免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症

【概述】免疫性血小板减少症”（immune throm-

bocytopenia,ITP)是儿童期最常见的骨髓相对正常

的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数<100×10/L）出血性疾病。既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic

purpura)或免疫性血小板减少性紫癜（immune throm-

bocytopenic purpura),目前国际儿童ITP工作组已经

建议使用“immune(免疫性）”以强调本病由免疫介

导而发病，避免使用特发性（idiopathic)；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫（purpura)也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia)'。

ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性

ITP(primary ITP)是指暂未找到特殊致病原因的单纯

性血小板减少；继发性ITP（secondary ITP）是指除了

原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减

少症。继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继

发性ITP（HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染

相关性）等。此处特指原发性ITP。

本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；

年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿

以女性居多。冬春季高发、夏秋季为发病低谷。

【病因及发病机制】早在1950年William Har-

riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现

了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭

开。经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐

受（immune failure tolerance)即免疫活性细胞接触抗

原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状

态，是其发病机制。虽然免疫提呈细胞、体液免疫和

细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是

自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血

小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动

了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；

CD4’Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细

胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPⅡb/lⅢa

和GPIb/X等的抗体，导致血小板与网状皮细胞

系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小

板被吞、降解清除。同时T细胞介导的细胞毒性

作用和NK细胞也参与了ITP发病和持续发病。

近年来的研究还证实了巨核细胞分化成熟不

良、血小板生成减少也是其致病机制之一。有研究

发现：TPO的反馈调节机制受到了干扰，TPO水平和

4口口血小板数量非相关；GPIⅡb/IⅢa或GPIb/IX的表面

抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核细胞表面，它

们同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成、

成熟、释放的异常；自体来源的骨髓巨核细胞和慢性

ITP患者的CD8T细胞共同孵育后会形成异常巨核

细胞，导致血小板生成不良；患者的巨核细胞的超微

结构分析提示了80%的成熟巨核细胞有凋亡或旁凋

亡的现象等。

在儿童ITP中，70%~80%在发病前2~3周左

右有明确的病毒感染史或疫苗接种史。病毒感染

免疫接种诱发了一过性免疫异常反应（transit abnor- mal imuune reaction)，即当机体接触到外来病原后，

机体针对这些病原微生物（细菌或病毒）抗原产生的

抗体与血小板产生交又反应，引起血小板一过性的

免疫破坏；随着病原体的清除ITP病情获得缓解，因

此儿童患者多表现为在短期获得自发缓解的急性疾

病过程。与ITP有关的病毒有EB病毒、巨细胞病

毒、水痘-带状疱疹病毒、人类细小病毒B19、乙型肝

炎病毒、腺病毒、风疹病毒等。而占所有患儿的

10%~20%的慢性、难治性ITP机制与成人起病基本

相同，呈现出持续自身免疫异常状态，需要进行免疫

干预治疗。

目前已经确定与ITP发生有关的病原体包括人

类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、幽门螺旋杆菌，其

感染后引起机体的免疫状态紊乱，均被归为继发ITP

畴。

【诊断】

1.临床表现儿童ITP的临床表现常比较平

静，多以皮肤或黏膜出血点、瘀斑或瘀点为主要表

现，严重出血较少发生，可见脏出血（消化道、鼻腔

等），以颅出血为表现的严重出血少见。若失血过

多，则有贫血表现。对血小板输注无效，而对糖皮质

激素及免疫球蛋白等免疫治疗反应良好。体格检查

一般无肝脾肿大。

2.实验室检查①外周血涂片检查提示血小板

计数

大。急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及

血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。

②骨髓细胞学检查：是针对不典型ITP或排除骨髓性

疾病的必要检查。典型改变常提示骨髓增生活跃，

巨核细胞增多及成熟障碍。建议在应用糖皮质激素

进行治疗前进行该项检查。③血小板相关抗体

（platelet associated immunity globulin,PAlgG)是以人类组织相容性抗原（HLA）I类为抗原靶位的抗体，

由于除了血小板，HLAI也表达于其他细胞表面或组

织上，尽管这类抗体检测敏感性高，但特异性差，不

能区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性

吸附的IgG抗体，因此，目前已经

不再作为ITP的辅助诊断指标。而另一种叫做血小

板特异性抗体（platelet special antibody)是以血小板