鼓胀(肝硬化腹水)住院临床路径(水湿困脾证)2

鼓胀病（肝硬化腹水）住院病人临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水（1-2 级）的患者。

一、诊断:（一）中医诊断标准: 参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）。

（中华医学（二）西医诊断标准: 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》》（复旦大学上海医学院编著，，《实用内科学（第13 版）会编著，人民卫生出版社）、《2010 年欧洲肝《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》人民卫生出版社），病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。

（三）中医证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”。

鼓胀病（肝硬化腹水）临床常见症候：气滞湿阻证水湿困脾证水热蕴结证瘀结水留证阳虚水盛证阴虚水停证二、治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》。

（ZYYXH/T33-2008）（一）诊断明确，第一诊断为鼓胀病（肝硬化腹水）1-2级。

（二）患者适合并接受中医治疗。

（三）标准治疗时间为≤21 天。

（四）进入路径标准（ICD-10 1．第一诊断必须符合鼓胀病（TCD 编码：BNG050）和肝硬化腹水（1-2 级）编码：K74＋R18）的患者。

2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3．其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。

（五）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

三、完成路径标准1.患者病情相对稳定，一般情况良好。

2.腹胀症状缓解。

3.腹围减小，B 超示腹水减少。

4.体重稳步下降。

5.无严重电解质紊乱。

6.中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者。

四、有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。

3.出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

路径示例鼓胀病（肝硬化腹水）住院病人临床路径2（水湿困脾证）第1天主要诊疗工作：□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□完善辅助检查□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□辨证口服中药汤剂、中成药及其他疗法□向患者或家属交代病情及注意事项□密切观察、防治并发症，必要时监护□评估检查□化验类检查：□血常规□尿常规□大便常规+潜血□肝功能□肾功能□血糖□凝血功能□电解质□血AFP□乙肝五项定量□HBV DNA□丙肝抗原、抗体□血氨□血脂□影像学检查：□腹部超声□心电图□胸部X线□食道镜□腹部CT□其他口治疗措施：口药物治疗口中药汤剂：口实脾饮加减（每日一剂水煎至400ml，分早晚两次饭后温服）口中成药：口茵栀黄颗粒6g，tid，po；口护肝片4片，tid，po；口0.9% NS 250ml+疏血通6ml ivdrip qd口5% GS 250ml+血塞通0.4g ivdrip qd口5% GS 250ml+复方丹参注射液20ml ivdrip qd口5% GS 250ml+黄芪注射液60ml ivdrip qd口0.9% NS 250ml+苦参碱注射液150mg ivdrip qd口10% GS 250ml+舒肝宁注射液20ml，ivdrip qd口其他：口西药：口螺内酯片80-100mg qd po口氢氯噻嗪25mg tid po（或呋塞米20-40mg po<或iv> qd）口普萘洛尔10mg tid po口氯化钾缓释片1g bid po口5%GS 250ml+Vc 2.0+VB60.2+甘草酸二铵注射液150ml ivdrrp qd口5%GS 100ml+异甘草酸镁40ml ivdrrp qd口10%GS 100ml+促肝细胞生长素100mg，ivgtt，qd口5%GS 100ml还原型谷胱甘肽1.8 ivdrrp qd口5%GS 100ml硫普罗宁0.2 ivdrrp qd口10% GS 100ml多烯磷脂酰胆碱10ml ivdrrp qd口5%GS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivdrrp qd口5%GS 250ml+复方甘草酸苷60ml ivdrrp qd口5%GS 250ml+核糖核酸150mg ivdrrp qd口0.9%NS 100ml潘托拉唑40mg ivdrrp qd口其他：口非药物疗法□1.红外线肝病治疗仪主治：适用于所有证型鼓胀病的治疗。

功效：疏通经络、宣导气血、扶正祛邪。

使用方法：按说明操作, 1次/ d,每次30min,连用6周为1个疗程。

□2.针刺疗法主治：肝郁脾虚型、脾肾阳虚型鼓胀病的治疗。

功效：疏肝健脾、温阳活血利水。

选择“肝俞、膈俞、阳陵泉、足三里、三阴交”等穴位，以平补平泻的手法，每日针刺一次，留针30-40分钟。

每2-3周为一疗程。

能提高机体免疫功能，改善肝功能。

□3.灸法主治：鼓胀病气滞湿阻证、水湿困脾证、瘀结水留证、阳虚水盛证。

功效：温阳健脾活血化瘀利水。

艾灸取穴：关元、足三里、三阴交。

治疗方法：用艾条做温和灸，将艾条的一端点燃后，对准穴位熏灸。

艾条距离皮肤约2-3厘米，使局部有温热感不灼痛为宜，每穴每次灸15～30分钟，灸致局部皮肤产生红晕为度。

14日一个疗程，中间间隔2-3日。

□4.中药灌肠主治：鼓胀病合并内毒素血症、肝性脑病。

功效：健脾利湿化浊。

方法：基本方为健脾散浊化瘀汤，药物组成：茯苓30g，白术10g，薏米24g，生大黄6-9g，黄芩12g，黄连10g，生牡蛎60g，陈皮12g，赤芍24g。

水煎20分钟，浓缩至100ml，以250ml玻璃输液瓶盛装。

药液温度为38℃灌肠。

灌肠治疗前应向病人详细说明实施该治疗的目的及必要性，取得病人的配合。

灌肠前嘱病人排空大小便，清洗肛周，取左侧卧位，适当垫高臀部（10cm左右）。

灌肠时间以夜间入睡前为宜。

插入深度为15cm -20cm。

调节中药药液滴速为50滴/分钟左右。

灌肠结束后缓慢拔管，嘱病人保持左侧卧位至少30分钟。

灌肠后中药保留2-3小时以上，能保留一夜者更佳。

□5.足药浴疗法主治：鼓胀病。

功效：疏通气血、调整脏腑功能。

方法：选择适当的药物、水煎后兑入温水，然后进行足药浴，让药液离子在水的温热作用和机械作用下通过粘膜吸收和皮肤渗透进入到人体血液循环进而输布到人体的全身脏腑达到防病、治病的目的。

□6.中药神阙穴敷贴加红外线肝病治疗仪主治：鼓胀病气滞湿阻证、水湿困脾证、瘀结水留证、阳虚水盛证。

功效：疏通气血、调整脏腑功能。

方法：党参、黄芪、茯苓、白术、菟丝子、仙灵脾、鹿角胶、熟附片、肉桂、当归、白芍、丹参、川芎、郁金、木香等共研细末，用蜂糖调成糊状，敷于神阑穴，以纱布盖之，红外线肝病治疗仪外部加热，每日l次。

每次15-30分钟，14日一个疗程，中间间隔2-3日。

□7.经络导平治疗仪（SMD-A型）主治：各型鼓胀病功效：疏通气血、调整脏腑功能、平衡阴阳。

取穴：肝俞、脾俞、肾俞、章门、期门、中脘、足三里、水分、三阴交、关元、气海、阳陵泉、阴陵泉。

方法：每天1次，每周6次，每次30分钟。

20次为一个疗程。

□8.多功能艾灸仪（DAJ-23）主治：各型鼓胀病。

功效：疏通气血、调整脏腑功能、平衡阴阳。

取穴：肝俞、脾俞、肾俞、章门、期门、中脘、足三里、水分、三阴交、关元、气海、阳陵泉、阴陵泉。

方法：每天1次，每周6次，每次30分钟。

20次为一个疗程。

□9.腹水浓缩回滤仪（伟力WLFHY-500）主治：对各种原因所致顽固性腹水，进行腹水超滤浓缩、腹腔回输治疗。

治疗简便易行、安全可靠，治疗后副作用小，能很快减轻患者的痛苦，缓解病情，改善生活质量。

禁忌症：1. 严重心脏疾患、电解质紊乱及肾功能衰竭。

2. 腹部皮肤明显感染。

3. 肝性脑病，肝昏迷曾定为禁忌症，但也有在腹水回输治疗中，患者神智转清的报道。

4. 病情危重，血压偏低，胆红质定量明显升高（大于100umol/ L）以及有腹腔感染造成中毒血症者慎用。

5. 近期上消化道大出血，出血倾向为相对禁忌症。

6. 肝癌患者如为腹膜转移引起的淡红色血性腹水可用。

但由于肝癌破裂引起的血性腹水禁用。

方法：根据病情共2-4次。

□护理□按入院流程做入院介绍□入院中医健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗辨证护理措施，完成护理记录□记录入院时患者体重、腹围、意识状态、询问和观察大便颜色□按照初步中医辨证分型制定辨证护理方案□按照初步中医辨证分型向患者提供膳食和肝病养生建议□静脉抽血第2～3天主要诊疗工作：□实施和汇总各项实验室检查和影像学检查；□完成上级医师查房，明确辨证分型、中医诊断，给出治疗方药，完成查房记录；□明确中医诊疗计划，确定应用相应外治法；□评估严重并发症的危险性，确定干预措施；□向患者及家属交代病情，并签署病情知情书及特殊检查知情同意书。

口病情评估口治疗措施：口药物治疗口中药汤剂：口实脾饮加减（每日一剂水煎至400ml，分早晚两次饭后温服）口中成药：口茵栀黄颗粒6g，tid，po；口护肝片4片，tid，po；口0.9% NS 250ml+疏血通6ml ivdrip qd口5% GS 250ml+血塞通0.4g ivdrip qd口5% GS 250ml+复方丹参注射液20ml ivdrip qd口5% GS 250ml+黄芪注射液60ml ivdrip qd口0.9% NS 250ml+苦参碱注射液150mg ivdrip qd口10% GS 250ml+舒肝宁注射液20ml，ivdrip qd口其他：口西药：口螺内酯片80-100mg qd po口氢氯噻嗪25mg tid po（或呋塞米20-40mg po<或iv> qd）口普萘洛尔10mg tid po口氯化钾缓释片1g bid po口5%GS 250ml+Vc 2.0+VB60.2+甘草酸二铵注射液150ml ivdrrp qd口5%GS 100ml+异甘草酸镁40ml ivdrrp qd口10%GS 100ml+促肝细胞生长素100mg，ivgtt，qd口5%GS 100ml还原型谷胱甘肽1.8 ivdrrp qd口5%GS 100ml硫普罗宁0.2 ivdrrp qd口10% GS 100ml多烯磷脂酰胆碱10ml ivdrrp qd口5%GS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivdrrp qd口5%GS 250ml+复方甘草酸苷60ml ivdrrp qd口5%GS 250ml+核糖核酸150mg ivdrrp qd口0.9%NS 100ml潘托拉唑40mg ivdrrp qd口其他：口非药物疗法□1.红外线肝病治疗仪主治：适用于所有证型鼓胀病的治疗。