：主食以米饭为主，每天摄入蔬菜和水果较少，经常食用高脂肪、高糖和高盐食物。
2. 运动习惯：每周进行三次有氧运动，如慢跑和游泳，每次约30分钟。
3. 睡眠质量：每晚睡眠时间约7小时，入睡困难，偶尔会醒来。
4. 吸烟状况：不吸烟。
5. 饮酒状况：每周饮酒2次，每次约2杯。
6. 压力水平：工作压力较大，经常感到焦虑和紧张。
四、健康问题评估1. 是否有长期慢性疾病：否。
2. 是否有家族遗传疾病史：无。
3. 是否有过敏史：否。
4. 是否有手术史：无。
5. 是否有药物过敏史：无。
6. 是否有精神疾病史：无。
五、饮食评估1. 每天的饮食结构：早餐主要是面包和咖啡，午餐和晚餐以米饭或面条为主，搭配肉类和蔬菜。
2. 每天的饮食种类：主要以主食、肉类、蔬菜为主，水果和奶制品摄入较少。
3. 每天的饮食摄入量：总体摄入量适中，但蔬菜和水果摄入量较低。
4. 是否有特殊饮食要求：无。
六、运动评估1. 每周运动频率：每周进行三次有氧运动，如慢跑和游泳，每次约30分钟。
2. 每次运动时长：约30分钟。
3. 每次运动强度：中等强度运动。
4. 是否有运动限制：无。
七、睡眠评估1. 每晚睡眠时间：约7小时。
2. 入睡时间：入睡困难，大约需要30分钟。
3. 醒来次数：偶尔会醒来一次。
4. 睡眠质量：一般，经常感到疲劳。
八、心理健康评估1. 压力水平：工作压力较大，经常感到焦虑和紧张。
2. 是否有情绪问题：偶尔会感到情绪低落和焦虑。
3. 是否有睡眠问题：入睡困难，偶尔会醒来。
大学生自身健康状况调查问卷
大学生自身健康状况调查问卷1、请问您的性别（）A．男 B. 女2、您认为自己的身体状况如何（）A．健康 B. 亚健康 C. 不健康 D. 不清楚3、您晚上一般几点开始睡觉（）A．10点以前 B.10—11点 C. 11—12点 D.12点以后4、您有没有午睡的习惯（）A．每天都坚持 B.偶尔有时间就睡 C. 完全没有5、您每天都吃早餐吗（）A．每天都按时吃 B.有时吃，但没有规律 C. 想吃就吃 D.从不吃早餐6、您有没有因为各种原因把早午餐或午晚餐放在一起吃过，如果有，是什么原因（）【多选】A．惰性 B.食堂太远 C. 食堂开放时间不合理 D.起的太晚 E.减肥F. 受之前的饮食习惯影响G. 其他7、您是否有以下症状（）【多选】A．正常情况下，睡眠质量总是不高，容易惊醒B. 经常出虚汗，容易感冒 C．经常性感觉疲惫不堪D.经常性食欲不正E.适当运动后感到疲惫不堪F. 难以集中精力G.记忆力有明显衰退H.都没有8、您平均每周锻炼的次数（）A．不锻炼 B. 一次到两次 C. 三次到四次 D.五次以上9、您认为大学生体质下降的原因有（）A．交通工具的改进 B.家务劳动的减少 C. 电脑的普及D. 学习课业紧E. 体育活动少F. 学校基础利于设施建设不好G. 自身锻炼意识减弱 H. 教育体质对体质健康的不重视10、进入大学哪种感觉最符合你目前的心态（）【多选】A. 终于解脱了，可以好好玩了B.平时多玩点到期末再认真学习C. 学习和玩两种都要D. 一心一意搞好学习E. 多投身于社团或其他活动F. 其他11、你不开心感到郁闷的时候用什么方法去发泄（）A.吃东西B.听音乐C.写日记D.找朋友聊天E.睡觉F.其他12、当你不被理解信任时你会（）A. 产生对抗心理B. 心情会压抑C. 怨恨D. 与之产生冲突E.向朋友倾诉13、看到别人穿戴比自己优越，你会怎样（）A. 嫉妒B.自卑C. 有点怨恨D. 无所谓14、面对学习就业和生活带来的压力，你会怎样（）A. 自信乐观B. 迷茫彷徨C. 逃避D. 其他15、如果你觉得自己有心理问题，你会寻求帮助吗（）A. 一定会B.可能会C. 应该不会D. 一定不会。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人信息1. 姓名：张三2. 年龄：30岁3. 性别：男4. 联系电话：135****56785. 电子邮箱：zhangsan@example二、身体状况1. 身高：180cm2. 体重：75kg3. 血压：120/80mmHg4. 心率：70次/分钟5. 是否有慢性疾病：否6. 是否有过手术：否三、饮食习惯1. 早餐：通常吃全麦面包、牛奶和水果2. 午餐：主要以米饭、蔬菜和瘦肉为主3. 晚餐：通常吃一些蔬菜、鱼和豆腐4. 饮水：每天饮水量大约为2升四、运动情况1. 每周运动频率：3次2. 运动方式：慢跑、游泳和健身3. 每次运动时长：约60分钟4. 是否有定期体检：是，每年一次五、睡眠质量1. 平均每晚睡眠时间：约7-8小时2. 是否时常失眠：否3. 是否有规律的作息时间：是六、心理健康1. 是否时常感到焦虑或者压力：偶尔2. 是否有专门的方式来缓解压力：是，通过阅读和听音乐来放松自己3. 是否有规律的歇息时间：是七、社交活动1. 是否时常参加社交活动：是2. 参加社交活动的频率：每周一次3. 是否有亲密的家人或者朋友关系：是八、吸烟和饮酒1. 是否吸烟：否2. 是否饮酒：是3. 饮酒频率：每周一次4. 饮酒量：一次大约2杯红酒九、心脏状况1. 是否有心脏疾病家族史：否2. 是否有胸闷、心悸等不适症状：否3. 是否有过心脏病检查：否十、其他注意事项1. 是否有过敏史：否2. 是否有特殊饮食需求：否3. 是否有服用药物：否根据以上问卷内容，张三先生是一个身体健康、生活规律、饮食均衡、运动频率适中的人。
他的身高、体重、血压和心率均处于正常范围内。
他没有慢性疾病和手术史，也没有心脏疾病家族史。
他的饮食习惯健康，每天摄取足够的水分。
他每周进行3次运动，每次约60分钟，有规律的体检和歇息时间。
他的睡眠质量良好，没有失眠问题。
他能够有效地缓解压力，参加社交活动，并且有亲密的家人和朋友关系。
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个人健康信息调查量表
档案编号：服务类型：指导专家：健康助理：
基本信息姓名性别○男○女○其他生日
现住区域□同意接受健康干预服务
手机号码E-mail
ABO 血型○A型○B型○O型○AB型婚姻○未婚○已婚○丧偶○离婚
职业类型○管理○技术○办事○商业服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他
患病情况
疾病高血压|糖尿病|冠心病|血脂异常|肥胖|中风|肺癌|前列腺癌|乳腺癌|骨质疏松|老年痴呆|肝癌|胃癌本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□□祖父母□□□□□□□□□□□□□外祖父母□□□□□□□□□□□□□
膳食摄入︵个人︶1.米、面、薯类日均摄入量：○＜1碗○1~2碗○2~4碗○4~6碗○≥6碗一碗指2两
2.肉类及肉制品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两
3.鱼类及水产品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两
4.蛋类及蛋制品日均摄入量：○不吃○＜1个○1~2个○2~3个○≥3个一个指50g
5.奶类及奶制品日均摄入量：○不吃○＜1杯○1~2杯○2~3杯○≥3杯一杯指200ml
6.大豆及豆制品日均摄入量：○不吃○＜0.5两○0.5~1两○1~2两○≥2两
7.新鲜蔬菜日均摄入量：○＜2两○2~6两○6~10两○10~15两○≥15两
8.新鲜水果日均摄入量：○＜1两○1~4两○4~8两○8~12两○≥12两
9.平均日饮水摄入量：○＜3杯○3~6杯○6~9杯○9~12杯○≥12杯一杯指200ml
饮食习惯1.您平均每周吃早餐的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天
2.您平均每周吃夜宵的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天
3.您目前饮食方面的喜好：□咸□酸□甜□辣□生□冷□硬□烫□炸□油□腌
4.您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚
运动锻炼1.您平均每天的工作时间是：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时
2.平均每天坐姿(静止)时间：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时
3.您平均每周运动锻炼时间：○不锻炼○＜1小时○1~2小时○2~4小时○≥4小时
4.您一般锻炼的强度是什么：○不锻炼○极轻度运动○轻度运动○中度运动○重度运动
吸烟情况1.您当前吸烟情况的描述：○从不○偶尔○戒烟○吸烟若“从不”则不需填下两题
2.平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5~15支○15~25支○25~40支○≥40支折算成香烟
3.您总共吸烟的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年
4.平均每周被动吸烟情况：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天指“二手烟”
饮酒情况1.您当前饮酒情况的描述是：○从不○偶尔○戒酒○饮酒若“从不”则不需填下三题
2.您最常饮酒的类型是：○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他
3.平均每天饮酒的量是：○＜2两○2~4两○4~6两○6~8两○≥8两折算成白酒
4.您总共饮酒的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年
相关健康信息1.您正受一些重大意外困扰：○否○是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等
2.情绪对工作或生活的影响：○几乎没有○有一点○较明显○很大
3.您感觉到自己的精神压力：○几乎没有○有一点○较明显○很大
4.您感觉自己的睡眠充足吗：○充足○一般○不足○严重不足
5.您的糖皮质激素服用情况：○没有○<3月○3~12月○1~3年○3年以上
6.您经常接触到的有害因素：□油烟□粉烟尘□毒、致癌物□高温□低温□噪音□辐射
请根据近两月真实感受选择答案，○单选，□多选。
填表日期：_____年___月___日
说明：200ml相当于半瓶矿泉水，1瓶啤酒（约600ml）=1杯红酒（约3两）=1两低度白酒或0.5两高度白酒。