手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析

一、对诊断编码规则选择。

病例主要诊断的选定由临床医师填于病案首页的出院诊断栏内，因此疾病分类编码的准确性有赖于临床医生的正确诊断与填写，而分类编码的准确性直接影响疾病分类统计报表的质量，临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键步骤。世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析，而患者住院只患一种病的很少，多病种的居多，其中有一个主要求治的病，是医生主要精力的集中点。选择哪一个疾病为主要诊断，直接影响到疾病分类报表和病种费用的统计统计的质量。因此关键是主要诊断的选择要正确。

必须按主要诊断选择的总则和具体规则来选择主要诊断，而不能完全按医生书写的诊断顺序直接输入计算机。

其总则是选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断为病人的主要诊断。

具体规则如下：

对于已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断；

对于转科病人选择出院科别的诊断为主要诊断；

对于复杂疾病的诊断要选择重要的临床表现为主要诊断；

有合并类目的要选择合并编码为主要诊断；

多处损伤不能确定哪一个最严重，要以综合编码为主要编码；

颅骨骨折伴有颅内损伤的要以颅内损伤为主要编码；

骨折伴有开放性伤口的，选择骨折为主要编码；

肿瘤病人主要诊断的选择，要看是第几次住院及主要情况等确定主要诊断。

例综合性编码：一患者被农用四轮车创伤头部、左下肢。医师出院诊断：I、急性内开放性颅脑损根据合并编码等规则，我们将此病病历编码：T02.8 v84.2

1.脑挫裂伤S09.7

2.弥漫性轴索损伤S06.201

3.颅骨骨折（颞右、颅窝底）S06.7

4.头皮血肿（颞右）S02.101

II、1.左上肢软组织挫伤S00.002

2.胫骨下段骨折S40.7

S82.3

又比如：一出院诊断：

II型糖尿病编码时，先要编码：E11.7(糖尿病伴有多个并发症)

糖尿病性视网膜病然后再分别编码：E 11.3+H36.0*

糖尿病性足E11.6

糖尿病性肾病E11.2+N08.3*

这里我们知道有关糖尿病的.7亚目是伴有多个并发症，将其选择为主要编码，其它并发症为附加编码来进行分类；

.9亚目是：不伴有其它并发症。类似这样的在ICD-10中还有许多。以及损伤疾患里的

.7亚目等。我们编码人员一定要知道ICD-10的特殊性，要熟知哪些疾病诊断是合并编码，避免将合并编码的诊断分开编码的错误。

同时要知道还有一些类目本身就是未特指。所以针对具体病案核对卷一是非常重要也是必要的。

另外还有星剑号的编码及补充，由于ICD-10的有些星剑号没有同时列出，需要在具体编目工作中填加，这就需要编码员严谨仔细认真的核对卷一，慎重填加编码。

比如一出院病历诊断是：

1.股骨恶性肿瘤

2.股骨病理性骨折

阅读具体病案得知确实是股骨的恶性肿瘤（恶性骨巨细胞瘤），并且因为恶性肿瘤造成股骨病理性骨折。故而正确编码为：C40.202 M9250/3

并补充编码：C40.202+M90.7*

二、关于控制.9亚目的使用。

比如肾脏内科一出院病历大夫的出院诊断是盆腔炎性肿物、输尿管狭窄。但仔细阅读病历，CT检查报告及主任医师查房记录明确说明了是先天性巨输尿管。故编码于Q62.2，如不仔细审阅具体病历，很容易导致编码错误。因为先天异常的部位不同，类目、亚目均不同。

首页是病案的缩影，它凝练了病案的主要内容和重要信息，但也有很多的信息是它无法包括的，只有具体病案才能提供全部的信息。

比如医生填写病案首页第一诊断填写为支气管哮喘，但通过阅读具体病案知此病人为一老年男性，多年的慢性支气管炎、支气管哮喘反复发作，尤其是冬天发作频繁，而不是因为接触尘埃或花粉等等引起的哮喘，此次是因为急性加重而住院，所以此病历具体编码为：J44.1（为慢性阻塞性肺疾患的急性发作）。

又比如一个人工流产的病人必须通过阅读具体病史记载才能区分：医疗性流产、计划生育性流产O04；宗教性流产、自己不要的流产、其它特指的原因的流产O05；未特指原因的人工流产O06。

这些都需要医生在书写病案时必须客观真实地反映病情和诊疗经过，完整，系统，重点突出，层次分明，条理清楚。特别是对现病史的记载，应围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况。

另外肿瘤疾病患者的病历在出院诊断填写时医生一般只填写某某器官癌，比如乳房癌，通过第三卷索引查找得：C50.9，对照卷一得之.9是乳房癌，未特指；我们知道大多数情况下.9亚目的含义为未特指的或未定性的，因而.9亚目应该是一个不准确的编码集合，.9亚目具有包含内容多而编码数量又相对较少

的特点。通过卷三查到.9提示资料不全，需要在具体病案中去核对、补充。

.9亚目本身的定义决定了它不应该无限度地用于第一诊断，且它在第一诊断中比例应得到合理的控制。.9亚目在肿瘤部位类目中用以描述不确切的发病位置，在疾病诊断类目中用以表达病程、病原及并发症等情况。对于部位因病人已经住院，体格检查、目前的影像学检查足以做出明确的定位诊断；对于病程、病原及并发症等也可通过追问病史及相关的理化检查来确定，而这些资料在入院记录、体格检查和病程记录、手术记录中都有详细记载。

从.1到.8是乳房的各个象限的部位肿瘤，而入院查体或已做过手术的病人是不应该不知道具体部位的，就不能为放入.9中，根据具体病案的体格检查或手术记录去核对卷一将其具体编码到.1从到.8当中去。同样比如膀胱癌、子宫肌瘤、食道癌、胃癌等也是如此，在具体病案的检查化验结果、手术记录中都有着具体部位、组织形态学的记录，仔细地重点阅读具体病案是可以准确地编码的，也就是说可以控制.9的出现几率。

因为我们知道.9亚目的特定含义决定了它只使用于少数不确定的诊断，也就是说在同一诊断条目下，尤其是住院治疗、手术的病人，它（.9亚目）的病例数应该比较少。

比如一出院病历的出院诊断：循环、呼吸衰竭，ANLL-M2化疗后骨髓抑制，颜面部蜂窝组织炎，感染中毒性休克。如果不翻阅具体病案的检查化验单就不知道颜面部蜂窝组织炎并且已经培养出：铜绿假单胞菌，而查阅微生物学书籍知道：铜绿假单胞菌是绿脓杆菌。故而编码顺序是：C92.002 M9861/3 D75.805 L03.203 而感染中毒性休克编码：A41.508。

又比如一出院诊断：化脓性脑膜脑炎，翻阅具体病案的检查化验单脑脊液培养出：葡萄球菌，故而编码G00.3。

三、综合症的查找。

由于取名不统一，译名不一致，一病异名较多，以至在疾病分类中，无法确定统一的主导词，给疾病分类和疾病检索带来一定的困难。

我的体会也是先阅读具体病历，自己先对该疾病性质、导致该疾病的原因、具体病变部位或是累及哪些系统的病变等做到心中有数，然后在查阅卷三或指导手册等综合症等，再在卷一核对。比如曾经有一份出院病历诊断：葡萄膜脑膜炎。通过阅读上级医师查房记录及检查化验单等，知道这是一种伴有特异性的全身症状的急性弥漫性葡萄膜炎，选择性地侵犯全身黑色素细胞的系统性疾病。除眼、脑症状外，还可出现耳听力障碍及暂时皮肤白斑、白毛、脱发等故称眼-脑-耳-皮综合症，查阅综合症大全知道此病有多名：V ogt-小柳-原田综合症、葡萄膜脑膜综合症、葡萄膜脑炎综合症、葡萄膜脑膜脑炎等。查阅指导手册后的综合症得出：H30.801。综合症有不同的病因和临床表现，编码截然不同。

因此提醒编码人员一定要认真阅读具体病案，以确定正确的病名和编码。又比如瑞氏综合症，自己先阅读病历上级医师查房记录知道此病是因为病毒感染导致脑病合并内脏脂肪变性综合症，多见于小儿，由于国际疾病分类的译名不一致，此病被翻译为赖氏综合症，但因为仔细阅读病历，知道此病的起病原因和累积部位，临床表现，故可以肯定地进行正确编码：G93.701。

四、熟悉ICD-10的操作规律，掌握快速重点阅读病案、正确编码的技巧，减少错误编码的发生。

遇到一时查不到的编码，应先搞清楚是哪一系统的疾病，这些都可以通过阅读病案（包括上级医师的查房记录），阅览检查化验单、会诊单等找到线索。并及时与临床医师、检验科、病理科等有关人员联系，查阅有关书籍，了解诊断其他不同的名称、可能的病因、临床症状、体征、病变部位、病理结果检验结果等进行综合分析，以准确编码。

坚持先在第三卷索引中查找编码，后在第一卷的具体类目下进行核对，注意类目下的注释、包括与不包括，尤其是不包括有指导鉴别意义。比如外科一出院病历的出院诊断：高血氏病。阅读病案会诊记录会诊意见：脑苷脂贮积综合症、及骨髓穿刺检查结果支持：高血氏病。由于了解了具体病案知道此病的原因及病情演变，也就准确编码高歇氏病：E75.201。

又比如神经内科一出院病历，医师出院诊断：脊髓前动脉综合症。阅读病案得知是脊髓前动脉供血受影响则可引起病人出现背痛、双下肢无力、二便障碍等症状，经过与医师见面讨论后知道是供应脊髓的动脉有血栓影响脊髓的血液供应，正确编码于：G95.1。

编码人员必须在提高临床知识、解剖学知识的同时了解国内外的医学概况、新进展，熟练掌握和正确理解国际疾病分类编码原则，努力学习并具有一定的医学知识，单凭首页的诊断填写进行编码，易造成编码错误或者编码遗漏。故而遇到一时不能查出的诊断编码要多查阅相关书籍、养成阅读病历的良好习惯，包括手术记录，必要时翻阅各种辅助检查单，甚至电话与临床医师联系或见面讨论、咨询有关问题，纠正不正确的填写情况、提高编码质量，做到准确编码，以防遗漏，保证首页入机的准确率。对新技术、新业务（尤其是本医院新开展的）要尽快接受和了解。

由于疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断填写不好，就难于得出正确的编码。国际疾病分类的主体是编码人员，客体是医院出院病人病案，也就是说病案是分类的基础。因此，病案书写质量的高低将很大程度地影响ICD-10的顺利推广。

手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析

2.手术操作诊断名称书写规范的重要意义

按分类标准编码要求，规范化手术操作编码原则是部位＋术式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性质（通常省略）。其分类结构主要以解剖为主，ICD9cm3手术操作分类有不同类目，亚目和细目。如果临床医师忽视它们之间的顺应关系，不按分类标准规范填写手术操作名称，则可使手术操作分类时分