朱家河煤矿“1.21”运输事故调查报告.docx

2003年元月21日12时10分，采一队11503工作面距机尾4米处发生一起运输事故，死亡一人。

一、事故经过采一队元月21日零点班，工作面机尾段已经发生冒顶，工作面溜子被压死。早班班前会安排先处理溜子，再处理冒顶，冒顶处理好以后就有时间正常生产。8时40分左右早班人员到工作面接班，班长张某安排工人李某、朱某和王某在机尾第一茬，负责运板梁和清理机尾的煤。10点30分，溜子处理畅通，跟班副队长门某、班长张某带领一部分人在冒顶区机头侧处理冒顶，处理冒顶期间溜子断断续续地开着，其余人员分开清老空煤、维护工作面。12时左右，机尾第一茬工人王某让工友朱某在煤帮侧挖柱窝，准备补打一根贴帮支柱。由于煤帮侧采高低，朱某挖好柱窝后就清溜子边的煤，李某去老空侧拉注液枪，王某到煤帮抱靠着的一根2.2米单体液压支柱，在面朝煤帮抱支柱时，重心失稳，连人带柱倒在运转的溜子上，被溜子拉过冒顶区域致死。

二、事故原因分析

1、直接原因：王某重心失稳，倒在运转的溜子上，被溜子拉过冒顶区域致死。

2、主要原因：

（1）王某安全意识薄弱，自主保安意识差，操作不规范。

（2）未严格执行操作规程和处理冒顶措施。

（3）现场组织管理混乱，落实处理冒顶措施不力。

（4）处理冒顶时机尾侧未安排管理人员统一指挥。

3、间接原因：

（1）基层管理人员存在重生产轻安全思想。

（2）区队生产安排、劳动组织协调、技术措施学习落实等方面模糊不清。

（3）处理冒顶期间，工作面运输没有设立明确的信号联系。

三、事故点评：

综合案情剖析，主要从以下几个方面做以点评：

1、按章操作，严格执行处理冒顶措施。假如在现场的每一名职工都能干标准活，认真执行操作规程，不盲目蛮干，严格按照冒顶措

施施工，这起事故就完全可以避免。

2、工作面运输信号联系要明确。

运输系统是煤矿安全生产中的一个关键环节，本起事故也是生产与运输之间的协调性没有做好。在处理冒顶的时候，工作面的刮板输送机是不允许运行的，假如能够严格执行这项制度，那么这起事故也可以避免。

3、认真观察周围施工环境，并组织落实。煤矿是高危行业，井下环境恶劣，假如在施工期间思想集中，认真观察，将一切隐患消除，且施工组织符合实际，那么这起事故就可以避免。

2004年10月18日下午6时40分，掘一队11507运输顺槽一部溜子发生运输事故，伤亡一人。

一、事故经过： 10月18日四点班，掘一队在11507掘进，班长安排职工刘某开运输顺槽口横跨07工程巷的一部溜子。当二部溜子司机牛某拉完煤传递信号停机时，发现一部溜子无人停机，就到一部溜子机头查看情况，发现无人值守，就停下溜子。再检查发现回煤坑中有刘某躯体部位，急忙汇报班长及跟班队长，大家来到事故现场，发现刘某已经死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因：刘某操作不规范，被拉入溜子致死。

2、重要原因：刘某未严格执行操作规程，存在误操作。

3、间接原因：刘某安全意识薄弱，自主保安意识差。

三、事故点评：

根据现场情况推断，本起事故死者刘某作为一名岗位工，习惯了将矿灯、自救器放在一边干活，有可能在横跨溜子机头时，不慎一脚踩空，脚被卷入溜子机头，将人带入机头下方所致。据了解，死者刘某家住农村，身体比较单薄，白天在家干了大半天农活，晚上上夜班，身心劳累，反应迟钝，行动迟滞，自我保安意识减弱。本次死亡事故，要求我们基层管理者，特别是区队的管理干部，在重视生产经营的同时，要进一步关心职工群众生活，认真做好职工的班前确认工作，关注职工情绪、心态变化，遇到情况更要及时解决纠正，只有这样才能做到万无一失，安

全生产。在日常安全管理之中，对岗位工未能引起足够的重视，尚存在漏洞。特别是掘进队的岗位工，人员变化较频繁，应加强对他们的培训，不断提高他们的安全意识和操作水平，使职工在作业过程中遵章守纪，干标准活，做好自保互保。同时坚持安全质量标准化建设，加强现场精细化管理。本次事故地点溜子机头处过桥搭接过高，同时也与运输设备的安全防护设施不全有一定关系，因此要加强对机电、运输设备的现场管理。

2006年12月3日12时40分，运输队在+450运输大巷2.19KM处发生一起运输事故，伤亡一人。

一、事故经过：2006年12月3日，早班运输队安排：吴某某负责与其余3人在+450运输大巷抹标准化里程牌。当抹到2.1KM处牌子时，孟某某擅自脱离工作岗位，向里边走去，经其余三人劝阻，均无效果，孟某某私自到2.19KM附近。罗某某与杜某某驾驶6#机车在一九采区口处理架线卡子后沿重车道向外行驶，在2.3KM处与沿轻车道向里行驶的10#机车相遇，两车按规定鸣铃、减速会车。大约12：40，6#机车头行至2.2KM附近时，发现前方人行道上有人向井底方向行走，开始鸣铃、减速。当机车距行人不足1米处时，孟某某突然由人行道拐上轨道中心，当即被机车碰倒，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因：机车撞倒孟某某致死。

2、重要原因：

（1）孟某某工作纪律性差，安全意识淡薄，自保意识不强。

（2）吴某某三人与孟某某在一个工作小组，制止“三违”不力，对孟某某擅自离岗未能有效制止。

3、间接原因：

（1）工作小组内部互保意识不强。

（2）电机车司机，遇险应变能力不强，

（3）区队对职工教育不够，对大巷施工过程中的危险性预知不足，

管理上存在漏洞。

三、事故点评：这次事故的直接受害人孟某某本人组织纪律性差，临近退休，工作资历老，擅自脱离大巷临时工程警戒线外，服从意识差，自由主义严重；同时，职工普遍认为大巷比较安全，对大巷工作安全警惕性不高；再次，小组负责人属于区队临时指定的，没有强制阻止孟某某离开现场，没有尽到负责人的义务；而孟某某在横跨轨道时对车距和车速确认不准，从而导致事故的发生。通过这些可以看出，在井下工作中，不能存在任何侥幸心理，措施要尽可能严密、周到，职工要最大程度地明确其相应的权力、义务和责任，激励工程负责人尽职尽责带领其他人员安全完成临时性工程；再次，区队要加强安全教育培训，让职工对大巷管理的相关规定有一个充分的认识，在执行矿“严禁大巷行人”方面，不能有任何偏差和优越权；加强临时性工程中的安全确认管理；在大巷停车检修或施工过程中，应根据机车的行车速度和制动距离，在距离停车检修或施工地点前后一定范围内设置警示标志，防止大巷运输事故的重复发生。