血尿的诊断思路
肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准
肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准一、肉眼血尿的诊断标准：1. 肉眼血尿是指患者用肉眼能够直接看到尿液呈现红色或棕黑色，这是由于尿中有明显的红细胞所致。
这种现象通常是由于下泌尿系统疾病引起的。
2. 诊断肉眼血尿时需要注意将其与食物、药物所致的红色尿液相区分。
要排除食物色素（如甜菜碱、胡萝卜素）、药物（呋喃类、磺胺类、抗凝药物）引起的尿色改变。
3. 根据患者的病史和临床表现，结合尿液检查和相关影像学检查结果来确定具体的病因。
二、镜下血尿的诊断标准：1. 镜下血尿是指患者的尿中镜检证实有红细胞存在，但肉眼检查并未发现红色尿液。
这种情况通常是由尿路感染、肾小球疾病、泌尿系结石等疾病引起的。
2. 诊断镜下血尿需要通过尿沉渣镜检或尿液离心沉淀后的显微镜检查来确定。
3. 在确定镜下血尿的需要进行详细的临床检查，包括尿常规、尿路超声、CT检查等，以明确病因。
肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准是医生判断疾病的重要指标，能够帮助确定病因、选择治疗方案，并预防疾病的进一步发展。
对于患者来说，了解自身的尿液状况也是非常重要的，及时发现异常情况，并积极就医，有利于早期治疗和病情的控制。
个人观点：对于肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准，我认为需要医生和患者双方共同努力。
医生需要通过临床检查和相关检查手段来确诊，而患者也需要积极配合医生的治疗和管理。
加强对尿液异常情况的了解和重视，有助于疾病的早期发现、早期治疗，对于患者的康复和生活质量有着重要意义。
总结：肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准对于尿液异常情况的识别具有重要意义。
医生和患者需要共同合作，加强对尿液异常情况的了解，及时发现异常情况，并积极就医，有助于疾病的早期治疗和管理。
加强健康教育和宣传对于提高人们对尿液异常情况的重视和关注，对于推动健康医疗事业的发展有着积极的意义。
肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准是医生判断疾病的重要指标，能够帮助确定病因、选择治疗方案，并预防疾病的进一步发展。
血尿的鉴别诊断完整版
血尿时的总体诊断思路
❖ 血尿时应首先除外外科性血尿 ❖ 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 ❖ 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查
内科性血尿的原因
尿中畸形红细胞形态单一不能诊断 肾小球性血尿
尿畸形红细胞
Ｎ类细胞
共同特点：细胞正常或偏大，血红蛋白 丰富，无芽孢形成
Ｎ1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞 Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞 Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞 Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞 Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞
均一形红细胞
棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值
肾血管平滑肌脂肪瘤
系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成， 又称错构瘤
肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧， 可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现 为双肾多发小肿瘤
发病年龄多为中年，尤其妇女 临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊
胡桃夹现象
左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非 肾性血尿常见的原因之一
血尿诊断过程 中的注意事项
小便颜色的改变并不一定为血尿
❖ 药物、食物均可引起尿液颜色改变
1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃 妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、 利福平等。
2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。 3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及
肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
血尿诊断与鉴别诊断与处理原则
血尿的诊断与鉴别诊断以及处理原则如下：
一、诊断与鉴别诊断
确认是否为真性血尿：排除因月经、子宫阴道出血、痔疮出血等污染尿液而引起的假性血尿。
确定出血部位：根据血尿出现在排尿过程的不同阶段，可初步判断出血部位。
起始段血尿提示尿道病变，终末段血尿提示后尿道、膀胱、前列腺病变，全程血尿提示肾脏或输尿管病变。
分析血尿的颜色和性状：颜色深浅常反映病情轻重，轻者淡红，重者鲜红，血样尿或浑浊像洗肉水样。
血尿中是否有血块也反映出血的情况。
根据伴随症状判断病因：血尿患者伴有尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状时，一般考虑为泌尿系统疾病所致，如肾盂肾炎、输尿管结石、膀胱癌等。
具体疾病的判断需结合临床检查。
二、处理原则
卧床休息，尽量减少剧烈的活动。
必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。
大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。
肾炎已发生浮肿者应少饮水。
应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。
慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。
血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。
泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2、阿托品以解痉止痛。
血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。
肾结核和肾肿瘤在明确诊断后可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。
以上信息仅供参考，建议咨询专业医生获取准确信息。
【原创】血尿的诊断与鉴别诊断
【原创】血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断血尿在泌尿系统疾病中常见，常无其他症状。
而在体检或偶然中发现血尿。
国外统计，通过每年的健康检查，血尿的检出率约为2.5％一13％。
结合基层医院的实际情况为这些病人选择合适的检查，不误诊，漏诊，至关重要。
判断是否为真实性血尿应放在首位。
1. 真性血尿的确立某些食物（如甜菜，辣椒，番茄和含人造色素的食品等）、药物及代谢物(如利福平、大仑丁、酚噻嗪等)、血管内溶血、肌细胞损伤等，尿液均可呈红色（酱油样），易误为血尿。
鉴别点为尿沉渣镜检如无红细胞则为假性血尿。
妇女月经期、痔疮引起的污染性血尿及血液滴入正常尿造成的伪装性血尿，可在留取标本时加以注意。
剧烈运动后的血尿系一过性。
病人多次尿检查排除上述因素，尿红细胞≥3个／高倍视野和〔或〕≥8000个/ml，即可诊断真性血尿。
真性血尿分类如下：按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿；按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿；按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿；按临床意义分为生理性血尿、病理性血尿。
1．1 血尿的发病机制1．1．1 直接因素感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官1．1．2 免疫损伤免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。
1．1．3 心脏因素左心衰竭——心博出量下降——肾血流量下降和〔或)右心衰竭——回心血流量下降——肾脏瘀血，二者共同造成肾脏缺血、缺氧——肾基底膜(GBM)损伤——通透性增加——形成血尿。
1．1．4 血容量不足由于重度脱水、大出血——血容量下降——肾脏血流量急剧下降——肾小动脉痉挛——肾皮质缺血——肾小管坏死——血尿。
1．1．5 血管因素肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血，肾小球GBM通透性改变；系统性红斑狠疮(SLE)炎栓，肾小动脉栓塞，血管壁破坏；血栓形成后脱落，肾组织梗死等诸因素造成血尿o1．1．6 凝血机制障碍血液系统疾病如白血病、血友病；肝病变凝血因子合成减少，凝血功能障碍以致皮肤粘膜出血；抗凝药物应用等因素导致血尿。
血尿----内科鉴别诊断
⾎尿----内科鉴别诊断图35-1 ⾎尿鉴别诊断思路正常⼈尿中可有少量红细胞，其正常值为尿沉渣镜检1～2个/⾼倍视野，如>3个/⾼倍视野则为⾎尿。
⼩量出⾎仅在显微镜下检出，称镜下⾎尿，如出⾎量超过1ml/L，⾁眼即可看出称为⾁眼⾎尿。
引起⾎尿的原因很多，⾎尿不仅是泌尿系统疾病的常见表现，也可见于全⾝或泌尿系邻近器官病变。
引起⾎尿的疾病，内科主要为原发性或继发性肾⼩球肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、泌尿系感染、结核及多囊肾等;外科主要为泌尿系结⽯、肿瘤及创伤。
全⾝出⼤⼩是否⼀致，形态是否相似和细胞内⾎红蛋⽩分布是否均匀，将⾎尿分为均⼀性、多形性和混合性。
均⼀性表明⾎尿为⾮肾⼩球原性;多形性则提⽰⾎尿为肾⼩球原性，但并不绝对如此。
⾎尿的鉴别诊断思路见图35-1。
⼀、肾⼩球性⾎尿(⼀) 原发性肾⼩球疾病1. 急性肾⼩球肾炎(AGN)(1) 诊断步骤 ⾎尿常为起病的第⼀个症状，⼏乎全部病⼈均有⾎尿，尿红细胞呈多形性，其中⾁眼⾎尿发⽣率约40%，尿⾊呈均匀棕⾊浑浊或洗⾁⽔样，⽆⾎块，酸性尿中红细胞溶解破坏尿可呈酱油⾊，数⽇⾄2周即消失。
严重⾎尿者有排尿不适感及尿频，但常⽆明显尿路刺激症状。
本病特征如下：1) 起病较急，病情轻重不⼀。
2) 部分病例有急性链球菌或其他微⽣物的前驱感染史，多在感染后1～4周发病。
3) ⼀般有⾎尿(镜下或⾁眼⾎尿)，轻⾄中等度⾮选择性蛋⽩尿，可有管型尿(如红细胞管型、颗粒管型等)。
常有⽔钠潴留，轻者为晨起眼睑⽔肿，重者⽔肿延及全⾝，指压可凹性不明显。
⾎压⼤多为中度增⾼。
有时有短暂的氮⾎症。
B超检查双肾⽆缩⼩。
4) 不典型者需做肾活检，病理检查为⽑细⾎管内增⽣性肾⼩球肾炎。
5) ⼤多预后良好，⼀般在数⽉内痊愈。
6) AGN最常见的是急性链球菌感染后肾炎，有关链球菌的⾎清学检查阳性，⾎清补体下降并在2个⽉内恢复正常，循环免疫复合物(CIC)阳性，均为本病临床确诊的有⼒证据。
(2) 鉴别诊断 其他原发性肾⼩球肾炎在起病时或病程的某个阶段也可呈急性肾炎综合征表现。
血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断
31
精选版课件ppt
胡桃夹现象超声诊断标准
仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径 宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平 卧在3倍以上。
9
精选版课件ppt
非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐 3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉 4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
10
精选版课件ppt
各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
11
精选版课件ppt
蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类
一、 根据尿蛋白量分为 ➢肾病水平的蛋白尿
（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）
➢非肾病水平的蛋白尿
45
精选版课件ppt
二、根据蛋白尿的性质可以分为
“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿
➢ 前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾
脏无器质性病变
➢ 而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般
发病机制 膀胱粘膜损伤 肾血管收缩引起肾缺血性损伤 肾盏—静脉通路（穹隆部出血） 肾血管压力增加、通透性升高
34
精选版课件ppt
蛋白尿
35
精选版课件ppt
一
36
精选版课件ppt
37
精选版课件ppt
蛋白尿的产生机制
38
精选版课件ppt
蛋白尿的产生机制
➢ 白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆 总蛋白的60%。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的诊断
ACEI类---不仅可以降低系统性高血压， 而且降低肾小球内高血压，同时 改善肾小球基底膜的通透性，降 低蛋白尿。
除肉眼血尿外，部分IgA肾病患者常表现为镜下血 尿、红细胞管型尿。 部分IgA肾病患者在发生肉眼血尿的同时，可伴有 虚脱、疲乏、肌痛。 高血压伴水肿者在链球菌感染后肾炎较为常见， 而肉眼血尿的IgA肾病患者则较为少见，反而以腰 痛更为常见。
IgA肾病
蛋白尿伴或不伴镜下血尿：
半数以上的IgA肾病患者常表现为蛋白尿伴镜下 血尿，而这种无症状性蛋白尿伴镜下血尿则是 IgA肾病最为常见的临床表现，常因保险、就业、 或全身查体而被发现。 其中蛋白尿定量常<1g/24h，红细胞管型也较 少见。
过敏与中毒：药物与毒物的作用如抗凝剂、 磺胺、氨基糖甙类、非甾体类抗炎 药、鱼胆、蛇毒、异型输血、重金 属中毒等。
血尿的诊断与鉴别诊断
尿路邻近器官疾病： 炎症：急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、附件 炎或脓肿、子宫或阴道炎症等 肿瘤：直肠结肠肿瘤、宫颈或卵巢肿瘤等
其它：特发性血尿、运运后血尿等。
血尿的诊断思路与程序 确定真性血尿
IgA肾病
IgA发病机制：目前仍不清楚，主要涉及免疫与
遗传两大因素。 IgA在系膜区沉积：同时往往伴有C3沉积，是原位形成，
还是来自血液循环，存在争议。 IgA肾病患者受者数月或数年后系膜区出现IgA的
沉积；而非IgA肾病患者接受IgA肾后系膜区沉积消失；
系膜区IgA沉积成分以IgA1为主，而患者血清中 IgA1选择性增高，IgA2成分正常，循环中IgA免疫复合 物也以IgA1亚型为主。
血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的分类
镜下血尿与肉眼血尿； 持续性血尿与一过性血尿； 症状性血尿与孤立性血尿； 痛性血尿与无痛性血尿； 血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿 轻微，也应引起足够的重视并查明病因，及时处 理，以免贻误治疗的最佳时机。
血尿的定义和问诊技巧
血尿的定义和问诊技巧
血尿是指尿液中出现不正常的血液成分，通常可通过肉眼观察到尿液呈红色、粉红色或棕黑色。
血尿可分为两种类型：显性血尿和隐性血尿。
- 显性血尿：尿液显而易见地呈现出红色、粉红色或棕黑色。
- 隐性血尿：肉眼观察无法察觉到血尿，但在尿液检查中可发现异常的红细胞计数。
问诊技巧包括以下几个方面：
1. 病史收集：询问病人有关症状的详细情况，如血尿的颜色、出现的频率和时间长短、尿量的变化等。
2. 疾病史询问：了解病人是否有相关的疾病史，如泌尿系统感染、肾结石、肾炎、肾功能异常等。
3. 药物史询问：询问是否有使用过可能引起血尿的药物，如抗凝药物、非甾体抗炎药等。
4. 体格检查：通过腹部触诊，观察有无肾区压痛或包块感等。
5. 实验室检查：包括尿液分析、尿培养、肾功能检查、血常规等，可以帮助诊断血尿的原因。
需要注意的是，血尿是一个症状，可能有多种原因引起，因此，如果出现血尿，建议尽快就医进行详细检查和诊断。
儿童血尿诊断思路2015年
尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含lgG、 T-H 蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾
尿红细胞形态检查
肾小球性血尿
两种形态以上，变形的红细胞为主，尿中 RBC 大小不等、
各种各形态各异、有血红蛋白丢失;又称多形性血尿或非均一性
血尿。 其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC 严重变形率（面 包圈样、穿孔样、芽孢样）≥30%；或变异形RBC 率≥60%； 或多形型（尿RBC 形态≥3 种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈
各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加 肾小球毛细血管腔内压增高 尿道黏膜的损伤 全身凝血机制障碍等均可导致尿
病 因
肾脏疾病：①原发性肾小球疾病，②感染，③肾脏
畸形(多囊肾、海绵肾），④肾脏肿瘤，⑤肾血管病变 （肾静脉血栓），⑥肾脏损伤，⑦药物性肾损害
尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异物
肾小球性血尿原因
原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病
继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN
遗传性肾小球疾病：Alport、TBMD 一过性血尿：发热、剧烈运动等
结合临床资料分析
肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿 的伴随症状及体征有无前驱感染及前驱感染期 伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑 原发性或继发性肾小球疾病 新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急 性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA 肾病。 APGN：常有较明确的前驱病史，于感染后10～14天 出现血尿（BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白）
确定真性血尿
摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药 物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿
血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色
血尿蛋白尿的诊断思路ppt课件
10
其他
约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因， 其原发疾病多为： 微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等 . 对这些血尿病人宜定期追踪复查。
11
血尿的诊断思维步骤
12
蛋白尿分类
（１）
（２） （３）
（４）
基底膜肾病，遗传性肾炎等． (2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其 中以膀胱炎更为常见 (3)结石及高尿钙症 (4)肿瘤 (5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生 (6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾 动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞 等
(7)外伤 (8)腰痛－血尿综合征
18
蛋白尿诊断思路
初次发现：抗感染，复查２－３次． 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳
（１）< 150mg／ 24h－ 表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现 象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线 造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致． （２）＞ 150mg／ 24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白 尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。 肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上) 非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)
16
组织性蛋白尿
组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出
胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超 过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成 蛋白尿。 肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子 粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋 白)，称分泌性蛋白尿， 见于泌尿道炎症及间 质性肾炎。
血尿的鉴别诊断
正常形态RBC
变形RBC
浓茶样或酱油色尿：
多为血红蛋白尿，常见于蚕豆病、阵发性睡眠性 血红蛋白尿、血型不符的输血反应等。
4．深黄色或黄褐色尿： 呈豆油色，胆红素尿，多见于肝细胞性黄胆和阻塞性黄胆。 也见于服用维生素B2等患者的酸性尿液中。
红色或暗红色尿：血尿是泌尿系重要症状，医学 统计约50%感染、67%结石、40%结核、20%肿瘤 表现为镜下血尿。有些血尿一时可能找不到原 因，但是可以通过检查排除一些常见病如结石、 肿瘤等。所以，如果不是处于月经期，而尿液 中带有红色,一旦发现应及时就诊，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 15
血尿的鉴别诊断
血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现 象，它是一个临床症状,是某一种疾病引起的临床表现， 而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因， 找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。
1、什么是血尿
血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即 为血尿。
定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增 多。即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下 检查，如每高倍视野红细胞计数﹥3个， 或每小时尿液红细胞计数﹥10万个，或12 小时尿沉渣红细胞计数红细胞﹥50万个， 称为血尿。
血尿一般都是有病的，即病理性血尿， 但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、 高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃 夹现象）等。
运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出 现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成 肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。 停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。
血液系统疾病：如血小板减少性紫癜 （特发性、继发性）、溶血尿毒综合征 （HUS）、血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、 白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。
血尿的诊断临床思路PPT课件
• 各种下尿路病变
前列腺炎 精囊炎 前列腺增生 后尿道肿瘤 尿道肉阜
14
血尿的初步排查
• 一、年龄和病史
1. 儿童期血尿多见于：肾输尿管畸形，肾炎、女 童多见肾盂肾炎。 2. 40岁以下血尿多见于：结石、结核等。 3. 40岁以上血尿以肿瘤多见，男性患者应注意排 除前列腺增生的可能。外伤、结核、放射治疗、 甚至剧烈的性生活后亦可以出现肉眼血尿。
15
• 二、与症状的关系
1、血尿+膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛，下
腹部）
尿路感染（包括特异性和非特
异性的感染）
2、血尿+ 乳糜尿
乳糜血尿（丝虫病、纵
隔肿瘤）
16
血尿+ 浮肿、高血压
肾炎
血尿+ 无临床症状
肿瘤
血尿+ 肾绞痛
结石（包括晶体尿）
17
• 尿液的检查
1、尿三杯试验
①初始血尿：病变多在尿道括约肌以下，如尿道 炎症，肿瘤、息肉和肉阜。更多见的是尿道损伤。
②终末血尿：病变多在后尿道，膀胱颈部和三角 区，如膀胱炎，膀胱结石或肿瘤等。
18
③全程血尿：尿液排出的整个过程都呈现血性，病变 的部位在膀胱或更高位的上尿路系统。
2、新鲜尿液中查找肿瘤脱落细胞 3、中段尿液细菌培养+药敏试验
19
4、双侧肾盂尿液分析 5、24小时尿液浓缩后查找抗酸杆菌：但抗酸
杆菌阳性并不一定是结核病变，须结合临 床症状及X线检查以明确。 6、尿液动物接种诊断结核。 7、相差显微镜：主要鉴别肾实质还是肾集合 系统血尿。
膀胱内异物
前列腺炎、后尿道炎 尿道狭窄、外伤、结石等
4
血尿的诊断思路
血尿的诊断思路1．病史采集(1)现病史1)针对血尿颜色、尿中含血量、血凝块以及血尿和排尿的关系问诊：鲜红色见于膀胱及后尿道病变，暗红色血尿见于肾脏疾病；显微镜血尿多见于尿路结石、尿路感染、内科疾病。
肉眼血尿，见于泌尿系肿瘤、损伤、前列腺增生等。
肾脏病变的血尿中可见三角形、锥状血块。
输尿管病变所致血尿，含长条形血块；膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。
血尿发生于排尿起始段，为初期血尿，见于前尿道疾病。
血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。
全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。
尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。
2)相关鉴别问诊年龄：小儿血尿常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、非特异性感染、结核、膀胱结石等。
青少年、中年血尿，常见于肾结核、泌尿系结石、非特异性感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等。
女性常见于尿路感染、肾下垂、肾结核、乳糜尿。
中年以上，常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。
性别：女性常见尿路感染、肾结核。
男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列腺增生、损伤、肿瘤。
诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜块者见于乳糜尿。
3)诊疗经过问诊：患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规，泌尿系统B超或腹部平片、静脉尿路造影、膀胱镜检查等，检查结果如何?治疗和用药情况，疗效如何?4)患病以来的一般隋况问诊：包括饮食、睡眠、大便和体重变化情况，以了解全身一般状况。
(2)相关既往病史及其他病史的问诊1)其他疾病史和既往血尿史：如过去有无结核、泌尿系结石、肾炎等病史。
2)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触隋况有无出血倾向及过敏史。
询问家系或近亲中是否有多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张的患者。
2．体格检查全身情况，泌尿系邻近器官检查，泌尿生殖系统检查等。
血尿鉴别、红细胞异形率判断血尿来源、排出时间推断病变部位、与症状体征关系、引起血尿疾病要点和诊断思路
临床血尿诊断思路尿鉴别、红细胞异形率判断血尿来源、排出时间推断病变部位、与症状体征关系、其他引起血尿疾病要点血尿是常见的症状之一。
血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般 1L 尿液中含 1 ml 以上的血液时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍镜视野可见到≥ 3 个红细胞。
引起血尿的原因众多，诊断需依靠丰富的理论知识及明晰的诊断思路，做到病史采集详细、体格检查全面，辅以必要的血、尿化验及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。
与假性血尿相鉴别当患者因「血尿」就诊时，首先需判断是否为真性血尿。
假性血尿包括食物、药物、染料引起的尿色异常及血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及月经或妇科疾病引起的样本污染。
引起假性血尿的食物主要有甜菜、红心火龙果、红苋菜、胡萝卜、蚕豆、大黄、芦荟、黑莓、蓝莓等。
药物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英钠、华法林、硫唑嘌呤、去铁胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。
染料主要为酚红，此类血尿尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。
血红蛋白尿呈酱油色，见于各型溶血（血型不合输血、蚕豆病、自身免疫性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）、严重烧伤、疟疾、伤寒、中毒（如药物、化学品中毒及蛇毒）等，其特点为镜检无红细胞或只有少数红细胞，潜血试验阳性或强阳性。
肌红蛋白尿呈暗红色，见于挤压综合征、缺血性肌坏死，其特点为镜检无红细胞，潜血试验阳性，尿液电泳试验可分离出肌红蛋白。
依据红细胞异形率，判断血尿来源对于明确为血尿的患者，需进一步完善尿红细胞位相检查以明确血尿来源。
一般认为，尿红细胞异形率＞80% 时考虑为肾小球源性血尿，＜50% 时考虑为非肾小球源性血尿。
肾小球源性血尿见于各型肾炎、肾病，如 IgA 肾病、Alport’s 综合征、狼疮性肾病、Goodpasture’s 综合征、肾病综合征、糖尿病肾病、膜性肾病、紫癜性肾病等，此类血尿多为镜下血尿，常伴高血压、水肿、蛋白尿及管型尿。
血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断1.什么是血尿血尿是指尿中红细胞排泄超过正常;临床分为镜下血尿和肉眼血尿;尿液外观正常,但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿；如果每升尿液中含有1毫升血液时,尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿;肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样,也可为茶叶水样;在尿液为碱性时,血尿呈鲜红色;在尿液为酸性时,血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色,正常尿液在显微镜下看不见红细胞或偶见红细胞,取新鲜尿液最好是晨尿中段尿10毫升,离心沉淀后取沉渣作显微镜检查,如每高倍视野,3个红细胞以上,或Addis计数即12小时尿沉渣红细胞计数>50万可诊断血尿;2.怎样诊断血尿1肉眼血尿：出血量超过lml／L,可呈肉眼血尿;2镜下血尿：尿液外观正常,1～2周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥3个／HPF或≥8000个／ml,12小时尿沉渣红细胞计数Addis计数>50万／12h,均可诊断为镜下血尿;3潜血阳性血尿：在尿中未发现红细胞,但是尿隐血呈阳性,表明红细胞裂解成血红蛋白尿;4病因诊断：引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广,因此,诊断的关键环节是确定肾小球性和非肾小球性血尿;临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积MCV、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断;必要时应做双肾、输尿管、膀胱B超、腹部平片,静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI以及血清生化或免疫学检查如抗核抗体、抗双链DNA 抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等以助诊断;其中最常用的是通过尿红细胞形态进行鉴别;3.血尿常见于哪些疾病血尿的病因常见于三大类疾病：全身性疾病、尿路邻近器官疾病、肾及尿路疾病;一般可以分为肾小球性和非肾小球性血尿;肾小球性血尿：无论是急性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等均可见到血尿,临床可根据病史、症状、体征及实验室检查进行鉴别;薄基底膜肾病、遗传性肾炎属于遗传性肾脏病,往往有家族史;薄基底膜肾病往往持续镜下血尿或伴轻度蛋白尿但肾功能可长期正常肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿它与遗传性肾炎又称Alport综合征不同点是没有眼先天性白内障眼球震颤斜视等和耳高频性神经性耳聋的损害及进行性肾功能损害;非肾小球性血尿,例如全身重症感染败血症、流行性出血热等、尿路感染、尿路结石、肾结核、多囊肾、泌尿系肿瘤等等;①尿路感染引起的血尿一般为镜下血尿只有膀胱三角区炎症约l／3病例出现肉眼血尿尿路感染的临床表现是感染中毒症状局部症状是膀胱刺激症状尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性尿培养可找到致病菌抗生素治疗有效一般不易与肾炎相混淆;②肾结核晚期都是累及整个泌尿系统一般都存在镜下或肉眼血尿典型病例洗肉水样尿病程长膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显肾外往往找到结核病灶一般抗生素治疗无效B超CT IVP肾盂造影检查帮助较大典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水尿中可找到抗酸杆菌可确诊值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能应进一步行细菌学检查加以证实;③结石：泌尿系统容易患结石症当结石活动时划破黏膜出现镜下或肉眼血尿同时伴有绞痛是其特点绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射影像学检查可发现结石部位大小形状梗阻部位④肿瘤：是常见引起肉眼或镜下血尿原因肾癌无痛性全程血尿是其特点男性发病率高,膀胱癌易误诊为膀胱炎对于病程经久不愈老年人久治不愈的膀胱激症状应想到膀胱癌的可能B超CT 膀胱镜检查可及早确诊及时采取相应的治疗手段;此外,胡桃夹现象亦称左肾静脉压迫综合征,是儿童非肾性血尿常见的原因之一,为左肾静脉汇入下腔静脉的行程中,因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角受到挤压而引起的临床症状;临床上往往借助于超声来诊断,其诊断标准为：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽3倍以上,脊柱后伸位15-20分钟后,其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上,符合其中1项即可诊断;4.血尿应选择那些检查1医生的体格检查除注意全身查体外泌尿系统应是查体重点肾区压痛叩击痛上输尿管压痛点肾脏双合诊等2实验室检查尿常规检查是最常用也是最重要的检查尿NAG酶、尿放免、24小时尿蛋白定量、尿蛋白性质分析在了解病情、诊断和鉴别诊断方面也有重要作用;除此之外应注意肾功能的检查根据可能的病因有选择的检查自身抗体血浆蛋白电泳凝血溶血机制的检查;骨髓的检查等对血液疾病引起的血尿的诊断是必要的;位相显微镜尿液的检查是一项简单无创伤的鉴别肾性和非肾性的重要检查通过肾小球滤过的红细胞常常变形才能滤出可表现面包券样梭形折叠形多边形、三角形变形的红细胞一般占85％以上；未通过肾小球的红细胞往往以原形排出有时因细胞内脱水仅表现皱缩的红细胞不同于变形的红细胞肾活检检查：对肾实质性疾患确定病因和性质十分必要;根据病情必要时要进行肾穿刺进行病理检查,如IgA肾病、薄基底膜肾病、遗传性肾炎的确诊只能通过病理检查才能确定;皮肤活检检测α3、α5链的表达有助于遗传性肾炎的诊断;3器械检查B超：对诊断肾脏的大小轮廓肾积水上输尿管扩张结石肿瘤胡桃夹现象多囊肾有帮助;CT和MRI检查：主要用于肿瘤结石、结核的诊断膀胱镜的检查：对诊断膀胱结核肿瘤结石溃疡有助因肾功能受损不能行静脉肾孟造影时可在膀胱镜检查的同时行逆行造影以便确定梗阻的部位和原因5.鉴别诊断1、当排尿开始为血尿而后正常,一般多为泌尿感染、尿道疾病；2、如排尿开始正常,快结束时出现血尿,多为膀胱炎和前列腺病；3、如果为"全程血尿",血色暗红,一般多为肾脏的疾病引起6.血尿的治疗1西医治疗血尿的病因复杂,涉及的病种较多,其治疗主要需针对病因进行,不同疾病有不同治疗方法,同一疾病临床和病理不同治疗方法也有别;多数肾小球性血尿西医尚无理想的治疗方法;一般方法:尿血严重者应卧床休息,如有肾绞痛可给予解痉剂,如阿托品或654一2;非肾性血尿可以用止血剂:为改善毛细血管通透性,使出血时间缩短而起止血作用,可用大量维生素C、芦丁、安络血等;抗纤溶药物可用6-氨基己酸、抗血纤溶芳酸、血凝酶等,但有使血块堵塞尿路之弊,必须慎用;严重尿血,药物治疗无效者,要查找原发病因,针对病因治疗;2中医辨证治疗中医辨证治疗是治疗血尿的主要方法,具有确切疗效和较大优势;需要有经验的专科医生根据病人的症状、体征、舌脉表现综合判断确定证型,选择方药;3中医单方验方疗法白茅根汤白茅根30～60g,水煎当茶服;用于各型尿血;止血方白茅根12g,炒栀子15g,小蓟6g,水煎服,每日3次;用于实证各型尿血;地榆汤地榆15g,生地20g,白茅根30g,水煎服;用于实证尿血;荠菜汤荠菜30～60g,水煎服;适用于阴虚尿血;荠菜生地汤取荠菜30 克、生地12 克,煎汤服用;适用于手足心热、面颊潮红、大便干结等阴虚尿血;竹叶代茶饮车前草15g,竹叶心10g,麦冬6g,煎汤代茶饮;用于热结膀胱之尿血;茜草汤取茜草30克,煎汤服用;适用于血尿有小血块等淤症尿血; 琥珀粉3～6g,灯心草、薄荷煎汤调下,每日1次;适用于石淋之有血尿者;苦参煎剂苦参6g,黄柏10g,白茅根30g;清热除湿,凉血止血;7.护理调摄1肉眼血尿期间,应注意心理护理,消除患儿对疾病的恐惧感,避免情绪激动,保持心情平静;2尿血时注意观察尿色深浅变化及有无血块,并记录尿量情况;3注意卫生,勿坐卧湿地,勤换内裤,保持尿道口清洁;4及时治疗感冒、疮疖、紫癜等疾患;5尿血患者应注意休息,避免剧烈活动,尿血量大者应卧床休息;6宜清淡饮食,避免辛辣之品;过敏体质者,忌食虾、蟹、鱼之类;。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
真性血尿的病因诊断
肾脏病变：三角形、锥形血块 输尿管病变：长条形血块 膀胱病变：盘状血块 尿道病变：无血块
真性血尿的病因诊断
诊断思维路径
尿三杯试验 • 初始血尿：病变在前尿道 • 终末血尿：病变在膀胱颈
、三角区或前列腺 • 全程血尿：病变在肾脏、
肾盂、输尿管或膀胱
诊断思维路径
血尿 尿红细胞相差镜检
异形红细 胞
正常红细 胞
肾小球血 尿
非肾小球 血尿
诊断思维路径
诊断思维路径
诊断思维路径
尿中红细胞计数＞8000个/ml，且均一型占80%以上，为 非肾性血尿，见于泌尿系感染、肾结石、肾结核等
尿中红细胞计数＞8000个/ml，且异形红细胞＞75%，即 为肾性血尿，见于急、慢性肾炎及各种原发性、继发性肾 小球疾病
尿红细胞形态为均一型及异形各占50%左右，为混合性血 尿，需定期复查。各种肾小球疾病合并尿路感染，均可呈 混合性血尿
辅助检查
尿常规检查及尿液镜检 • 尿蛋白：肉眼血尿者尿蛋白浓度＞0.4g/L或24hupr＞
尿中没有红细胞并不能完全排除血尿 尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可使尿中红细胞发生溶 解，但尿潜血必须为阳性。
诊断思维路径
肾性血尿 红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到的物理性损伤 红细胞在流经肾小管时受到尿pH、管腔内渗透压及代谢物 质等化学因素的影响而发生大小形态的改变。
非肾性血尿 肾脏/尿路血管的破裂，血液直接进入尿液
真性血尿的病因诊断
无症状性血尿 • 肾癌 • 肾结核 • 膀胱癌早期
真性血尿的病因诊断
原发性 急进型肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎IgA肾病继发性遗传性糖尿病肾病
Alport综合征
狼疮性肾炎
薄基底膜肾病
紫癜性肾炎
药物引起的肾小球疾 病
病毒伴发的肾小球损 害
血尿的诊断思路
天津中医药大学第一附属医院 王丽婕
血尿相关名词
镜下血尿 • 新鲜尿离心沉渣每高倍镜视野＞3个 • 12h尿沉渣红细胞计数＞50万 肉眼血尿 • 每升尿液中含有1ml以上的血液时，肉眼即可见尿液呈
红色或洗肉水样，称为肉眼血尿。 一过性血尿 持续性血尿、间歇性血尿 假性血尿
诊断思维路径
药物引起
大黄、利福平、苯妥英钠
食物引起
甜菜根、辣椒、火龙果
卟啉尿
尿液放置或日晒后呈红 色、棕红色、或葡萄酒 色，尿紫胆原试验阳性
真性血尿 假性血尿
污染性血尿
月经或痔疮出血
血红蛋白尿
溶血，红细胞大量破坏
肌红蛋白尿
横纹肌溶解、挤压综合征
诊断思维路径
红色的尿液不一定是血尿 尿液检查中没有红细胞或潜血阴性则不是血尿
超声 CT、MRI 膀胱镜 凝血
真性血尿的病因诊断
泌尿系统疾病 • 感染：膀胱炎、肾盂肾炎、尿道炎、急性前列腺炎、急性
肾炎、肾结核 • 肿瘤：肾血管瘤、膀胱癌、肾癌、前列腺癌 • 泌尿系结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石 • 其他：泌尿系损伤、梗阻、多囊肾、膀胱异物
真性血尿的病因诊断
全身性疾病 • 血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病 • 结缔组织病：系统性红斑狼疮、血管炎、类风湿性关节炎 • 感染性疾病：败血症、猩红热 • 心血管及内分泌代谢系统疾病：高血压肾病、心力衰竭、
1g/24h；镜下血尿者尿蛋白＞0.2g/L或24hupr＞0.5g/24h 可考虑肾性血尿 • 管型：非肾性血尿一般不会出现管型
辅助检查
辅助检查
用红细胞自动分析仪检测和描记尿红细胞平均容积和分布 曲线，如曲线呈小细胞性分布，且平均容积＜72fl，则可 诊断为肾性血尿。
辅助检查
尿沉渣 尿培养 尿细胞学检查 前列腺液检查 X线
糖尿病肾病、肾动脉栓塞
真性血尿的病因诊断
药物、毒物作用 • 肾毒性药物：磺胺类、非甾体类抗炎药、甘露醇、铅 • 环磷酰胺：出血性膀胱炎 • 肝素
真性血尿的病因诊断
功能性血尿（运动性血尿） • 运动员中相当一部分运动后有血尿，为功能性改变，表现
为一过性 胡桃夹现象
真性血尿的病因诊断
血红蛋白尿 • 体内红细胞大量破坏 • 常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性