健康状况常规问卷

个人健康信息调查量表

档案编号：服务类型：指导专家：健康助理：

基本信息姓名性别○男○女○其他生日

现住区域□同意接受健康干预服务

手机号码E-mail

ABO 血型○A型○B型○O型○AB型婚姻○未婚○已婚○丧偶○离婚

职业类型○管理○技术○办事○商业服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他

患病情况

疾病高血压|糖尿病|冠心病|血脂异常|肥胖|中风|肺癌|前列腺癌|乳腺癌|骨质疏松|老年痴呆|肝癌|胃癌本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□□祖父母□□□□□□□□□□□□□外祖父母□□□□□□□□□□□□□

膳食摄入︵个人︶1.米、面、薯类日均摄入量：○＜1碗○1~2碗○2~4碗○4~6碗○≥6碗一碗指2两

2.肉类及肉制品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两

3.鱼类及水产品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两

4.蛋类及蛋制品日均摄入量：○不吃○＜1个○1~2个○2~3个○≥3个一个指50g

5.奶类及奶制品日均摄入量：○不吃○＜1杯○1~2杯○2~3杯○≥3杯一杯指200ml

6.大豆及豆制品日均摄入量：○不吃○＜0.5两○0.5~1两○1~2两○≥2两

7.新鲜蔬菜日均摄入量：○＜2两○2~6两○6~10两○10~15两○≥15两

8.新鲜水果日均摄入量：○＜1两○1~4两○4~8两○8~12两○≥12两

9.平均日饮水摄入量：○＜3杯○3~6杯○6~9杯○9~12杯○≥12杯一杯指200ml

饮食习惯1.您平均每周吃早餐的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天

2.您平均每周吃夜宵的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天

3.您目前饮食方面的喜好：□咸□酸□甜□辣□生□冷□硬□烫□炸□油□腌

4.您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚

运动锻炼1.您平均每天的工作时间是：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时

2.平均每天坐姿(静止)时间：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时

3.您平均每周运动锻炼时间：○不锻炼○＜1小时○1~2小时○2~4小时○≥4小时

4.您一般锻炼的强度是什么：○不锻炼○极轻度运动○轻度运动○中度运动○重度运动

吸烟情况1.您当前吸烟情况的描述：○从不○偶尔○戒烟○吸烟若“从不”则不需填下两题

2.平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5~15支○15~25支○25~40支○≥40支折算成香烟

3.您总共吸烟的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年

4.平均每周被动吸烟情况：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天指“二手烟”

饮酒情况1.您当前饮酒情况的描述是：○从不○偶尔○戒酒○饮酒若“从不”则不需填下三题

2.您最常饮酒的类型是：○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他

3.平均每天饮酒的量是：○＜2两○2~4两○4~6两○6~8两○≥8两折算成白酒

4.您总共饮酒的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年

相关健康信息1.您正受一些重大意外困扰：○否○是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等

2.情绪对工作或生活的影响：○几乎没有○有一点○较明显○很大

3.您感觉到自己的精神压力：○几乎没有○有一点○较明显○很大

4.您感觉自己的睡眠充足吗：○充足○一般○不足○严重不足

5.您的糖皮质激素服用情况：○没有○<3月○3~12月○1~3年○3年以上

6.您经常接触到的有害因素：□油烟□粉烟尘□毒、致癌物□高温□低温□噪音□辐射

请根据近两月真实感受选择答案，○单选，□多选。填表日期：_____年___月___日

说明：200ml相当于半瓶矿泉水，1瓶啤酒（约600ml）=1杯红酒（约3两）=1两低度白酒或0.5两高度白酒。