特殊需要儿童送教上门档案 手册(建议稿)

○17中枢神经系统感染( )（ ） ○18头颅外伤( )( )
○19 癫痫（ ）（ ）
○20 精神障碍( )( )
○21中毒( )( )性质
○22过敏史( )( )说明
○23其他( )( )说明
12．体格检查：
(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米
(2)营养： ①良好( ) ②中等( )
5．精神分裂症( )谁
6．其他( )说明：
( )谁
(三)家庭经济和居住情况
1．平均每人每月收入( )元 ①富裕( ) ②中等( ) ③差（ ）
2．儿童： ①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一
床( ) ④与别人合睡一床( )谁
3．与邻居儿童同玩人数： ①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个
⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：
(5)居住情况：
①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )
(6)个性特点：
①外向( ) ②中间( ) ③内向( )
(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：
嗜酒：①是( ) ②否( )说明：
(8)与子女关系：
①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )
□从未做过 □做过视力评估 评估 □做过听力测试 信息 □做过智力评估 □做过适应行为测试 □其他
评估结果（资料附后） 测试结果（资料附后） 评估结果（资料附后） 测试结果（资料附后） 测试结果（资料附后）
申请人：
申请 理由
负责 教师 意见
签名：
年 月日 年月日
学校 意见 月 日
（盖章）
指导 中心 意见
（盖章）
年 年月日
行政 主管 部门 意见
备注
（盖章）
年月日
注：1.此表由家长填写. 注：此表由所属学校填写。
特殊需要儿童基本情况表
儿童姓名：
月
日
家庭住址：
调查对象：父亲( )
调查者：
月
日
性别 母亲( )
出生
其他人 填表日期
年 年
一、家 庭 背 景
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
②无( )
(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( )
③全聋(
)
(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明
舌： ①正常( ) ②“阴囊”舌( )
③其他( ) 说明
(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤(
)
(8)自主运动： ①正常( ) ②单瘫( )
③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )
共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（ ）
9．喂养方法：
①母乳( ) 持续（ ）月，说明
②人工( ) ③混合（ ）
10．发育情况：
①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④(
)月能走
⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的
一句话
11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]
①高烧( )( )
②惊厥( )( )
评量日期 □检核表 □其它
评量者（签名）
评量日期
特殊需要儿童教育评估结果分析及建议
一、评估结果分析：
二、教育建议：
负责人：
年月日
负责人：
年月日
特殊需要儿童送教上门长期教育计划
学年
学期
负
责人
本学期总的内容：
本学期总的目标：
具体实施策略：
特殊需要儿童送教个案教育活动进度表
个案姓 名
送教学 校
家庭住 址
(一)家庭成员：同住人数( )
1．父亲情况
姓名：
年龄
工作单位
(1)文化：
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )
（2）职业（专业或工种）
①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )
)
7．不能上学( )原因(
)
(二)自理能力
1．自己能控制大小便( )
2．知道温暖饥饱( )
3．自己吃饭( )
4．自己会洗脸刷牙( )
5．自己穿脱衣服( )
6．自己料理床铺( )
7．帮助大人做家务( )
8．常打扫房间或院子( )
(三)家长对儿童的养育
1．家长对儿童的重视程度：
①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )
⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) ○11待业( ) ○12退休( ) ○13其他( ) 说明： (3)身体情况：
①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明： (4)精神状态：
①健全( )②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明： ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明： (5)居住情况： ①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( ) (6)个性特点： ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) (7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明： 嗜酒：①是( ) ②否( )说明： (8)与子女关系： ①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽(
③差( )
头发色泽：①正常( ) ②异常( )
(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（ ） ③畸形( )
(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米
斜视：内( )外( )
白内障： ①有( ) ②无( )
眼球震颤：①有( ) ②无( )
视力： ①一般正常( ) ②失明( )
内眦赘皮：①有( )
2．母亲情况
姓名：
年龄：
工作单位：
(1)文化：
①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )
④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )
⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上(
(2)职业(专业或工种)：
①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )
④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )
评量日期 □检核表 □其它
评量者（签名） 6、语言沟通 评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 结果摘要：
评量日期 □检核表 □其它
评量者（签名） 7、社会交往 评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 结果摘要：
评量日期 □检核表 □其它
评量者（签名） 8、情绪行为 评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 结果摘要：
学 校：
姓 名： 编 号： 负责教师：
特殊需要儿童教育安置申请表
申请类别：随班就读 送教上门
特殊教育学校
学生 姓名
性别
出
生 年
月
身份证 号
残疾 类别
（复印 件附 后）
等级
残疾 证号
所属 学校
学校
年级
班
家庭 住址
与 儿
童 监护 的 人情 关 况系
姓 名 年 龄 文化 职 业 联系方
程度
式
⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )
⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )
○11待业( )
○12退休( )
○13其他( )说明：
(3)身体情况：
①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：
(4)精神状态：
①健全( ) ②智力缺陷( )
③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明
④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )
评量日期 □检核表 □其它
评量者（签名） 3、粗大动作 评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 结果摘要：
评量日期 □检核表 □其它
评量者（签名） 4、精细动作 评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 结果摘要：
评量日期 □检核表 □其它
评量者（签名） 5、生活自理 评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 结果摘要：
以上)( )
二、儿童发育情况
（一）生长发育
1．母亲分娩：
第（ ）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )
2．母孕妊娠反应：
①重( ) ②一般( ) ③无( )
3．母孕期情绪：
①好( ) ②一般( ) ③坏( )
4．母孕期营养：
①好( ) ②一般( ) ③差( )
5．母孕期曾患有：
①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③流产
(7)子女数目： ①独生子女( ) ②多生子女( )
(二)家族史
指 ①父母 ②兄弟 ③姐妹 ④祖父母 ⑤外祖父母 ⑥叔伯姑 ⑦舅姨
中有无下列情况：
1．先天性发育畸形( )说明：
谁
2．痴呆( )说明：
谁
3．癫痫( )说明：
谁
4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁
2．家长对孩子的养育态度：
①合理教养( )
②过分保护( ) ③溺爱( )
④歧视( )
⑤放任( )
3．家长对儿童作业辅导情况：
①经常辅导( )
②偶尔辅导( ) ③不辅导(
)
4．家长带儿童外出情况
(1)次数
①每月一次以内( ) ②每月2-5次（ ） ③每月5次以上(
)
(2)主要由谁带外出
①父亲( )
②母亲( )
)
④肝炎( )
⑤糖尿病( )
⑥心脏病( )
⑦妊娠高血压综合征( )
⑧癫痫( )
⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )
○12使用保胎药( ) ○13使用催产素( ) ○14常服药(