机械通气有创与无创孰优孰劣

机械通气：有创与无创孰优孰劣
2011-03-01 刘又宁

1　“有创”与“无创”的概念

所谓“有创”与“无创”机械通气的区分，主要根据通气机与患者的联接方式，凡需要通过气管插管或气管切开与通气机相连的方式称为“有创”通气，而不需建立人工气道就能增加肺泡通气的一系列方式总称为“无创”通气。“无创”通气主要包括经鼻罩或鼻面罩与通气机相联的机械通气、体外负压通气、胸壁震荡及体外膈肌起搏等。本文主要介绍经鼻罩或鼻面罩通气与“有创”通气的区别，本文所指的“无创”通气也仅指前者。从上述概念可知，所谓“有创”与“无创”通气的区分只是相对而言，并无绝对之分。

2　“有创”与“无创”的区别

因人机联接界面选择方式的不同，“有创”与“无创”通气有不同的适应证选择。一般来说，“无创”通气回路不易密闭，吸氧浓度不易精确调节，气道的湿化与引流也不够充分，但此种方式也具备“有创”通气不具备的某些优点，可归纳如表1所示。

表1　与“有创”相比“无创”通气的优、缺点


优点 缺点
病人及家属易接受 气路难以密闭
避免了局部创伤 吸氧浓度不易精确调节
较少需要镇静剂 气道湿化与引流不够充分
通气机相关肺炎发生少 一般缺少完整的监测装置
病人可自主排痰 有误吸的危险
不影响进食与声带功能 面部受压、皮肤损伤

“无创”通气主要采取两种联接方式：一种是鼻罩，另一种是鼻面罩，两种方式的区别可如表2所示。
如前所述“有创”与“无创”通气的区别主要在于人机联接方式，除此之外一般专用于“无创”通气的通气机其工作压力比较低；只具备辅助通气模式，不具备控制通气模式，也就是说每次通气都要靠病人来触发；湿化、氧浓度调节、监测功能不如大多“有创”通气机那样完善。但这里应当强调指出，多数多功能“有创”通气机都可以使用“无创”的方式与患者联接，而组成“无创”通气方式。近年来“无创”通气机性能进一步改善，在减少死腔、改善密闭效果、加温、加湿、氧浓度调节等方面都有较大改进，其临床适应证也有扩大的趋势。
表2　鼻罩与鼻面罩的区别


优点 缺点
死腔小(100mL) 张口呼吸时漏气
鼻　罩 发音、进食不受影响 疗效降低，血气改善较慢
不易发生误吸，胃肠胀气少
漏气较少 死腔大(约250mL)
鼻面罩 疗效较好，血气改善快 易发生胀气及误吸
适用于较重的病人 发音、进食、咳痰等时要脱开面罩

3　“无创”通

气的适应证

3.1　病情在较短时间内可
以逆转，又适合于鼻罩或鼻面罩通气的呼吸衰竭患者，如心源性肺水肿、支气管哮喘等。
3.2　慢性呼吸衰竭急性加剧，特别是COPD以呼吸肌疲劳为主要病因伴高碳酸血症患者，如早期合理应用“无创”通气可阻止病情进展，避免“有创”通气。
3.3　可应用于手术后及创伤后呼吸衰竭。
3.4　可用于睡眠呼吸障碍的治疗。
3.5　作为撤离“有创”通气的过渡手段，可在拔管初期应用“无创”通气。有的学者通过临床观察得出结论，认为COPD因感染诱发呼衰急性加重患者，一旦感染有效控制后，可及时将“有创”改为“无创”通气，称为续贯疗法，以缩短住ICU时间，减少通气机相关肺炎，降低医疗费用。
3.6　对于ARDS“无创”通气的应用要有所选择，慎重进行。虽然有报告表明血流动力学稳定的急性肺损伤或早期轻症ARDS应用“无创”通气，有可能避免“有创”通气而获治疗成功，但观察病例尚少，不足以成为推荐应用“无创”通气的证据。多数学者认为对于有明显呼吸衰竭的ARDS患者，因肺部病变严重而持久，为避免延误治疗应早期进行“有创”通气，国外近期较大样本的随机对照结果也证实了上述观点。

4　应避免或十分慎重进行“无创”通气的几种情况

4.1　患者自主呼吸消失或很微弱或很不稳定，难以触发“无创”通气。
4.2　因疼痛或其它原因不能耐受鼻罩或鼻面罩。
4.3　呼吸道分泌物多或因上消化道出血、呕吐待，需要气管插管引流或保护气道者。
4.4　合理应用“无创”通气30min，血气无改善，呼吸困难或神志状况加重，应停止应用，改用其它疗法。
4.5　血流动力学不稳定者慎用。

5　结语

综上所述，文题中所说的孰优孰劣已不言自明，实际上“有创”与“无创”机械通气并无绝对优劣之分，而是针对不同的病情各有不同的适应证及优缺点。从提高生命质量的观点而言，在可能的情况下往往主张尽量采用“无创”通气来代替“有创”通气，随着“无创”通气机性能及联接方法的改进，“无创”通气的适应证正在不断拓宽。但当病人确实需要进行气管插管或气管切开时也应当机立断，毫不犹豫。比如COPD病人较长时间应用“无创”通气，病情无明显改善，仍有引流障碍，甚至因面罩压迫出现皮肤溃烂，使无创变有创，不如即时采取“有创”通气。对于早期ARDS的患者，如“无创”通气不奏效，亦不要一味坚持，贻误时机，应及时转为“有创”通气。

作者单位：刘又宁(解放军总医院呼吸科 北京，100853)