老年人能力评估信息表
老年人能力评估信息表
0分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.１.8
床椅转移
□分
1５分，可独立完成
１０分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖)
５分， 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分, 完全依赖他人
B.1.９
平地行走
□分
１5分，可独立在平地上行走4５m
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1
A.1.1评估编号
□□□
A.1.2姓名
A.1.3身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.1.４性别
1男 ２女□
Ａ.1.5评估日期
□□□□年□□月□□日
Ａ.1.6评估原因
1接受服务前初评 ２接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
或嗜睡,视力或听力评定为３及以下，沟通评定为2及以下
３重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
Ｃ.1.1日常生活活动:□级
C．１.２精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.２老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 ３重度失能□
5分， 需部分帮助(需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．１１日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分1０0分
1轻度受损:总分6５-9５分
2中度受损:总分4５－６0分
老年人能力评估标准表日常生活活动能力精神状态与社会参与能力评分表服务对象满意度调查表
附录A
（资料性）
老年人能力评估标准表
老年人能力评估标准表见表A. K
表A.1老年人能力评估标准表
附录B
（资料性）
老年人日常生活活动能力评分表
老年人日常生活活动能力评分表见表B.1。
表B.1老年人日常生活活动能力评分表
表B.1 （续）
表B.1 （续）
附录C
（资料性）
精神状态与社会参与能力评分表
精神状态与社会参与能力评分表见表CJo
表CJ精神状态与社会参与能力评分表
表Cl （续）
附录D
（资料性）
服务对象满意度调查表
服务对象满意度调查表见表DJo
表D. 1服务对象满意度调查表。
养老院老年人能力评估表(标准版)
04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力 状况，为制定个性 化的养老服务计划 提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常 生活能力、认知能 力、情感状态、社 交能力和身体功能 等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评 估标准，如MRC跌 倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院 内进行，时间不宜 过长，以免引起老 年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情 况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程 度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为 表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进 行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年 人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，包括日常照护、健康管理、活动 安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的 护理等级和照护需求，向家属和老年 人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平 为老年人提供个性化的护理和康复计划
老年人生活自理能力评估表
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评 估 内 容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
□5分
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。
需别人帮助推轮椅。
（7）上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
（8）穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。
□10分
不能自行穿脱衣服。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分
老人评估表
老人评估表
老人评估表可以用于评估老年人的身体健康、心理状况和日常生活功能等方面的情况。
以下是一个老人评估表的示例：
老人评估表
个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
身体健康评估
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：
2. 肢体功能评估
- 是否有行走困难？（是/否）
- 是否有震颤或肌无力？（是/否）
- 是否有听力或视力问题？（是/否）
3. 饮食情况评估
- 是否有食欲不振或消化不良？（是/否）
- 是否有牙齿或口腔问题？（是/否）
- 是否有饮食不均衡的问题？（是/否）
4. 睡眠情况评估
- 是否有失眠问题？（是/否）
- 是否有夜间频尿问题？（是/否）
心理状况评估
1. 是否有记忆力下降？（是/否）
- 是否常忘事或迷路？（是/否）
- 是否有焦虑或抑郁症状？（是/否）
2. 是否有认知能力下降？（是/否）
- 是否能正常进行日常活动并独立生活？（是/否）
- 是否经常迷路或无法识别家庭成员？（是/否）
日常生活功能评估
1. 是否能自理日常生活（如穿衣、淋浴、厕所使用等）？（是/否）
- 如果不能，请注明需要协助的方面：
2. 是否能独立完成家务活动（如购物、烹饪、打扫卫生等）？（是/否）
- 如果不能，请注明需要协助的方面：
3. 社交活动评估
- 是否有交友困难或社交退缩？（是/否）
- 是否有外出旅行或参加活动的意愿？（是/否）
其他评估
请提供任何与老人身体健康、心理状况和日常生活功能相关的其他信息。
填表人签名：日期：。
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。
老年人能力综合评估基本信息表
老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。
表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。
表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。
表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。
表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。
表E.5健康相关问题。
老年人身体能力评估表自理能力评估表
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
老年人能力评估标准表
附件1：老年人能力评估标准表（试行）说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（lADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《BatheI指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。
4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
附表1：老年人日常生活活动能力评分表附表2：精神状态与社会参与能力评分表附表3：感知觉与沟通能力评分表上述评估项目总分为12分，本次评估得分为 ___分附件2附件2：老年综合征罹患情况（试行）请判断老年人是否存在以下老年综合征:附件3：护理需求等级评定表（试行）说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）。
附件4：护理服务需求评定表（试行）说明：本表由评估机构填写。
附件5：护理服务项目建议清单（试行）一'生活护理类1. 头面部清洁、梳理（包括洗脸、剃须、梳头等）2. 头发清洁3. 口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）4. 手部、足部清洁5. 指/趾甲护理6. 会阴清洁7. 温水擦浴8. 沐浴9. 协助进食（水）及指导10. 协助更衣及指导11. 协助大小便及指导12. 失禁照护及指导13. 整理床单位14. 协助有效咳嗽15. 协助床上体位移动16. 协助使用辅助器具移动17. 协助使用热水袋等物品保暖18.安全防护及指导（包括跌倒、坠床、烫伤、噎食、误吸、窒息、走失等防护及指导）19.压力性损伤预防及指导二、护理与康复类1. 生命体征监测2. 冷疗和热疗3. 吸氧4. 无创辅助通气5. 雾化吸入6. 吸痰7. 机械辅助排痰8. 气管切开护理9. 鼻饲10. 留置胃管护理11. 口服给药12. 用药指导13. 标本釆集14. 导尿15. 留置尿管护理16. 灌肠17. 肛管排气18. 失禁护理19. 造口护理20. 血糖监测21. 胰岛素皮下注射22. 静脉留置针护理23. CVC维护24. PICC 维护25. 输液港护理26. 局部给药27. 直肠给药28. 压力性损伤/伤口护理29. 留置引流管护理30. 保护具使用31. 身体健康评估及评估后教育32. 健康教育33. 协助选择、使用辅助器具指导34. 坐起训练35. 站立训练36. 行走训练37. 平衡训练38. 肢体训练39. 呼吸功能训练40. 失禁功能训练41. 认知训练42. 语言训练三、心理护理类1. 心理评估2. 心理支持3. 心理沟通和疏导四、中医护理类1. 刮痞2. 拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）3. 艾灸4. 中药泡洗5. 穴位贴敷6. 中药外敷7. 中药给药护理8. 中医情志护理9. 中医饮食护理附件6：老年健康与医养结合服务管理工作规范—、项目目标（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。
养老院老年人能力评估表(标准版)
对于时间、地点、人物等是否能够 准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出 正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁 或情绪波动，以及他们是否能够自我 调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人 的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景， 更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习 惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以 帮助养老院更好地适应当地的生活环境和 习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们 需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶 吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶 吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需 求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者 。
其他传染病：请注明具体疾病 名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力
60岁以上老年人能力评估对象筛查表
民族
年龄
联系人及电话
身份证号
家庭地址
户籍所在地
居住地
人员类别
1离休 2退休（含退职） 3在职4居民 5低保户 6低保边缘户
7城乡特困人员 8其他_________
居住状况
1与子女同住 2与其他亲属同住 3空巢（有或无子女，有配偶）
4独居 5已入住养老机构6其他
生活
能力
1、洗澡需要辅助完成
2、进食过程中需要一定的帮助，如协助把持餐具
3、洗漱（洗脸、刷牙、梳头、刮脸）不能独立完成
4、穿衣需要部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
5、大便有偶尔失禁，（每周<1次），或需要他人提示
6、偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
7、需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
8、走路需要搀扶（视力等影响）或使用拐杖、助行器行走
9、精神障碍，如痴呆、精神疾病等
10、完全听不见或完全看不见
备注： 1、请在序号前的空格处勾选；
2、10条选项有1条以上符合即可
3、进食是指餐食送至手边，能否独立完成（不含做饭）；洗漱指洗漱用具送至手边能否完成
老年人能力评估基本信息表2022版国标
B.2 基础运动能力评估表 B.2.1 床上体位转移：卧床翻身及坐起躺下
4 分：独立完成，不需要他人协助 3 分：在他人指导或提示下完成 口分 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
6
B.2.2 床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程
□无 □发生过 1 次
护风险 A.2.14.4 自杀、自伤 □无 □发生过 1 次
事件 A.2.14.5 其他
□无 □发生过 1 次
□发生过 2 次 □发生过 2 次 □发生过 2 次
□发生过 3 次及以上 □发生过 3 次及以上 □发生过 3 次及以上
A.3 信息提供者及联系人信息
A.3.1 信息提供者的姓名
口分 2 分：能认识部分日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等
1 分：只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等
0 分：不认识任何人（包括自己）
B.3.4 记忆：短时、近期和远期记忆能力
4 分：总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力，能完整的回忆
口分
3 分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息。3 个词语经过 5 分钟后仅能回忆 0 个～1 个）
□无 □胃管 □尿管 □气管切开 □胃/肠/膀胱造瘘 □无创呼 A.5.4 特殊护理情况（可多选）
吸机 □透析 □其他
A.5.5 疼痛感（通过表情反应 无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛（尚可忍受的程度）
和询问来判断）
□重度疼痛（无法忍受的程度） □不知道或无法判断
□无缺损
□牙体缺损（如龋齿、楔状缺损） A.5.6 牙齿缺失情况（可多选）
（可多选）
老年人能力评估基本信息表
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清晰，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：社会参与总分为0~2分
1轻度受损：社会参与总分为3~7分
2中度受损：社会参与总分为8~13分
3重度失能：
平常生活活动的分级为3；
或平常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；
或平常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
(2)回忆词语：“目前请您告诉我，刚刚我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟对的（画出一种闭锁圆，指针位置精确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不精确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
□□□□年□□月□□日
A.2.4身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5社保卡号
□□□□□□□□□
A.2.6民族
1汉族 2少数民族_____□
A.2.7文化限度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥□
A2.8宗教信奉
0无 1有_____□
A.2.9婚姻状况
3分，不能体现需要或理解她人的话
B.3感知觉与沟通分级
□级
0能力完好：意识苏醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：意识苏醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
老年人能力评估基本信息表
完全丧失
近期记忆
能回想近期发生的事情
程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
定向记忆
外出、回家不迷路
判断能力
对日常事物的判断不违背常理
五、情绪行为
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
情绪
与人和睦相处,不偏激
行为
动作行为表现是否异常
沟通
在流中能否互相理解
六、视、听觉
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
视觉
居住状况
□独居
□空巢
住房性质
□有产权
□无产权
居室
□一居□二居
□三居□其他
居住条件
楼层电梯：
□有□无
居住楼层(楼层无电梯的):）
□一层□二层□三层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
原照料
情况
□自我照料□配偶照顾□子女照顾□自购家政服务□送餐服务□互助门铃
□政府购买居家养老服务:□居家照料□紧急呼叫终端□老年人意外伤害保险□其他
服务需求
□家务料理□代购物品□康复保健□紧急呼叫□心理关爱□法律援助□文化娱乐
□助餐□送餐□陪聊□陪住□陪外出□陪旅游□日托□入住老年人福利机构;□其他:
身体状况
□身体健康
重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤主动脉手术□冠状动脉旁路手术
□宗教类□其他
三、日常生活活动
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
吃饭
老年人生活自理能力评估信息表
老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。
1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。
- 需要帮助选择和穿着衣物。
- 需要完全依赖他人帮助穿衣。
2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。
- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。
- 需要完全依赖他人喂食。
3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。
4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。
- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。
- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。
5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。
6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。
- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。
- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。
7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。
- 需要帮助或有限制地完成购物活动。
- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。
综合评估
请回答以下问题：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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报告编号：HZCX-17 □□□□□□老年人能力评估报告
姓名：____________________
评估地点：____________________
评估时间：____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别：3、复检评估□
评估次数：__________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号：HZCX-17 □□□□□□老年人能力评估报告
批准：审核评估员：
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
目录A
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
目录B
老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
报告编号：HZCX-17 □□□□□□B3 感知觉与沟通评估表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□B4社会参与
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效。
3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评估机构提出，则视为同意本报告书。
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。
6、严禁重复使用。
评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心
电话：。