腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的CT征象

腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的CT征象

By hotden

早期诊断腹主动脉瘤破裂和先兆破裂非常重要。腹主动脉瘤破裂的CT征象通常比较直观。大多数破裂表现为腹主动脉瘤合并腹膜后血肿。主动脉周围的血液可蔓延至肾周间隙，肾旁间隙或两者。腹膜内渗出可为短期或迟发改变。主动脉壁连续性中断或者环状钙化的动脉壁上的局灶性破裂可能就是破裂口所在。在最初的壁内出血到渗出至动脉周围的软组织，通常有几个小时的间隔。瘤内或先兆破裂很难辨认。主动脉周围的少量积血易与十二指肠，动脉瘤周围纤维化或者腺病相混肴。提示动脉瘤不稳定或先兆破裂的影像学特征包括动脉瘤增大，血栓－管径比率低，出血致附壁血栓形成。腹主动脉瘤内出现外周性的新月形高密度影，代表了急性壁内出血，是先兆破裂的又一CT征象。动脉瘤的后份紧贴椎体通常为合并瘤内破裂。

引言

大多数腹主动脉瘤都是真性动脉瘤，其形成机制是动脉壁的三层结构（内膜，中层，外膜）薄弱导致动脉腔局限性的扩张。而假性动脉瘤则不由正常的动脉壁所包绕，仅被覆以动脉外膜或周围软组织，腔内充填以与动脉腔相交通的血流（图1）。动脉瘤可发生于动脉的任一节段，但多数好发于肾动脉以下的腹主动脉。主动脉直径大于等于3cm时可定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤样扩张是一种退行性病变，很少发生于50岁以前，但50岁以后的发病率达2％－4％。诊断的平均年龄为65—70岁，男性多于女性。合并冠状动脉疾病和外周血管疾病，以及有腹主动脉瘤的家族史，都是该疾病发展的强危险因子。

腹主动脉瘤旁的腹膜后血肿是瘤体破裂的最常见影像学改变。出血经常延伸至腹膜后腔，包括肾周和肾旁间隙，腰大肌和腹膜。腹腔内渗出为间接的或迟发的征象。

如果病人表现为腹痛，并能发现大的腹主动脉瘤，但是没有直接的破裂征象，这将导致诊断上的困难。此时，症状有助于判断动脉瘤的稳定性，先兆破裂及内漏。

图1 主动脉瘤的分型。图示正常的动脉壁结构及真、假性动脉瘤的瘤壁结构。

影像技术

由于CT的检查速度快，而且在很多医疗单位都有普及，因而是评价急性主动脉综合症的最佳设备。如果急诊科配有多探测器CT扫描仪，则可在数分钟内完成检查并获取图像。磁共振（MR）成像需要较长的采集时间，获取图像也不是很方便。超声（US）在评价急性主动脉异常的价值极为有限，通常受到肠气及病人体型的限制而无法观察主动脉全程，而且，超声图像依赖操作者的手法，不易获取相关专家的意见。当病人的情况极不稳定，不允许移至CT扫描机时，床边US检查则有所帮助。超声有助于判定动脉瘤的大小及检出腹腔积血。实际上，超声在辨别动脉瘤先兆破裂或瘤内破裂上价值极为有限。

CT血管造影已经成为腹主动脉瘤可疑破裂的常规影像学检查方法。由于腹主动脉瘤破裂的临床征象及症状经常与阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻相似，有时会在针对非特异性腹痛或肾绞痛的非急诊CT中检出。

平扫CT可发现腹主动脉瘤周围的腹膜后出血，从而诊断动脉瘤破裂。增强CT还能显示动脉瘤的管径，有无活动性外渗，动脉瘤与髂动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及肠系膜下动脉之间的关系。我们的腹主动脉瘤4排或16排CT扫描方案为，首先使用5mm的准直行腹部和盆腔平扫，然后使用造影剂跟踪技术对腹部和盆腔行1mm的CTA扫描，最后延迟至门脉期（80s）再行5mm 的腹部和盆腔扫描。薄层采集有利于多平面重建，评价腹主动脉瘤与其它腹部血管结构的关系，以及制定血管内支架放置的计划。造影剂的最佳注射速率为3-4mL/s，实际上，1.5~2mL/s的低注射速率也能满足诊断要求。造影剂为非离子型，总量约90mL即可提供诊断质量的图像。无需服用口服造影剂。

动脉瘤破裂的征象

腹主动脉瘤旁的腹膜后血肿是动脉瘤破裂最常见的影像学表现。

主动脉周的血液能延伸至肾周间隙，肾旁间隙或者腰肌内，向腹腔内延伸可以是即时或迟发征象。有时因某种临床指征或为评价动脉瘤而行非增强CT时，可以很容易显示这些征象，如行增强CT，则经常能显示活动性地造影剂外渗（图2，3）。尽管常规使用传统的开腹手术来修补破裂的动脉瘤，目前血管内修补术（图4）也日益为人接受，特别是在某些手术后易合并并发症的高危人群，或者某些病情相对稳定的患者（4，5）。

图2 主动脉瘤破裂的女性患者，80岁，腹痛，高血压。轴位（a）和矢状位（b）CTA图像显示造影剂活动性的外渗入腹主动脉瘤的血栓部分（箭），同时合并有弥漫的腹膜后出血（箭头）

图3 男，67岁，主动脉瘤破裂，临床表现为腹痛及高血压。轴位CTA图象显示一个破裂的大腹主动脉瘤，合并活动性地腹膜后外渗（a中箭）和腹腔内出血（b中箭）。

图4 腹主动脉瘤破裂，男，68岁，腹部和右臀部疼痛。（a，b）轴位增强CT图象（a为b的上一层面）显示腹膜后出血（箭头）和右侧的腰肌血肿（箭）。（c）治疗后血管造影显示血管内支架成功的修补了破裂的动脉瘤。

某些腹主动脉瘤破裂的病人可能有使用静脉内碘化造影剂的禁忌症（如过敏）。此时，使用钆造影剂不失为一个有效的选择（图5）。钆增强CT血管造影需要使用较多的造影剂剂量（0.3-0.5mmol/kg），并且由于钆的容积小于碘造影剂，使得血管内维持高密度造影剂的时间窗变小，因而最好使用16排或以上的多排CT进行快速扫描。实际上，对使用高剂量钆作为碘造影剂的替代物能否引起肾毒性或肾功能不全，目前还存在争议。

图5 男性，75岁，血管内修补术后支架（主动脉－双侧髂动脉）上方的主动脉瘤破裂，病人表现为慢性肾功能不全和腹痛。轴位（a为b的上一层面）和矢状（c）钆增强CTA图象显示支架上方造影剂活动性外渗（b和c中箭头）以及主动脉旁的腹膜后出血（箭）。

腹主动脉瘤内破裂的一个重要影像特征是动脉包含征。当主动脉的后壁与邻近的结构分界不清或者与紧接邻近的椎体时，可以见到该征象（图6）。

图6 主动脉包含征，55岁，男性，患腹主动脉瘤，近来背部隐痛。轴位CTA图像（a为b上一层面）显示一大小为8cm的腹主动脉瘤，主动脉后壁紧贴椎体的边缘，呈遮盖效应（b中箭）。后者提示瘤内破裂。

提示先兆破裂的征象