手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析
病案首页疾病编码错误原因及对策分析
病案首页疾病编码错误原因及对策分析随着医疗体制改革不断深化，三级公立医院绩效考核、重点专科的建设、医师职称的晋升、DRGS付费制度改革的广泛实施。
对病案数据有了更高的要求。
疾病诊断的准确性，规范性愈发重要。
病案科疾病分类工作不仅仅服务于医疗、科研和教学、还直接涉及到医院的经济利益和患者的权益。
疾病编码准确性受多种因素的影响，他依赖于医生疾病诊断书写是否规范准确。
编码员对临床知识，疾病编码规则的熟悉程度，以及编码质控体系的建立与完善。
疾病编码作为病案管理的主要因素，能够准确地对患者疾病部位、临床表现、病理等进行分类，能改善患者的就医体验。
但在实际编码的过程中，由于人为因素操作等原因导致编码错误，在病案数据的分析和利用时出现失误，对医疗管理工作顺利开展产生影响。
医务工作者要高度重视病案规范化填写。
现将病案疾病编码常见错误原因及干预对策分析如下:1疾病编码错误原因（1）医师因素医师在病历书写时，若不了解ICD编码规则，疾病诊断书写与ICD编码要求不相符，对编码准确性产生严重影响。
这主要体现于以下几点：其一，诊断书写不规范：医师书写病案首页时，未规范书写疾病，使用简化字形、英文字母，或者字迹潦草时，编码人员在编码中无法辨认，易出现编码错误现象。
其二，诊断选择不正确：在相关规定中，患者疾病入院情况应当在病案首页诊断项目中填写，将用于医保理赔核算、疾病统计的依据。
其三，诊断书写不正确。
临床病理诊断和主要诊断存在错填、不吻合或漏填病因，均可引起ICD编码错误。
例如，患者病因是和交通工具碰撞造成交通事故，写为车祸；患者病理诊断可见乳房浸润性导管癌，出院诊断是乳房肿物。
（2）编码人员因素编码人员负责病案编码工作，因此，疾病编码准确性和编码人员息息相关。
研究表明，合格编码员要求具备丰富的理论知识、编码能力与医学素养。
因此，编码员专业能力、医学知识认知情况对编码准确性产生影响。
1）编码人员缺乏专业能力：ICD-10编码是以ICD-9编码作为基础修订，能够详细反应患者的疾病信息，但其操作复杂，编码人员应当熟练掌握与了解ICD-10编码，保障编码准确率。
手术操作编码填报规范
手术操作编码填报规范手术及操作编码填报范围（一）手术编码填报范围：ICD-9-CM-3 中有正式名称的全部手术要求编码填报。
（二）操作编码填报范围：除特殊规定以外，ICD-9-CM-3 中的操作均应编码填报。
（三）以下情况原则上不应填报：不需要编码的手术操作：不需要编码的手术操作指无须对手术过程中的一些必要步骤或必须施行的常规探查进行编码。
规则 1. 手术类目表中规定“省略编码”的手术，无须编码。
2. 手术操作过程中一些必须进行的常规操作无须编码。
1、在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作（不是针对某类疾病的特异性操作），此类操作的医疗资源消耗可通过诊断或其他相关操作体现。
也就是说对于某个特定的诊断或操作，它是诊疗规范标准中的必然之选。
举例：手术治疗Colles 骨折，必会使用 X-线和石膏固定；治疗脓毒血症必会静脉输注抗生素。
2、在 ICD-9-CM-3 的各章节中均存在一些未特指手术及操作的编码分类，理论上只具有分类意义，在实际应用中不应填报此类无明确入路、术式、部位、范围等未特指的编码。
如未特指部位的骨全部切除（77.90）、用未特指类型补片移植物的血管修补术（39.58）等。
3、常规手术入路、手术步骤及编码规则需要省略的术式，不应填报。
如：作为手术入路的胸骨切开术、剖腹探查术；开胸术后的胸腔闭式引流术；肠吻合中的端对端吻合术等。
常规需要填报的操作治疗性操作和有创诊断性操作均属于常规填报内容，主要包括：（一）治疗性超声及血管内超声，如周围血管治疗性超声、冠状动脉血管内超声（IVUS）等。
（二）按解剖部位分类章节中的诊断性操作，如肺穿刺活检等。
（三）有创诊断性放射学和相关技术，如经皮肝穿刺胆管造影、手术中胆管造影等。
（四）治疗性放射学和核医学，如碘-131 放射性同位素注射治疗、调强适形放射治疗[IMRT]等。
无需填报的常见操作（一）诊断性超声类，如腹部超声检查、经颅多普勒超声检查（除外经食管超声心动 TOE）等。
经皮脑血管腔内成形术手术编码及错误案例分析
经皮脑血管腔内成形术手术编码及错误案例分析摘要经皮血管腔内成形术是治疗脑血管病常用的介入治疗方式，其手术种类多，解剖部位精细，编码较为复杂易错。
文章结合临床知识、ICD-9-CM-3分类规则和错误案例，总结分析脑血管腔内成形术的术式和编码。
脑血管腔内成形术要与脑血管腔内隔绝术相鉴别，脑血管腔内成形术编码集中在00.61-00.65，其中经皮脑血管球囊扩张成形术编码至00.61-00.62，经皮脑血管支架置入成形术编码至00.63-00.65，细目的分类轴心是解剖部位颅外或颅内血管。
脑血管覆膜支架置入术是一种腔内隔绝术，编码于39.72。
在编码时应当避免按临床医师书写的手术名称直接在编码库中选择名称相近的编码，要坚持遵守手术编码查找步骤，切记要在类目表中核对编码，从而获得正确的ICD-9-CM-3编码。
关键词经皮脑血管腔内成形术；球囊扩张；支架置入；覆膜支架；ICD-9-CM-3编码基金项目：广西自然科学基金项目脑血管病是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称，包括血管腔闭塞或狭窄，血管壁先天薄弱或后天损伤向外膨胀突出形成动脉瘤等各种脑血管病变引发的局限性或弥漫性脑功能障碍。
脑血管病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。
近年来随着神经影像学和材料学等学科的迅猛发展，血管内介入技术已成为脑血管病的重要防治手段之一，其中经皮脑血管腔内成形术因其微创高效在临床应用广泛。
经皮脑血管腔内成形术各种手术名称相似，但根据其手术目的、术式和部位不同，分类于不同编码，增加了编码难度。
通过总结分析经皮脑血管腔内成形术的临床知识、编码要点和错误案例，以期提高此类手术编码的正确率。
1经皮脑血管腔内成形术的分类1.1分类规则经皮脑血管腔内成形术主要包括经皮脑血管球囊扩张成形术和支架置入成形术，ICD-9-CM-3编码集中在细目00.61-00.65。
首先按具体术式将经皮脑血管球囊扩张成形术分类于细目00.61-00.62，然后按解剖部位是颅外或颅内血管进一步细分，颅外血管分类于00.61，颅内血管则分类于00.62。
ICD 9编码方法与常见问题
ICD-9临床版的符号、术语及省略语
• 省略编码（omit code） • 在类目表和索引中有时会遇到省略编码的
指示。其意义是指当某一手术只是手术中 的一个先行步骤时，不必编码。 • 例如：行阑尾切除术，因为剖腹的目的只 是为了切除阑尾，所以剖腹术就不必编码。
ICD-9临床版的符号、术语及省略语
• 2014年停止修订。
概述
• 1991年北京世界卫生组织疾病分类合作中 心编写出版《医院疾病及手术操作分类应 用手册》（IPC-9),其中手术操作分类仅有类 目，没有具体的说明。
• 1993年合作中心以ICD-9-CM-3（1985年、 1986年、1987年）为蓝本编写出版《国际 疾病分类第九次修订临床修改本第三卷》
ICD-9临床版的手术操作名称的约定
• 直视下：表示开放性入路，用于区分闭合 性操作。
• 如：33.20 胸腔镜下肺组织检查
•
33.26 闭合性【经皮】肺组织检查
•
33.27 闭合性肺内窥镜活组织检查
•
33.28 直视下肺活组织检查
ICD-9临床版的手术操作名称的约定
• 病损切除：病损泛指肿瘤、息肉、肿物等 等
• 如：“卵巢囊肿切除术”在临床版中用 “卵巢病损切除术”
• 置入术：人工物质放入人体 • 如：白内障摘除伴人工晶体一期置入术 • 植入术：生物物质放入人体
ICD-9临床版的手术操作名称的约定
• 取出术（去除术）：手术去除装置
• 如：膀胱切开异物取出术
•
腹腔镜下可调节胃束带去除术
• 去除：非手术方式去除装置
手术方式的基本类型
• 切开术 • 诊断性/治疗性操作 • 病损或组织的局部切除和破坏 • 组织的切除 • 吻合术 • 修补术 • ……
关于手术操作填写及编码，这篇文章讲透了
关于手术操作填写及编码，这篇文章讲透了01广义手术包括：1、外科手术（通常在手术室完成的），采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作进行分类；2、内科非手术性诊断和治疗性操作，通常是指对内科诊断性、治疗性操作的分类，如各种内窥镜的检查和治疗。
3、实验室检查及少量对标本诊断性操作，如各类穿刺。
4、按操作的目的，操作分为两类（1）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的的检查操作（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的的治疗性操作（非手术性）02主要手术填写及质控1主要手术选择：①填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。
②填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。
③仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
临床医师：应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责,避免错编漏编。
2手术操作名称书写手术操作名称：主要有（范围）部位术式入路疾病性质组成。
核心轴心--部位和术式。
影响分类--特殊器械、目的及方法编码归类--入路、部位范围、以及疾病性质部位术式入路疾病性质对编码的影响，如下：以肺的手术为例，具体范围不同编码不同以腹股沟疝手术为例，手术入路不同的手术编码不同：以慢性宫颈炎常用治疗方式为例，术式不同，编码也不同：所以，写好手术名称很重要！3质控检查：编码员应核查手术记录，确保所有的手术操作均体现在病案首页.掌握的原则：(1)主要手术一般情况下要与主要诊断相对应(2)治疗性操作原则上与主要诊断相对应(3)诊断性操作不强调与主要诊断的对应关系(4)根据手术操作字典库录入选项“必选”项来判断是否遗漏03手术ICD编码相关内容1主导词的转换1）切开术：切开做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、脓肿去除术等。
2）修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等术式。
影响疾病与手术操作分类编码准确性的原因探讨
影响疾病与手术操作分类编码准确性的原因探讨摘要：病案是记录每位患者的医疗活动的资料，病案书写质量影响疾病和手术操作分类的准确性，国际疾病分类规则目前没有渗透到每位住院医师的工作中，这样会造成诊断及手术与操作分类的错误率居高不下。
现需提高疾病与手术操作分类的编码准确性，编码人员和住院医师应加大国际疾病分类培训的力度，编码人员应努力学习临床相关知识，编码过程中多和住院医师沟通，这样才能保证疾病和手术操作分类编码准确性的不断提高，这样才能为医院医教研服务，为DRGs付费做好充足的准备。
关键词：主要诊断，国际疾病分类，编码准确性在临床上涉及到复杂的病案信息，为了更好的提高手术操作的准确性，在临床上会实施科学的病案信息管理，按照不同的病案用途，对病案进行科学的归类分析，更好的便于临床疾病与手术操作的开展。
在病案归类中，需要借助分类编码来落实科学的归类工作，分类编码需要对患者住院信息的加工整理，也是临床病案分类中信息收集的重要开端，但编码准确率普遍偏低，造成病案的信息利用率低，这就需要编码人员和医师必须掌握相关专业知识与技能以提高编码准确率。
1疾病与手术操作分类编码1.1主要诊断心内科医师在书写诊断时，常常先书写大概念的诊断，就是大帽子，如：先写风湿性心脏病等，其次写不稳定心绞痛等。
而在实际的临床住院治疗中，并非是诊断书写上的治疗疾病，有很多的患者比如冠心病，在真正治疗中疾病却是心绞痛等突发症状。
所以临床医师在主要诊断就会选择错误。
对于怀疑肿瘤的患者入院，需要确保诊断的准确性，临床会在实施检查的基础上，将患者的病变组织进行病理学检查，进一步将诊断的准确性得到提升，但由于病理结果回归得太慢，因无病理诊断的支持，医生只能在病案首页用“肿物或占位性病变”作为主要诊断。
1.2其他诊断其他诊断作为主要诊断的补充，用来弥补主要诊断不能描述的疾病，但有的医生认为不是本次主要治疗的疾病可以不填，如：患者第一次住院主要诊断为肺继发癌，无其他诊断，体现不出原发癌。
ICD―9―CM―3中手术名称的书写与编码分析
ICD―9―CM―3中手术名称的书写与编码分析ICD―9―CM―3中手术名称的书写与编码分析【摘要】对于医疗手术而言，由于针对的疾病不同，其复杂程度、风险大小有着很大的区别，为了切实保证手术的顺利进行，需要对手术进行分级管理，由相应资格的医师进行手术的操作。
在手术分级管理中，手术名称的书写和编码是十分重要的，需要引起病案管理人员的重视。
本文结合ICD-9-CM-3中的标准，对手术名称的书写和编码进行了简单分析。
【关键词】ICD-9-CM-3；手术名称；书写与编码医疗市场化改革，在推动我国医疗技术和医疗设备等空前开展的同时，也出现了局部看病难、看病贵以及过度医疗的现象，与改革的目的背道而驰。
为了提高自身的市场竞争力，局部医院无视医生资质，竞相上马一些高难度的手术工程，导致医疗纠纷不断。
在这种情况下，手术分级管理的出现，有效解决了这一问题，从而最大限度地保障了患者的医疗平安，降低了医疗风险，维护了医患双方的利益。
在分级管理中，手术名称的书写和编码是十分重要的，病案管理人员必须加强管理，确保书写和编码的准确性【1】。
1 ICD-9-CM-3概述ICD-9-CM-3是指?国际疾病分类第9版临床修订第3卷?，是一本用于对医疗手术和疾病进行分类指导的专业性书籍，“临床〞强调了其修订的内容更适用于疾病数据的报告，报表的编制以及资料的比照，有助于内部或者外部对医疗效劳的及时性和适当性进行评估【2】。
ICD-9-CM-3与传统的国际医学操作分类相比，更加全面，更加准确，其特点主要表现在：①处于不断的修订和补充中，始终保持着与临床和当代医学的同步开展；②保存了ICPM 中所有的从01-86的三位数编码；③将非手术性操作从手术操作中别离，归入87-99类目，包括各种诊断性和治疗性操作；④分类结构以解剖部位为主，将各类操作都归入解剖系统；⑤分类的类目以两位数为根底，便于区分；⑥去除了ICPM的章号，增加第四位数的细目编码，扩展了临床存储检索资料的功能。
ICD-9-CM-3在医院管理中存在的问题及作用浅析
ICD-9-CM-3在医院管理中存在的问题及作用浅析摘要】 ICD-9-CM-3是美国国际疾病分类临床修订本（第三卷）手术操作分类部分的编码规范指南，也是我国目前统一使用的标准编码方法，是医院病案质量管理的一部分。
ICD-9-CM-3通过把临床各类手术性操作规范编码，为医院统计、科研、教学，医疗和医院管理提供了大量医疗信息检索，在国外这一编码还被广泛用于病种费用控制、医疗质量评估等工作。
美国正在考虑建立全国性的电子病历系统，随着我国医疗保障体系的健全，第三方支付模式的需要，统一规范的疾病、手术操作名称、编码也是势在必行。
但在临床工作中，医疗服务收费项目中手术名称与国际手术操作编码的冲突问题正在越来越影响正常工作的开展。
实际工作中，由于分类标准编码的技术性较强，分类操作技能要求较高，而临床情况又复杂多样等因素，常常出现分类编码错误的情况。
本文简要分析了ICD-9-CM-3在医院管理中存在的问题及作用。
一、手术操作分类编码的重要性ICD-9-CM-3是美国国际疾病分类临床修订本（第三卷）手术操作分类部分的编码规范指南，也是我国目前统一使用的标准编码方法。
如何对病案资源信息进行科学管理，是病案管理中的一项基本工作。
把临床上各种手术性操作规范进行编码，不仅为医院统计、科研、教学，医疗和医院管理提供了大量医疗信息检索，也为解决一些医疗纠纷、事故提供了法律依据。
病案信息是病例个案医疗信息集合，因其内容的逐渐增多、价值也越大。
随着医学科学的发展，对病案资源信息要求量日益增大，其信赖程度也不断提高。
因此，在医院现代化管理中，要提高医疗质量和水平，更要合理地开发和利用病案信息资源，使广大医务人员能在国内外开展论文、科研学术交流等活动。
国际手术操作分类编码为分类规范。
索引信息的准确提供了依据和方便。
但就目前为止，还有相当部分的医务工作者并未意识到上述的重要性及意义，因此要加强宣传，学习，才能提高对其重要性的认识也显的愈来愈重要。
影响手术操作编码分类质量的原因及解决办法
医院 统 计
２０ ０ ８年 ６月 第 １ 第 ２ ５卷
・
疾 病分 类 ・
影 响 手 术 操 作 编 码 分 类 质 量 的原 因及 解 决 办 法
张 颉
【 要】 目的 摘
分析影 响手术操 作编码分 类质量 的原 因， 高手术操 作编码 分类质 量。方法 提
根 据工 作 中的实
例， 分析 国际手术分类 ＩＤ９ｃ 一 Ｃ 一一 Ｍ ３在运用 中常遇 到的问题 ， 并提 出相 应的措施 。结 果 影 响手术操 作编码分 类质量 的 原 因是主导词 的选择错误 、 手术 切 口分类的选择 不准确、 手术名称 的书 写不准确 。结论 加强 学 习与培 训， 高 医务人 提
ＩＤ ９Ｃ ３是 以世界卫 生组 织出版 的 ＩＰ 的第 ５章“ Ｃ 一一Ｍ－ ＣＭ 外 科操作” 为基础 ， 由美 国国家卫 生信息 统计 中心 组织编写 完成。 作为重要的医学信息组 成部分 ， 手术操作 编码分类对 于医院统 计、 医院管理 、 教学科研 、 继续医疗等方面具有 长期而深远 的意 义。但在具体 的编码工作过程 中往往会 遇到因手术 名称 、 术 手
１ 资 料 来 源 和 方 法
事 实上大部分情况下 ， 胃大 部分 切除后 要进行 吻合术 ， 如果 不
注 明手 术 方 式 ， 码 的准 确 性 就 很 难 体 现 出来 。 编 ２３３ 未注明手术入路 ．． 忽 视 手 术 入路 对 编 码 的影 响 ， 同 不 的手 术 入 路 都 有 其 相 对 应 的编 码 。通 常 情 况 下 ， 须 指 明手 术 无
医疗保障手术操作分类与编码
医疗保障手术操作分类与编码医疗保障手术操作分类与编码是医疗服务领域中一个非常重要的环节。
它不仅涉及到医疗机构的运行管理，也直接影响到患者的安全和健康。
本文将详细介绍医疗保障手术操作分类与编码的相关知识。
首先，我们来看一下什么是医疗保障手术操作分类与编码。
简单来说，这是一种根据医疗手术操作的特点和性质进行分类，并为每一种手术操作赋予特定代码的过程。
这种分类和编码的方法可以帮助医生、护士和其他医疗工作人员更好地理解和记录患者的病情，同时也可以帮助医疗保险机构更准确地评估和支付医疗服务费用。
手术操作分类与编码的标准主要由国际疾病分类（ICD）系统提供。
ICD系统是一个由世界卫生组织制定的全球统一的疾病和健康问题分类标准，包括了所有已知的疾病和健康状况。
在ICD-9-CM（第九版临床修改版）中，手术操作被分为17个大类，每个大类下又分为若干个小类。
而在最新的ICD-10-CM中，手术操作的分类更为详细，共分为22个大类，每个大类下又有更多的小类。
手术操作的编码则是在分类的基础上，为每一种手术操作分配一个特定的数字或字母组合。
这个编码包含了手术操作的名称、部位、方式等信息，可以用来精确地描述手术的操作过程。
例如，在ICD-10-CM中，阑尾切除术的编码为“47.0”，而开胸心脏瓣膜置换术的编码为“02.1”。
医疗保障手术操作分类与编码对于医疗机构的运行管理和患者的安全健康都有着重要的影响。
对于医疗机构来说，准确的手术操作分类和编码可以帮助他们更好地管理手术室资源，提高手术效率，降低手术风险。
对于患者来说，准确的手术操作分类和编码可以帮助他们了解自己的病情，选择合适的治疗方案，同时也有利于他们在术后向医疗保险机构申请报销。
然而，医疗保障手术操作分类与编码的过程中也会遇到一些挑战。
首先，由于手术操作的种类繁多，且新的手术技术不断出现，如何及时更新分类和编码系统是一大难题。
其次，由于手术操作的复杂性，如何准确地描述手术过程并为其分配正确的编码也是一项艰巨的任务。
《手术操作分类与代码》
《手术操作分类与代码》手术操作分类与代码是医学领域中用于统计和记录手术操作的一种编码系统。
它的作用是为了方便医学研究、统计和管理手术操作的数据，为医疗机构提供决策依据，并促进医疗质量的提高。
下面将介绍手术操作分类与代码的主要内容和其在医学领域中的应用。
手术操作分类与代码主要是根据手术操作的性质、目的、部位等因素进行分类，并为每一种手术操作分配一个特定的代码。
一般来说，手术操作分类与代码可以分为以下几个方面：1.手术操作的性质分类：根据手术操作的性质，可以将其分为治疗性手术、预防性手术和诊断性手术三种类型。
治疗性手术是为了治疗疾病或缓解症状而进行的手术操作，例如摘除肿瘤、植入人工关节等；预防性手术是为了预防疾病的发生或减轻病情而进行的手术操作，例如阑尾切除术、乳腺切除术等；诊断性手术是为了明确诊断或判断病情而进行的手术操作，例如活组织检查、腹腔镜检查等。
2.手术操作的部位分类：根据手术操作的部位，可以将其分为头颈部手术、胸部手术、腹部手术、盆腔手术、四肢手术等几个大类。
每个大类下面还可以细分为不同的部位，例如头颈部手术可以细分为颅内手术、颅外手术、颈部手术等。
这种分类方式有助于将手术操作归类和管理，并方便医学研究人员根据需要进行数据检索和分析。
3.手术操作的目的分类：根据手术操作的目的，可以将其分为根除性手术、姑息性手术、重建性手术等几种类型。
根除性手术是为了完全切除病变组织或器官，例如癌肿切除术、乳腺切除术等；姑息性手术是为了缓解病痛或减轻症状，例如疼痛控制手术、引流术等；重建性手术是为了修复或重建受损的组织或器官，例如皮瓣移植术、骨折复位术等。
手术操作分类与代码的编制工作由国际卫生组织（WHO）和各个国家的医学专业机构共同负责。
目前，国际上使用的手术操作分类与代码系统有多种，例如美国的CPT（Current Procedural Terminology）系统、英国的OPCS（Office of Population Censuses and Surveys Classification of Surgical Operations and Procedures）系统等。
手术部位编码的分类及规范化
手术部位编码的分类及规范化手术部位编码是医院管理中非常重要的一项工作，它能够帮助医疗机构进行手术部位统计、数据分析以及相关研究。
手术部位编码的分类及规范化对于提高医院管理效率、提供更准确的医疗服务具有重要意义。
在本文中，我们将对手术部位编码的分类及规范化进行详细介绍。
一、手术部位编码的分类手术部位编码按照国际通用的标准进行分类，一般采用国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（OPS）等编码系统。
这些编码系统通常根据身体部位的解剖结构、器官系统和手术目的等因素进行划分。
1. 按照解剖结构分类：手术部位可以按照解剖结构的不同进行分类，例如头颈部、胸腹部、四肢等。
这种分类方式可以帮助医生和管理者更好地了解手术部位的具体位置，有助于手术过程中的定位和风险评估。
2. 按照器官系统分类：手术部位也可以按照人体器官系统的不同进行分类，例如呼吸系统、消化系统、泌尿系统等。
这种分类方式能够帮助医院进行手术部位的统计和分析，了解各个器官系统的手术情况，为临床决策和资源配置提供参考。
3. 按照手术目的分类：手术部位还可以按照手术的具体目的进行分类，例如切除、修复、重建等。
这种分类方式能够帮助医院进行手术目的的分析和评估，为临床治疗和手术操作提供指导。
二、手术部位编码的规范化为了保证手术部位编码的准确性和一致性，医院需要制定相应的规范和标准。
下面是手术部位编码的规范化的一些要点：1. 标准化编码体系：医院应当采用国际通用的编码体系，例如国际编码疾病分类（ICD）以及手术操作分类（OPS）。
这些标准化编码体系已经经过多年的实践应用，能够提供全球范围内的编码标准。
2. 统一编码规则：医院应当制定统一的编码规则，确保手术部位编码的一致性。
这包括对编码的命名规则、编码格式以及编码参考资料等方面的要求，使得不同的编码人员在进行手术部位编码时能够达到一致的结果。
3. 编码培训和审核：医院应当对编码人员进行相应的培训，使其熟悉手术部位编码的相关知识和技能，并能够正确使用编码工具和参考资料。
医疗美容外科手术操作分类编码
医疗美容外科手术操作分类编码摘要：一、引言二、医疗美容外科手术操作分类编码的背景和意义三、医疗美容外科手术操作分类编码的具体内容1.手术目的分类2.手术方法分类3.手术部位分类4.手术材料分类四、医疗美容外科手术操作分类编码的应用1.对医疗美容外科手术行业的规范作用2.对患者就诊和治疗的指导作用3.对医疗美容外科手术质量的评估作用五、医疗美容外科手术操作分类编码的发展趋势正文：医疗美容外科手术操作分类编码是对医疗美容外科手术操作进行标准化、精细化的管理，对提高医疗美容外科手术质量具有重要意义。
我国在2018年发布了《医疗美容外科手术操作分类编码》，对医疗美容外科手术操作进行了详细分类。
一、引言医疗美容外科手术操作分类编码是医疗美容外科手术规范化管理的重要组成部分，对于提高我国医疗美容外科手术质量具有重要意义。
二、医疗美容外科手术操作分类编码的背景和意义随着社会经济的发展，医疗美容行业迅速崛起，各种医疗美容外科手术操作层出不穷。
为了规范医疗美容外科手术操作，提高手术质量，我国发布了《医疗美容外科手术操作分类编码》。
三、医疗美容外科手术操作分类编码的具体内容1.手术目的分类：根据手术的目的，如改善容貌、修复畸形等，进行分类。
2.手术方法分类：根据手术方法，如切割、植入、注射等，进行分类。
3.手术部位分类：根据手术涉及的部位，如面部、胸部、腿部等，进行分类。
4.手术材料分类：根据手术过程中使用的材料，如假体、注射剂等，进行分类。
四、医疗美容外科手术操作分类编码的应用1.对医疗美容外科手术行业的规范作用：通过分类编码，有助于规范医疗美容外科手术操作，提高手术质量。
2.对患者就诊和治疗的指导作用：患者可以根据分类编码，选择适合自己的手术方式和医生。
3.对医疗美容外科手术质量的评估作用：通过分析分类编码，可以评估医疗美容外科手术质量，为提高手术质量提供依据。
五、医疗美容外科手术操作分类编码的发展趋势随着医疗美容行业的不断发展，医疗美容外科手术操作分类编码将不断完善和更新，以适应行业发展的需要。
浅谈ICD-9中手术及操作名称单、双侧分类对编码的影响
浅谈ICD-9中手术及操作名称单、双侧分类对编码的影响摘要：目的探讨影响手术及操作名称单、双侧分类质量原因，提高手术操作分类质量。
方法通过统计分析《手术与操作第九版临床修订本ICD-9-CM-3 2011版》书中各章节分类中需要单侧、双侧分类的手术操作部位容易出现错误的问题，提出解决的相应措施。
结果影响手术操作分类质量的原因主要是手术名称书写不准确，编码员业务能力较低造成。
结论加强业务培训提高临床医生书写手术名称水平及提高编码员对手术操作分类规则、医学基础知识的掌握是提高手术操作分类的有效措施。
关键词：手术及操作名称单；双侧分类；ICD-9CM-3编码；编码质量人体由上而下分左右器官是眼、耳、甲状腺、肾上腺、肺、肾、睾丸、输精管、卵巢、输卵管、乳房、上肢、下肢共13个，手术分类时有的不需要分单双侧如眼、耳、上肢、下肢，有的手术名称需要分单侧、双侧编码。
手术与操作ICD-9-CM-3分类书中需要分单侧、双侧分类的部位是甲状腺、肾上腺、腹股沟、肺、肾脏、睾丸、卵巢、输卵管、乳房9个，这9个手术及操作名称单侧双侧编码不同，临床医师对手术操作名称书写正确与否，编码员对手术操作名称主导词选择是否正确，对手术记录是否认真阅读是编码正确的关键，作者就需要分单、双侧分类的9个手术操作部位进行分析，解决编码过程中容易出现错误的原因。
1.资料来源《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作 ICD-9-CM-3 2011版》[1]书中第3章内分泌系统手术的甲状腺、肾上腺；第5章其他各类诊断性和治疗性操作的腹股沟；第8章呼吸系统手术的肺；第11章消化系统手术腹股沟疝；第12章泌尿系统手术的肾；第13章男性生殖器官手术的睾丸；第14章女性生殖器官手术卵巢、输卵管；第17章体被系统手术的乳房。
2.ICD-CM-9编码2.1单侧甲状腺切除术06.2，甲状腺全部切除术06.42.2单侧肾上腺切除术07.22；双侧肾上腺切除术07.32.3腹腔镜单侧腹股沟疝修补术17.1；腹腔镜双侧腹股沟疝修补术17.2。
手术编码.0现象分析 刘玲希
手术编码.0现象分析刘玲希手术治疗作为医患纠纷的多发问题，决定了手术编码是医院内实行的电子管理系统中，非常注重的一项录入资料［1］。
目前，临床上针对手术编码的录入还不是十分严格和规范，存在着诸多问题，其中.0现象就是其中比较显著的问题之一［2］。
本次研究针对此类现象，回顾性分析其中的垃圾编码情况，通过统计学处理后，依据结果探讨所有垃圾编码中.0现象的发生情况，总结上述现象的原因极可能带来的弊端，最后通过制定针对性的措施减少此类现象的发生。
此次研究取得一定的成果，现报告如下。
1资料与方法11临床资料：选取我院2008年~2012年的的1721例手术患者临床录入资料为研究对象。
所选这些患者中，共有男性患者1041例，女性患者680例。
年龄5~67岁，平均年龄（4271±1822）岁。
所选患者实施手术包括外科创伤手术501例，心脑血管疾病手术124例，消化系统疾病手术411例，呼吸系统疾病手术103例，泌尿系统疾病手术351例，其他手术231例。
12方法：回顾本次研究对象中的患者临床录入资料，着重观察其手术编码问题。
统计所选资料中的垃圾编码，并依据错误类项不同，着重观察.0现象在垃圾编码中的比例。
通过手术总结和问询等方式，掌握.0现象垃圾编码的产生原因和产生的弊端，另外，针对性的制定措施减少此类事件的发生。
13观察指标：观察所选研究对象中的患者手术编码错误情况，统计.0现象所占比例，总结其原因和弊端，并依此制定对应措施。
14统计学处理：对文中所得数据采用SPSS150统计学软件进行处理,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，且以P＜005为有统计学意义。
2结果21垃圾编码统计分析:对所选患者的临床录入资料统计处理发现，共发生垃圾编码71例，占总数的413%。
其中，.0现象的垃圾编码共58例，发生率为337%，整个垃圾编码中所占比例为8169%；其他垃圾编码共13例，发生率为413%，所占比例为1831%。
手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析
手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析
钟倩君
【期刊名称】《《医学信息》》
【年(卷),期】2011(024)005
【摘要】在医院里,手术操作名称的书写如同手术操作一样,对于治疗患者、提升医术都是非常重要的,同时也是病人病案不可或缺的填写项目。
手术操作名称的每一个组成都影响着编码,书写不规范,书写错误都会对手术编码产生极大影响。
因此正确书写手术编码对于每一个临床医生而言都至关重要。
本文阐述了手术名称书写与分类编码的重要性,以及手术编码的书写方法,通过分析手术操作名称书写中的常见错误,提出如何提升义务人员手术操作名称书写的方法。
【总页数】2页(P1930-1931)
【作者】钟倩君
【作者单位】广东省深圳市坪山新区坑梓人民医院广东深圳518122
【正文语种】中文
【中图分类】R28
【相关文献】
1.国际疾病分类冠名手术操作名称分类编码体会 [J], 史美玲;林洁中
2.手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析 [J], 钟倩君
3.手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析 [J], 王伟文
4.冠名手术操作分类编码与手术记录书写 [J], 黎福清;林洁中;史美玲
5.ICD-9-CM-3中手术名称的书写与编码分析 [J], 唐渝
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一、对诊断编码规则选择。
病例主要诊断的选定由临床医师填于病案首页的出院诊断栏内，因此疾病分类编码的准确性有赖于临床医生的正确诊断与填写，而分类编码的准确性直接影响疾病分类统计报表的质量，临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键步骤。
世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析，而患者住院只患一种病的很少，多病种的居多，其中有一个主要求治的病，是医生主要精力的集中点。
选择哪一个疾病为主要诊断，直接影响到疾病分类报表和病种费用的统计统计的质量。
因此关键是主要诊断的选择要正确。
必须按主要诊断选择的总则和具体规则来选择主要诊断，而不能完全按医生书写的诊断顺序直接输入计算机。
其总则是选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断为病人的主要诊断。
具体规则如下：对于已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断；对于转科病人选择出院科别的诊断为主要诊断；对于复杂疾病的诊断要选择重要的临床表现为主要诊断；有合并类目的要选择合并编码为主要诊断；多处损伤不能确定哪一个最严重，要以综合编码为主要编码；颅骨骨折伴有颅内损伤的要以颅内损伤为主要编码；骨折伴有开放性伤口的，选择骨折为主要编码；肿瘤病人主要诊断的选择，要看是第几次住院及主要情况等确定主要诊断。
例综合性编码：一患者被农用四轮车创伤头部、左下肢。
医师出院诊断：I、急性内开放性颅脑损根据合并编码等规则，我们将此病病历编码：T02.8 v84.21.脑挫裂伤S09.72.弥漫性轴索损伤S06.2013.颅骨骨折（颞右、颅窝底）S06.74.头皮血肿（颞右）S02.101II、1.左上肢软组织挫伤S00.0022.胫骨下段骨折S40.7S82.3又比如：一出院诊断：II型糖尿病编码时，先要编码：E11.7(糖尿病伴有多个并发症)糖尿病性视网膜病然后再分别编码：E 11.3+H36.0*糖尿病性足E11.6糖尿病性肾病E11.2+N08.3*这里我们知道有关糖尿病的.7亚目是伴有多个并发症，将其选择为主要编码，其它并发症为附加编码来进行分类；.9亚目是：不伴有其它并发症。
类似这样的在ICD-10中还有许多。
以及损伤疾患里的.7亚目等。
我们编码人员一定要知道ICD-10的特殊性，要熟知哪些疾病诊断是合并编码，避免将合并编码的诊断分开编码的错误。
同时要知道还有一些类目本身就是未特指。
所以针对具体病案核对卷一是非常重要也是必要的。
另外还有星剑号的编码及补充，由于ICD-10的有些星剑号没有同时列出，需要在具体编目工作中填加，这就需要编码员严谨仔细认真的核对卷一，慎重填加编码。
比如一出院病历诊断是：1.股骨恶性肿瘤2.股骨病理性骨折阅读具体病案得知确实是股骨的恶性肿瘤（恶性骨巨细胞瘤），并且因为恶性肿瘤造成股骨病理性骨折。
故而正确编码为：C40.202 M9250/3并补充编码：C40.202+M90.7*二、关于控制.9亚目的使用。
比如肾脏内科一出院病历大夫的出院诊断是盆腔炎性肿物、输尿管狭窄。
但仔细阅读病历，CT检查报告及主任医师查房记录明确说明了是先天性巨输尿管。
故编码于Q62.2，如不仔细审阅具体病历，很容易导致编码错误。
因为先天异常的部位不同，类目、亚目均不同。
首页是病案的缩影，它凝练了病案的主要内容和重要信息，但也有很多的信息是它无法包括的，只有具体病案才能提供全部的信息。
比如医生填写病案首页第一诊断填写为支气管哮喘，但通过阅读具体病案知此病人为一老年男性，多年的慢性支气管炎、支气管哮喘反复发作，尤其是冬天发作频繁，而不是因为接触尘埃或花粉等等引起的哮喘，此次是因为急性加重而住院，所以此病历具体编码为：J44.1（为慢性阻塞性肺疾患的急性发作）。
又比如一个人工流产的病人必须通过阅读具体病史记载才能区分：医疗性流产、计划生育性流产O04；宗教性流产、自己不要的流产、其它特指的原因的流产O05；未特指原因的人工流产O06。
这些都需要医生在书写病案时必须客观真实地反映病情和诊疗经过，完整，系统，重点突出，层次分明，条理清楚。
特别是对现病史的记载，应围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况。
另外肿瘤疾病患者的病历在出院诊断填写时医生一般只填写某某器官癌，比如乳房癌，通过第三卷索引查找得：C50.9，对照卷一得之.9是乳房癌，未特指；我们知道大多数情况下.9亚目的含义为未特指的或未定性的，因而.9亚目应该是一个不准确的编码集合，.9亚目具有包含内容多而编码数量又相对较少的特点。
通过卷三查到.9提示资料不全，需要在具体病案中去核对、补充。
.9亚目本身的定义决定了它不应该无限度地用于第一诊断，且它在第一诊断中比例应得到合理的控制。
.9亚目在肿瘤部位类目中用以描述不确切的发病位置，在疾病诊断类目中用以表达病程、病原及并发症等情况。
对于部位因病人已经住院，体格检查、目前的影像学检查足以做出明确的定位诊断；对于病程、病原及并发症等也可通过追问病史及相关的理化检查来确定，而这些资料在入院记录、体格检查和病程记录、手术记录中都有详细记载。
从.1到.8是乳房的各个象限的部位肿瘤，而入院查体或已做过手术的病人是不应该不知道具体部位的，就不能为放入.9中，根据具体病案的体格检查或手术记录去核对卷一将其具体编码到.1从到.8当中去。
同样比如膀胱癌、子宫肌瘤、食道癌、胃癌等也是如此，在具体病案的检查化验结果、手术记录中都有着具体部位、组织形态学的记录，仔细地重点阅读具体病案是可以准确地编码的，也就是说可以控制.9的出现几率。
因为我们知道.9亚目的特定含义决定了它只使用于少数不确定的诊断，也就是说在同一诊断条目下，尤其是住院治疗、手术的病人，它（.9亚目）的病例数应该比较少。
比如一出院病历的出院诊断：循环、呼吸衰竭，ANLL-M2化疗后骨髓抑制，颜面部蜂窝组织炎，感染中毒性休克。
如果不翻阅具体病案的检查化验单就不知道颜面部蜂窝组织炎并且已经培养出：铜绿假单胞菌，而查阅微生物学书籍知道：铜绿假单胞菌是绿脓杆菌。
故而编码顺序是：C92.002 M9861/3 D75.805 L03.203 而感染中毒性休克编码：A41.508。
又比如一出院诊断：化脓性脑膜脑炎，翻阅具体病案的检查化验单脑脊液培养出：葡萄球菌，故而编码G00.3。
三、综合症的查找。
由于取名不统一，译名不一致，一病异名较多，以至在疾病分类中，无法确定统一的主导词，给疾病分类和疾病检索带来一定的困难。
我的体会也是先阅读具体病历，自己先对该疾病性质、导致该疾病的原因、具体病变部位或是累及哪些系统的病变等做到心中有数，然后在查阅卷三或指导手册等综合症等，再在卷一核对。
比如曾经有一份出院病历诊断：葡萄膜脑膜炎。
通过阅读上级医师查房记录及检查化验单等，知道这是一种伴有特异性的全身症状的急性弥漫性葡萄膜炎，选择性地侵犯全身黑色素细胞的系统性疾病。
除眼、脑症状外，还可出现耳听力障碍及暂时皮肤白斑、白毛、脱发等故称眼-脑-耳-皮综合症，查阅综合症大全知道此病有多名：V ogt-小柳-原田综合症、葡萄膜脑膜综合症、葡萄膜脑炎综合症、葡萄膜脑膜脑炎等。
查阅指导手册后的综合症得出：H30.801。
综合症有不同的病因和临床表现，编码截然不同。
因此提醒编码人员一定要认真阅读具体病案，以确定正确的病名和编码。
又比如瑞氏综合症，自己先阅读病历上级医师查房记录知道此病是因为病毒感染导致脑病合并内脏脂肪变性综合症，多见于小儿，由于国际疾病分类的译名不一致，此病被翻译为赖氏综合症，但因为仔细阅读病历，知道此病的起病原因和累积部位，临床表现，故可以肯定地进行正确编码：G93.701。
四、熟悉ICD-10的操作规律，掌握快速重点阅读病案、正确编码的技巧，减少错误编码的发生。
遇到一时查不到的编码，应先搞清楚是哪一系统的疾病，这些都可以通过阅读病案（包括上级医师的查房记录），阅览检查化验单、会诊单等找到线索。
并及时与临床医师、检验科、病理科等有关人员联系，查阅有关书籍，了解诊断其他不同的名称、可能的病因、临床症状、体征、病变部位、病理结果检验结果等进行综合分析，以准确编码。
坚持先在第三卷索引中查找编码，后在第一卷的具体类目下进行核对，注意类目下的注释、包括与不包括，尤其是不包括有指导鉴别意义。
比如外科一出院病历的出院诊断：高血氏病。
阅读病案会诊记录会诊意见：脑苷脂贮积综合症、及骨髓穿刺检查结果支持：高血氏病。
由于了解了具体病案知道此病的原因及病情演变，也就准确编码高歇氏病：E75.201。
又比如神经内科一出院病历，医师出院诊断：脊髓前动脉综合症。
阅读病案得知是脊髓前动脉供血受影响则可引起病人出现背痛、双下肢无力、二便障碍等症状，经过与医师见面讨论后知道是供应脊髓的动脉有血栓影响脊髓的血液供应，正确编码于：G95.1。
编码人员必须在提高临床知识、解剖学知识的同时了解国内外的医学概况、新进展，熟练掌握和正确理解国际疾病分类编码原则，努力学习并具有一定的医学知识，单凭首页的诊断填写进行编码，易造成编码错误或者编码遗漏。
故而遇到一时不能查出的诊断编码要多查阅相关书籍、养成阅读病历的良好习惯，包括手术记录，必要时翻阅各种辅助检查单，甚至电话与临床医师联系或见面讨论、咨询有关问题，纠正不正确的填写情况、提高编码质量，做到准确编码，以防遗漏，保证首页入机的准确率。
对新技术、新业务（尤其是本医院新开展的）要尽快接受和了解。
由于疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断填写不好，就难于得出正确的编码。
国际疾病分类的主体是编码人员，客体是医院出院病人病案，也就是说病案是分类的基础。
因此，病案书写质量的高低将很大程度地影响ICD-10的顺利推广。
手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析2.手术操作诊断名称书写规范的重要意义按分类标准编码要求，规范化手术操作编码原则是部位＋术式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性质（通常省略）。
其分类结构主要以解剖为主，ICD9cm3手术操作分类有不同类目，亚目和细目。
如果临床医师忽视它们之间的顺应关系，不按分类标准规范填写手术操作名称，则可使手术操作分类时分错类目、亚目和细目，而编码人员错误编码，造成检索中的错、漏现象。
病案信息资源如何得到合理开发应用，取决于对原始信息资料能否规范地编码并进入检索系统，其中重要一环来源于临床医生对手术操作名称的规范书写。
3.常见手术操作名称书写与分类编码的错误3.1手术诊断名称不完整（缺手术方式及手术入路，手术器械）例：诊断：先天性心脏病：房间隔缺损入院。
手术名称：“房间隔缺损修补术，原编码〔35.71〕”由于修补方法很多，而且不同的修补法，有不同的编码如：“用假体修补房间隔缺损，直视法入编〔35.51〕”、“用假体修补房间隔缺损，闭合法入编〔35.52〕”、“用组织移植物修补房间隔缺损入编〔35.61〕”、“其他和未特指的房间隔缺损修补术入编〔35.71〕”。