健康体检表填写规范

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学生健康体检表范文(最新)

恒牙萌出
医师签名
（0=正常；1=异常；9=需进一步检查）
（0=正常；1=斜颈；9=需进一步检查）
（0=正常；1=鸡胸；2=漏斗胸；3=扁平胸；4=胸廓不对称；9=需进一步检查）
（0=正常；1=胸弯型；2=双主弯型；3=腰弯型；4=胸腰段弯型；9= 需进一步检查）
（0=正常；1=膝内翻；2=膝外翻；3=肘外翻；4=肘内翻；5=关节畸形；6=关节活动受限；7=步态异常；9=需进一步检查）
肺
（0=正常；1=呼吸音粗；2=干、湿罗音；9=需进一步
检查）
肝
（0=未触及异常；9=需进一步检查）
脾
（0=未触及异常；9=需进一步检查）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
脉搏（次/分）肺活量（ml）
医师签名
外科
头部颈部胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
口腔科
乳龋（颗数）恒龋龋（颗齿数）牙外伤牙列不齐颌面部发育
恒牙未
耳鼻喉科
耳
（0=正常；1=耵聍栓塞；2=外耳道炎；3=中耳炎；4=鼓膜穿孔；
5=听力异常；6=耳前瘘管；7=耳廓畸形；9=需进一步检查）
鼻
（0=正常；1=鼻炎；2=鼻窦炎；3=鼻中隔偏曲；4=鼻息肉；
5=嗅觉异常；6=需进一步检查）
扁桃体
（0=正常；1=Ⅰ度肿大；2=Ⅱ度肿大；3=Ⅲ度肿大；4=扁桃体切除
填表说明
一、填写要求（一）《山东省学生健康体检表》（以下简称体检表）应使用 A4 纸印刷、装订，每生每年一份, 义务教育阶段和高中阶段可共用“封面及填表说明”分别装订成册。（二）体检编号由学校根据年级班级统一编制。（三）体检医师应认真询问学生的过敏史、预防接种史、既往病史并做好记录。（四）体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改，医师检查完毕应签写全名。（五）体检表按照一学年体检一次进行填写，除每年度一次的视力检查，其余视力检查可由学校在体检表内记录。（六）各地根据文件要求和当地实际增加的项目应填写在体检表“新增”中的空栏处。（七）实验室检查项目应将化验单粘贴在体检表上。二、其他要求（一）学校应妥善保管体检表，并将此作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时将体检表转入新校。（二）学校及体检机构要对学生个体体检情况予以保密，未经学生及家长同意，不得公布。（三）体检结果录入系统时，数值类项目应按照体检表中实际值录入；疾病类项目根据体检表中结论项对应打“√”。（四）对体检中发现阳性体征或疾病的学生，学校应以书面/电子形式告知学生或家长，并做好登记和随访。三、微信扫描体检表首页二维码可注册查询学生健康体检信息。

学生健康体检表模板格式

精心整理编号【】学生健康体检表学学号校班级照性姓名年纪监护人片别既往病史（此栏由班主任照实填写）病史标记 □无，0 有）（1裸眼右□.□左□．□眼视检查科力者：眼沙眼 □（1 无， 0 有）结膜炎 □（1 无， 0 有）病血压内□□检查心肺（1 正常， 2 其余）（1 正常， 2 其余）科者：肝□厘米，性质 □（1 正常， 2 其脾厘米，性质（正常，肝脾□ □ 12 其余）它）身检查高□□□厘米体重□□□千克者：精心整理发育□（1 良，2 中，3 差）情况脊柱四□（1 正常， 2 其余）肢泌尿□（1 正常， 2 其余）外普外□（1 正常， 3 其余）皮皮肤肤□（1 正常， 2 其余）科耳听鼻力左耳□（1 正常， 2 其余）检嗅□查觉（1 正常， 2 愚钝）口唇□（1 正常， 2 其余）腔腭头面□（1 正常， 2 其余）部颈部□（1 正常， 2 其余）骨科□（1 正常， 2 其余）淋巴结检查其余者：右耳□（1 正常， 2 其它）检查者：其余能否口吃□（1 否，2 是）检查者：精心整理科牙齿缺失（+）□（1 正常， 2 其余）其余齿胸部透视检查者：实验室检肝功能：谷丙转氨酶（）、胆检查结核菌素试验：查红素（）者：。

护士注册健康体检表

护士注册健康体检表
一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系电话：
家庭住址：
二、既往病史
1. 有无慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
2. 有无传染病史（如乙肝、艾滋病等）？
3. 有无手术史？
4. 有无药物过敏史？
三、生活习惯
1. 吸烟情况：（□从不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟）
2. 饮酒情况：（□从不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒）
3. 饮食习惯：（□偏好高脂肪、高糖食物□均衡饮食□偏好蔬菜水果）
4. 运动情况：（□从不运动□偶尔运动□每周坚持运动）
四、身体状况
1. 血压：（□正常□偏高□偏低）
2. 血糖：（□正常□偏高□偏低）
3. 心率：（□正常□偏高□偏低）
4. 呼吸频率：（□正常□偏高□偏低）
5. 视力：（□正常□近视□远视）
6. 听力：（□正常□听力下降）
五、辅助检查
1. 心电图：（□正常□异常）
2. 血常规：（□正常□异常）
3. 尿常规：（□正常□异常）
4. 肝功能：（□正常□异常）
5. 肾功能：（□正常□异常）
六、建议与备注
1. 需要进一步检查的项目：
2. 需要特殊关注的问题：
3. 健康建议与生活调整：
4. 备注：
以上为护士注册健康体检表，希望您能如实填写个人信息和相关内容。

我们将根据您的体检结果为您提供专业的健康建议和个性化的护理服务。

谢谢配合！。

健康体检表填写说明

淄博工业学校学生健康体检表填写说明
为保证学生填写的《山东省中小学生健康体检表》信息的准确性，各专业部统一到学生处124室按实际在校生人数领取体检表，然后抓紧以班级为单位组织学生填写学生信息，每班找几名写字好的学生用正楷认真填写，国庆节后马上安排学生体检。

一、填写内容包括1、封面 2、第三页学生基本信息填写 3、第四
页：年级，班级。

二、今年体检报各级部都不一样，不要混淆了，高一（16级）体检表封面右上角的编号为3 高二（15级）体检表封面右上角的编号为
4 高三（14级）体检表封面右上角的编号为5
三、为了便于查找，请在体检表封面左上角用铅笔写上专业部和班
级。

、
四、体检表由各专业部按班级保存,学生处不再收取。

2016.9.28。

(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc

健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg 一腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2般老年人健康状态1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～ 8 分）况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分）不能自理（≥老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □/ □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏查腹部体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □ / □ / □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见2 听不清或无法听见□1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率：次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称□* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他□1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他□ / □/ □ / □1 未见异常2 异常□1 未见异常2 异常□妇科 * 宫颈 1 未见异常 2 异常□宫体 1 未见异常 2 异常□附件 1 未见异常 2 异常□其他 *血常规 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 109/L 血小板 ______× 109/L辅其他 ____________________________________助尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________ 检尿常规 *其他 ____________________________________查空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L助肾功能 *血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L检查总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作脑血管疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎肾脏疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□ /□健康问题血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ /□ /□1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障眼部疾病5 □ /□ /□ /□其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院治疗住院史/情况/家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史药物名称12主要用药456名称非免疫 1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律接种日期接种机构□危险因素控制：□ / □/ □ / □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查 5 减体重（目标Kg ）指 3 建议转诊6 建议接种疫苗导7 其他□/ □ / □。

体检表填写模板

体检表填写模板一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，_______ 年龄，_______ 职业，_____________。

联系电话，____________________ 电子邮箱，____________________。

二、体格检查。

1.身高，_______cm。

2.体重，_______kg。

3.血压，_______mmHg。

4.心率，_______次/分钟。

5.呼吸频率，_______次/分钟。

6.体温，_______℃。

三、生活方式。

1.吸烟，□是□否（如果是，请填写每天吸烟量和吸烟年限）。

2.饮酒，□是□否（如果是，请填写每天饮酒量和饮酒年限）。

3.饮食习惯，_______________________。

4.睡眠情况，_______________________。

5.运动情况，_______________________。

四、既往病史。

1.高血压，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

2.糖尿病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

3.心脏病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

4.肝炎，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写确诊时间和治疗情况）。

五、家族病史。

1.高血压，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

2.糖尿病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

3.心脏病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

4.肝炎，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写家族成员和确诊时间）。

六、体检项目。

1.血常规。

2.尿常规。

3.肝功能。

4.肾功能。

5.血脂。

6.血糖。

7.心电图。

8.胸部X光。

9.腹部B超。

10.其他，_______________________。

幼儿园儿童健康体检表填写指南及解读

幼儿园儿童健康体检表填写指南及解读一、引言在幼儿园，每年都会进行健康体检，以确保每个孩子的身体健康和成长发育。

而健康体检表则是评估孩子身体状况的重要工具。

本文将指导您如何填写幼儿园儿童健康体检表，并解读表中的各项指标，帮助您更好地关注孩子的健康。

二、填写指南1. 孩子基本信息在填写健康体检表时，首先需要填写孩子的基本信息，包括尊称、性别、生日、家庭住宅区域、监护人等。

填写时请务必准确无误，以免影响后续的健康评估。

2. 家庭病史接下来是填写家庭病史，包括父母和亲属是否有遗传性、慢性或传染性疾病。

此项内容对评估孩子的健康状况至关重要，因为家族遗传因素可能会影响孩子的健康。

3. 孩子生长发育情况这部分需要填写孩子的身高、体重、头围等信息，并绘制生长发育曲线。

这些数据可以反映孩子的生长发育情况，对孩子的健康评估至关重要。

4. 体格检查接下来是体格检查部分，包括视力、听力、心肺功能、脊柱、四肢活动度等。

这些项目的评估可以帮助发现孩子潜在的健康问题，及时采取干预措施。

5. 心理行为评估最后是填写孩子的心理行为评估，包括情绪、行为、语言能力等。

这部分内容可以帮助了解孩子的心理健康状况，及时发现并帮助孩子解决心理问题。

三、解读健康体检表1. 生长发育情况通过填写的身高、体重、头围等数据，并结合生长发育曲线的绘制，可以了解孩子的生长发育是否正常。

如果孩子的生长发育偏离正常范围，就需要及时进行干预，保障孩子的健康成长。

2. 体格检查项目体格检查项目中的视力、听力、心肺功能、脊柱、四肢活动度等指标，可以帮助了解孩子的身体功能情况。

如果发现异常，要及时进行专业的检查与治疗，以保障孩子的身体健康。

3. 心理行为评估心理健康同样重要，我们需要关注孩子的情绪、行为、语言能力等。

通过及时观察和评估，可以发现孩子的心理问题，及时进行干预和帮助。

四、个人观点和理解幼儿园儿童健康体检表的填写和解读对于保障孩子的身体健康至关重要。

通过及时的健康评估，可以发现孩子的健康问题，及时进行干预和解决。

健康体检表(范本)

健康体检表编号：□□□□□□□□姓名:注：1•未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2.*为有条件的地区可选择开展项目；3.* △为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4.**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1•编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2•症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在其它”一栏中具体描述。

3•—般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者你经常感到伤心或抑郁吗？”回答是”，或询问被检查者你的情绪怎么样？”回答我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在其它异常”一栏后具体描述。

4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在异常”一栏后具体描述。

幼儿园健康体检表填写指南幼儿园健康

体检表填写指南一、健康体检表的重要性1. 幼儿园健康体检表是对孩子身体健康状况的全面检查和记录，为了孩子的健康成长和校园安全，填写健康体检表是非常重要的。

2. 根据健康体检表的内容，可以及时了解孩子的身体状况，对一些潜在的健康问题作出及时的干预和处理。

3. 健康体检表中的信息可以为幼儿园及相关的教师和保育人员提供孩子的身体状况，以便更好地为孩子提供个性化和专业的服务。

二、填写健康体检表的基本原则1. 填写时要认真、细致、全面地做好记录，不漏项、不错项、不遗漏。

2. 态度要严谨、认真，不得无视、轻视。

3. 对于一些对孩子健康有关的问题，填写时要真实、客观、准确地记录。

三、填写健康体检表的具体指南1. 基本信息填写填写儿童的姓名、性别、出生日期、年龄、家庭住址、监护人的等基本信息时要准确、完整地填写，尤其是一栏，填写时要确保是监护人可联系的号码。

2. 体格发育身高、体重、头围等数据要在具体项目下准确填写，并注意单位的对应。

3. 眼、耳、口鼻舌、皮肤等方面的检查对于孩子眼、耳、口鼻舌、皮肤等部位的检查要如实记录，特别是有没有视力、听力、牙齿、舌苔、皮疹等异常情况要及时记录填写。

4. 心理及发育评估针对孩子的心理及发育情况要据实填写，例如孩子是否有自闭、多动、缄默等不同的表现，根据孩子的实际情况填写。

5. 传染病史对于孩子是否患有传染性疾病或接触传染病患者情况，一定要准确填写，以保障其他孩子的健康。

6. 接种史填写孩子的疫苗接种史时，要查对照清楚接种的日期、疫苗名称及批号是否准确无误。

7. 其他对于孩子的其他身体状况，如过敏史、慢性病史、既往病史、家族病史等应如实全面地填写，尤其是对于过敏病史，要特别认真对待。

四、注意事项与填写建议1. 填写人应对幼儿园各项要求和规定有所了解，认真对待每个子项，对于不清楚或不了解的问题，及时向相关人员咨询。

2. 健康体检表的填写要在宽松、安静的环境下进行，以保证填写的质量和准确性。

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状（询问的是居民近2周以来的症状体征）高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1•温度正常胰温36-37,女子高男子0.352•脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-853. 呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:44. 血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。

脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg。

—般大于60 mmHg，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。

例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。

正常血压：收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg 正常高值收缩压120〜139mmHg和舒张压80〜89mmHg 高血压：收缩压》140mmHg或舒张压》90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140〜159mmHg或舒张压90〜99mmHg2级高血压（中度）:收缩压160〜179mmHg或舒张压100〜109mmHg3级高血压（重度）:收缩压＞180mmHg或舒张压》110mmHg单纯收缩期高血压:收缩压》140mmHg和舒张压＜90mmHg高血压高血压患者心血管危险分层标准：危险因素：吸烟；血胆固醇＞220mg/dl ;糖尿病；男性年龄＞55岁，女性＞65岁；早发心血管疾病家族史（发病年龄：女性＜65岁，男性＜55岁）。

学生健康体检表格式

其它
口腔科
唇腭
□1正常,2其它
是否口吃□1否,2是
检查者：
牙齿
齿缺失+□1正常,2其它
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶、胆红素
检查者：
体重
□□□千克
检查者：
发育情况
□1良,2中,3差
头面部
□1正常,2其它
脊柱四肢
□1正常,2其它
颈部
□1正常,2其它
泌尿外
□1正常,2其它
骨科
□1正常,2其它
普外
□1正常,3其它
淋巴结
皮肤科
皮肤
□1正常,2其它
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□1正常,2其它
右耳□1正常,2其它
检查者：
嗅觉
□1正常,2迟钝
编号
学生健康体检表
照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□1无,0有
既往病史此栏由班主任如实填写
眼
科
裸眼视力
右□.□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□1无,0有
结膜炎□1无,0有
内科ຫໍສະໝຸດ 血压检查者：心□1正常,2其它
肺
□1正常,2其它
肝
肝□厘米,性质□1正常,2其它
脾
脾□厘米,性质□1正常,2其它
身高
□□□厘米

健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)

□
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心脏
心率：次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
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附件
1未见异常 2异常

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状（询问的是居民近2周以来的症状体征）高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.352.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-853.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:44. 血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20 mmhg,不得大于30mmhg填写时两侧都必须填。

脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg。

一般大于60 mmHg，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减小。

例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、咼脂血症等。

正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg正常咼值: 收缩压120〜139mmHg 和舒张压80〜 -89mmHg高血压 :收缩压》140mmHg 或舒张压> 90mmHg1级高血压（轻度） :收缩压 140〜159mmHg 或舒张压 90〜 99mmHg109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压 > 180mmHg 或舒张压》 110mmHg单纯收缩期高血压: 收缩压》140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：2级高血压（中度）：收缩压 160〜179mmHg 或舒张压100危险因素：吸烟；血胆固醇＞220mg/dl；糖尿病；男性年龄＞55岁，女性＞65岁；早发心血管疾病家族史（发病年龄：女性＜65岁，男性〈55岁）。

老年人体检表填写注意项

1.老年人自理能力评估栏，必填。

2.主要用药情况填写：
一年内的用药情况，（时间不能超过一年）
药名填写通用名，
用法：口服&注射；
用量：一日几次，一次几片（毫克）；
3.健康评价：
有异常情况如下：a.症状，解释症状原因，体质指数24-28之间，超重，大于28肥胖，小于18为偏瘦。

b.血压异常：收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mmhg需要在健康评价中记录成为血压高（或偏高），健康指导栏中，建议复查；如果收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg 时，健康指导中填转诊；
D.心率大于100，心动过速；小于60心动过缓；
F辅助化验，异常指标如实填写。

G腰围：男大于90cm，女性大于85cm的时候腹型肥胖，4.危险因素控制：
生活方式中，饮酒的，在危险因素控制栏填2.健康饮酒。

吸烟的，戒烟；
体重指数大于24在危险因素控制栏填减体重，每次不超过5kg，建议接种流感疫苗或者肺炎疫苗
凡不是荤素均衡，以素食为主的都填3饮食，。

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1.温度正常胰温36-37,女子高男子0.352.脉率正常60-100,脉搏与心率一致,正常填写范围60-853.呼吸频率正常成人16-20次/分,R:P=1:44.血压一般以测量左手为主,右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填.脉压差指收缩压与舒张压之间的差值,正常范围是 30-40mmHg.一般大于 60mmHg,称为脉压差增大,小于 20mmHg称为脉压差减小.引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等.例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低,出现单纯性收缩期高血压,舒张压正常,脉压差增大.引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等.正常血压:收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg正常高值:收缩压120～mmHg和舒张压80～89mmHg高血压:收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg高血压危险分层标准：危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁,女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁,男性<55岁).靶器官损害:左心室肥厚(心电图或超声心电图)；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl)；超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)；视网膜动脉局灶或广泛狭窄.并发症:心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭)；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高>2.0mg/dl)；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变(出血或渗出,视乳头水肿)5.身高身高是定性值,要求与随访表上一致6.体重上一年末最后一次随访询问体重,下一年的体检表上按此填写7.腰围一尺=33.3cm,一尺八=33.3×1.8=59.94≈60cm腰臀围比值的计算方法：用腰围数除以臀围数就得出了腰臀围比值,很简单,是评价向心性或中心性肥胖的指标.一般正常值男性小于1.0,女性小于0.8,男性＞0.90、女性＞0.85,为向心性肥胖.胸围＝身高（厘米）×0.535,腰围＝身高（厘米）×0.365,臀围＝身高（厘米）×0.565.身高、体重、胸围、腰围及臀围要统一符合逻辑,都不保留小数点,填写时必须四舍五入8.体质指数按电脑上生成填写,要求电子版与纸质相一致体质指数（公斤体重/平方米）=体重（公斤）÷（身高2）米a.正常范围18．5－24．9一般b.身体过重25．0－29.9轻度增加c.肥胖≥30．0Ⅰ级30．0-34．9中等,Ⅱ级 35．0-39．9严重,Ⅲ级≥40．0 十分严重四、生活方式主要问题：运动时间没有填写,饮食习惯没有勾选,开始吸烟、饮酒年龄没有填写,饮酒种类没有勾选,对“经常”和“每天”饮酒者应尽量询问其平均日饮酒量；对“偶尔”饮酒者无需填写日饮酒量.职业危害因素没有填写五、脏器功能与查体1、视力填写时以小数统计,没有1.0、1.1、1.3所以见下表4.0————————— 0.14.1————————— 0.124.2————————— 0.154.3————————— 0.204.4————————— 0.254.5————————— 0.34.6————————— 0.44.7————————— 0.54.8————————— 0.64.9————————— 0.85.0————————— 1.05.1————————— 1.25.2————————— 1.52、心率如当天体检时做心电图,就以心电图上为准,如没有做那填写时要与R、P 保持逻辑3、足背动脉是双侧对称,特别注意糖尿病病人4、口腔-齿列注意老年人的5、辅查必须与化验单一致6、中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个,只选一项六、现存主要健康问题高血压者在血管疾病的其他这一栏填写高血压糖尿病在其他系统填写糖尿病七、主要用药情况填化学名或通用名高血压一般用法为口服×次/日,用量×mg,用药时间具体到年或月糖尿病一般为皮下注射×次/日,用量×mg,用药时间具体到年或月服药依从性要与随访表上一致八、健康评价只要体检结果有异常的都要写出高血压要填写I级II级高血压,糖尿病一般是2型也可以直接写2型心脏不好的选最严重的填写肝肾功血脂胆固醇等辅查异常也要填写体质指数异常者也要填写九、健康指导注意首尾呼应,注意体质指数异常必须填写在其他这一栏,并注明目标减到多少斤。

体检表、随访表填写规范

一：真实性核查1份不真实档案扣3分，不真实档案≥3份，现场考核不得分
1.是否有高血压（糖尿病）病
2.是否健康体检（测量身高、体重、血压、心肺听诊等）
3.是否面对面随访，村医对您的随访情况？多长时间随访一次。

（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询的不算在内，
二：规范性核查
高血压患者规范管理率
规范：指至少四次面访、转诊和主动随访、分类干预、健康体检
管理人群血压控制率
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若不真实、失访则判断为未达标。

附件5
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
一：高血压管理率：服务人口数*08**0.252*.04 ，规范管理率≥60%，控制率≥45%。

血压控制率达标值为＜140/90mmHg(收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg)。

65岁及以上老年人为＜150/90mmHg
二：糖尿病患者最低管理率：服务人口*0.8*0.097*.035；规范管理率：≥60%，控制率≥45%。

2、随访表空项.漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥目前用药情况⑦此次随访分类⑧下一步管理措施⑨随访医生签名⑩居民签名⑪空腹血糖* 随机血糖控制达标值为＜10.0mmo/L。

空腹血糖控制达标值为＜7.0mmo/L 附件
国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表。

健康体检表填写规范方案

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.352.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-853.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:44.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。

脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40mmHg。

一般大于 60mmHg，称为脉压差增大，小于 20mmHg称为脉压差减小。

例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。

健康体检表填写规范范文

脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。

一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg称为脉压差减小。

例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1-2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。

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