抗感染病例分享
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析慢性肾衰竭并肺部感染患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。
入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。
t 39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。
血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。
临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。
6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。
临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。
②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。
建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。
3个剂量后1次/日给药。
3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。
第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。
用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。
继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。
选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。
万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。
替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。
万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。
两者配伍时有白色絮状沉淀。
替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr 的发生，同时也减轻患者的经济负担。
多学科会诊(MDT)病例分享1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例
多学科会诊（MDT）病例分享----1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例浙江大学医学院附属第一医院抗感染MDT团队抗感染MDT成员1.病例介绍病史◆患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局部扩张，胆石症考虑。
”◆2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。
◆基本信息：患者，性别：男性 年龄：75岁 体重：56kg病史◆术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸衰竭气管插管后转入ICU治疗◆入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐375umol/L，行CRRT◆考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h，入院情况◆T:38.0℃ P:108次/分 R:18次/分 BP:117/55mmHg（去甲肾上腺素微泵维持）◆正压通气，氧合指数<150mmHg◆皮肤巩膜中度黄染，腹胀，手术切口未见红肿，肠鸣音未闻及。
◆躯干和双下肢重度凹陷性水肿◆APACHEII评分32，死亡率预测85%入院第2日-检验指标◆PCT: 25.5ng/ml◆CRP：235.1mg/L◆血常规：WBC 12.9 *109/L，N% 93.1%， PLT71*109/L Hb 9.0g/dL◆肝功能：Alb 23.7g/L，ALT 59U/L，AST 72U/L，TB 154μmol/L，DB 124μmol/L；◆肾功能：无尿，Cr 296μmol/L，CRRT治疗◆BNP：>9000pg/mL入院第2日-CT检查结果腹部CT检查：•1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液，•2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样扩张可能•3、胸腹壁皮下水肿肺部CT(入院第2日）入科诊断•1.胆管癌 Whipple术后• 2.腹腔感染(吻合口瘘？）• 3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？• 4.急性肾功能衰竭• 5.急性肝功能不全• 6.肺炎 呼吸衰竭入科治疗◆抗感染治疗–亚胺培南/西司他丁针 0.5g q6h –利奈唑胺针 0.6 g q12h◆其他药物治疗：护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等◆机械通气，控制通气◆CRRT肾脏替代治疗入科后处理◆B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内；◆48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升至300mmHg。
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
小结 ：通 过临床药师 对此病例 的重点监护 ，可 以及时为 临床医师 提供 药物方面 的信 息 ，避免 了临床医师 因选药 不当、延误治疗情 况的 发生 ；当选用对 中枢 神经影 响相对 较小的药物 、及 时根据肝功 能调整
药物剂量 ，同时也选 用血脑屏 障穿 透力较好 的药物 ，不仅可尽快 减轻
给药 ，万古霉素 应用２ ５ ０ ｍＬ 液体 ，滴人时 间不少于 １ ０ ０ ｍ ｉ ｎ 。 ②考虑导
患者的经济负担也大有益处。 ２氟喹诺酮类药物的应用
患 者 女 性 ，５ ６ 岁 ，体 质 量 ６ ｌ ｋ ｇ ，急 性 腹膜 炎 。入 院 检查 ：Ｔ ３ ８ ． ３ ℃、ＷＢ Ｃ １ ２ ． １ ×１ ０ ／ Ｌ， Ｎ ８ ７ ３ ％ 。尿 、粪便常规正常 ，既往病史 为糖 尿病 肾病 ，２ 年前行 “ 膀胱 造瘘术 ” 。患者 入院后 给予左氧 氟沙 星０ ． ３ ｇ ｂ ｉ ｄ 静滴３ ｄ ，治疗效果不佳 。 药师查房 建议 ：调整左 氧氟沙 星０ ． ６ ｇ ，ｉ ｖ ｄ ，ｑ ｄ ，用药 第３ 天 ，患 者体 温开始 下 降。治疗 第６ 天 ，患者 临床症 状 明显好转 ，Ｔ ３ ６ ． ７ ℃，
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
曲 莉
（ 吉林市第二人 民医院，吉林 吉林 １ ３ ２ ０ ０ ２ ）
【 关键 词 】 临床 药 师 ；抗 感 染 ；病 例分析 中 图分类 号 ：Ｒ ９ ５ 文 献标 识码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ３ — ０ ２ ７ ９ — ０ ２
国匣
曩疆同
２ ０ １ ３年 １ 月第 １ １ 卷 第 ３期
科 大学 学 报， ２ ０ １ １ ， ３ １ （ １ ） ： １ ７ ５ １ ７ ９ ．
肺部感染疑难病例讨论
肺部感染疑难病例讨论一、病例简介患者，男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰10天”就诊于我院。
患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴有寒战、咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，量较多。
曾在当地医院就诊，给予抗感染治疗（具体用药不详），症状未见明显缓解。
二、病例分析1. 病史采集（1）现病史：患者发热、咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，伴有寒战，病程较长。
（2）既往史：患者有高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片；糖尿病病史5年，长期服用二甲双胍；吸烟史40年，每天约20支。
（3）个人史：无特殊。
（4）家族史：无特殊。
2. 体格检查体温：38.5℃，脉搏：110次/分，呼吸：24次/分，血压：160/100mmHg。
神志清楚，精神欠佳。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部、神经系统查体无异常。
3. 实验室检查（1）血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白120g/L。
（2）炎症标志物：C反应蛋白100mg/L，降钙素原0.5ng/ml。
（3）生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂正常。
（4）病原学检查：痰培养、痰涂片、血培养、尿培养均阴性。
（5）病毒抗体检测：乙型流感病毒、甲型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗体阴性。
4. 影像学检查胸部CT：双肺多发斑片状影，部分实变，边缘模糊，以肺门为中心，呈对称性分布。
三、诊断及诊断依据1. 诊断（1）社区获得性肺炎（重症）（2）高血压病（3）糖尿病2. 诊断依据（1）患者发热、咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，伴有寒战，病程较长。
（2）胸部CT：双肺多发斑片状影，部分实变，边缘模糊，以肺门为中心，呈对称性分布。
（3）实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高。
四、治疗经过1. 抗感染治疗：根据患者病情，给予头孢曲松钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。
2. 对症治疗：退热、止咳、化痰、营养支持等。
临床药师-病例分析-抗病毒-艾滋病感染
临床药师-病例分析-抗病毒-艾滋病感染
病例概述
这是一位患有艾滋病感染的患者的病例分析。
该患者是一名30岁的男性，最近出现了免疫系统衰弱的症状，如频繁感染和长期发热。
患者状况
患者过去曾因使用共用注射器而被感染艾滋病病毒。
他的CD4细胞计数已经降低至200个/mm³以下，达到了艾滋病病毒感染后免疫系统衰竭的标准。
治疗方案
鉴于患者的病情，我们建议进行抗病毒治疗，以抑制艾滋病病毒在患者体内的复制。
常见的抗病毒药物如下：
1. 西替利嗪（Zidovudine）：作为核苷类逆转录酶抑制剂，可以降低病毒负荷，抑制病毒复制，并增加CD4细胞计数。
每日剂量为300mg，口服。
2. 拉米夫定（Lamivudine）：与西替利嗪可联合使用，可增强抗病毒效果。
每日剂量为150mg，口服。
3. 三鸟西定（Efavirenz）：作为非核苷类逆转录酶抑制剂，可抑制病毒复制。
每日剂量为600mg，口服。
预期效果
通过抗病毒治疗，我们期望患者的病情能得到控制。
抗病毒药物可以减少病毒负荷，提高免疫功能，延缓疾病进展，并改善生活质量。
总结
艾滋病感染是一种严重的免疫系统疾病。
对于免疫系统衰竭的患者，抗病毒治疗是重要的治疗手段。
鉴于患者的病情，我们建议采用西替利嗪、拉米夫定和三鸟西定等抗病毒药物进行治疗。
预期通过治疗能够控制疾病，并改善患者的生活质量。
参考文献
[1] 刘XX，李XX，张XX. 肿瘤治疗药物手册. 中国协和医科大学出版社，2015.。
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染
1例二重感染患者抗感染治疗的病例分析一、前言二重感染有称重复感染，系指在一种感染的过程中又发生另一种微生物感染，通常由于使用抗菌药物所诱发。
在正常情况下，人体口咽、皮肤、肠道、呼吸道及泌尿道内存在大量的寄生菌，这些菌群在相互制约下处于平衡状态，一般不足为害。
抗菌药物的使用可致菌群改变，使耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。
引起新感染的细菌可以是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑制后转变为治病性菌。
作为一名临床药师参与了该例长期使用广谱抗菌药物致二重感染的治疗，并对该病例进行了分析。
二、病案资料：患者耿某某，男，101岁，ID号:1004***268。
以“咳嗽、咳痰1周。
”为主诉于2015.4.24入院。
患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，无发热，未予治疗。
1天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽加重，咳较多白粘痰，较黏稠，不易咳出，憋喘加重，可闻及痰鸣音，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，为求诊治，来我院急诊就诊，给予吸痰、吸氧治疗后，憋喘稍缓解，今日以“肺部感染”收入呼吸内科治疗。
既往史：平素身体一般，既往有“冠心病”病史30余年，具体治疗不详。
“高血压”病史半年，最高血压190/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。
否认糖尿病病史，否认乙肝、结核病史及其密切接触者，3余年前曾因“腰部摔伤”后在我院行手术治疗，具体诊断及手术方式不详，未遗留功能障碍。
40余年前曾行“左眼白内障手术”。
吸烟5支/日×30年，已戒烟30年，饮酒100g/日×10年，已戒酒10年。
查体：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，体重45kg ，双肺呼吸音低，双肺闻及少量干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
相关检查结果：2015.4.25：真菌培养：白色假丝酵母菌2015.4.27：真菌培养：白色假丝酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌2015.5.5 WBC5.39×10^9/L、N61.7 %、RBC 3.35×10^12/L、Hb 102g/L、PLT174×10^9/L，CRP:27.3mg/L，血沉：66mm/h，肝功ALT 11.3U/L、TP 30.8g/L。
抗感染经验分享
1例血液肿瘤合并重症感染患者诊治经验分享夏亮安徽医科大学第一附属医院血液内科病例分享病史特点陶某某，女性，73岁⚫主诉：确诊DLBCL1月余，腹痛1天，2017年6月21日入院⚫现病史：患者1月前因腹痛伴停止肛门排气排便就诊我院胃肠外科，腹部CT示腹盆腔占位，2017年5月9日行小肠肿瘤切除术，术后病理示弥漫大B细胞淋巴瘤，后于2017年6月11日我科行R-COP方案化疗一疗程，此次入院前一天患者再次出现持续腹痛，停止肛门排气排便，伴发热，体温38度，PS评分4分。
⚫既往史/个人史：无病例分享查体查体：神清，精神差，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，两肺未闻及明显干湿性啰音，腹膨隆，下腹部可见一长约15cm手术疤痕，下腹部可扪及一直径约12cm实性包块，压痛阳性，双下肢重度凹陷性水肿。
病例分享血常规:WBC:4.07*109/L,N:2.96*109/L,Hb:104g/L,PLT:167*109/L肝肾功能：球蛋白：15.1g/L，白蛋白：35.5g/L，ALT:16U/L，AST：53U/L, TBIL:27.8umol/L,DBIL:17.3umol/L,肌酐：103umol/L,LDH：1189U/LCRP/PCT：CRP:25.77mg/L，PCT:0.08ng/ml 免疫十项：肝炎相关病毒抗体及HIV抗体阴性EBV-DNA：阴性辅检诊断病例分享1.弥漫大B细胞淋巴瘤（IVB期，高危，大包块）2.肠梗阻3.肾功能不全病例分享治疗经过2017.6.11第一疗程化疗：减低剂量R-COP2017.6.21因腹部包块迅速增大合并肠梗阻症状再次入院2017.6.23第二疗程化疗：标准剂量R-CDOP （D 为多柔比星脂质体）6.26血常规粒细胞减少，6.27出现腹痛腹膜炎体征加用亚胺培南因原发病进展迅速，6.23开始急诊行R-CDOP 方案化疗病例分享治疗经过⚫CRP>200mg/L ⚫PCT:0.83ng/mL ⚫G 试验：<5pg/Ml ⚫GM 试验：0.93ug/L ⚫6.28血常规：WBC ：0.08×109/L,Hb:81g/L ，PLT ：79×109/L患者口腔、上口唇黏膜，右臀部见一直径1.5cm 皮损，两肺无明显干湿性啰音，双下肢重度凹陷性浮肿6.28血常规严重粒缺6.30体温高峰上升，合并黏膜炎加用利奈唑胺72h 后体温高峰无下降趋势，7.3加用伏立康唑病例分享进一步检查多次痰培养6.30复查胸腹部CT多次血培养病例分享病例特点⚫老年女性，免疫化疗后IV度骨髓抑制⚫医院获得性感染⚫黏膜炎症状明显⚫PCT 、CRP升高明显⚫GM试验阳性⚫泰能+利奈唑胺+伏立康唑治疗无效亟待解决问题⚫感染部位？致病菌？⚫如何调整抗感染治疗方案？7.1送检血培养结果阳性病例分享结果可靠吗？病例分享推荐级别未提及推荐级别54.对于有临床证据表明存在腹腔内感染，且合并以下念珠菌感染高危因素者（包括近期腹腔手术，解剖屏障受损，或坏死性胰腺炎），应考虑经验性抗真菌治疗强推荐中级别55.腹腔内念珠菌病的治疗措施应当包括感染源控制，同时进行合适的引流及清创强推荐中级别56.抗真菌治疗方案同念珠菌血症或ICU 内非粒缺患者的经验性抗真菌治疗强推荐中级别57.治疗疗程应当取决于合适的感染源控制与治疗后临床反应强推荐低级别•2009年IDSA 念珠菌病管理指南中未涉及腹腔念珠菌病的相关推荐建议•2016年IDSA 念珠菌病管理指南则明确提出关于腹腔感染的推荐建议：尽早进行经验性治疗2009版指南2016版指南1.Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327-60.新版指南强调早期经验性治疗腹腔念珠菌病病例分享念珠菌定植+ 屏障破坏引起念珠菌感染•定植是念珠菌感染的必由之路•基础疾病和诊疗手段破坏机体屏障完整性，从而导致感染发生1.Magill SS, et al. Diagn Microbiol Infect Dis.2006Aug;55(4):293-301.2.Gow NA, et al. Nat Rev Microbiol.2011 Dec 12;10(2):112-22.3.蔡柏蔷李龙芸主编.协和呼吸病学.中国协和医科大学出版社.2005版.4.Garnacho-Montero J, et al. Rev Esp Quimioter.2013 Jun;26(2):173-88病例分享IFD：未确定-拟诊-临床诊断-确诊未确定拟诊临床诊断确诊临床、影像学特征非特征性临床/影像学表现特征性临床/影像学表现:胸部CT-致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；-空气新月征-和空洞形成实验室检查阴性-G/GM或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM或-显微镜检或-培养阳性-肺组织活检或-无菌部位真菌培养阳性血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第五次修订版）.中华内科杂志,2017,jun,56(6)：453-458补充诊断病例分享热带念珠菌血症抗感染方案如何调整？病例分享From: Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study Clin Infect Dis. 2004;39(3):309-317. doi:10.1086/421946Clin Infect Dis | © 2004 by the Infectious Diseases Society of America念珠菌血症死亡率统计位列血流感染第4位，总死亡率高达39.2%病例分享预防治疗经验性治疗诊断驱动治疗目标治疗高危患者+无相关症状和体征高危患者+感染症状和体征+无明确病原学诊断高危患者+疑为IFD的放射学体征或实验室结果+无明确的组织病理学和/或病原菌培养结果明确病原菌感染IFD治疗策略1.Rüping MJ,et al. Drugs. 2008;68(14):1941-62; 14.Chandrasekar P,et al.Transplantation.2008 Jul 27;86(2):183-912.中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志. 2013;52(8):704-9;163. Vallejo C, et al. Rev Esp Quimioter. 2011 Sep;24(3):117-22病例分享中性粒细胞缺乏的念珠菌血症-IDSA2016指南更新病情或治疗分组治疗首选可选中性粒细胞缺乏念珠菌血症2016棘白菌素作为初始治疗方案（S++++）；卡泊芬净首剂70mg，每日50mg米卡芬净每日100mg阿尼芬净首剂200mg，每日100mg两性霉素B脂质体3-5mg/kg每日（S+++）；氟康唑首剂800mg（12mg/kg），每日400mg（6mg/kg）（W++）；2009棘白菌素类或两性霉素B 含脂制剂( 每日3~ 5 mg/ kg)( A-Ⅱ)氟康唑[ 首日800 mg ( 12 m g/ kg) , 以后每日400 mg ( 6mg/ kg) ] ; 或伏立康唑[ 首日2 次, 每次400 mg( 6 mg/kg) , 以后每日2 次, 每次200 mg(3 mg/ kg) ] ( B-Ⅲ)分级推荐强度Strong 强Weak 弱依据可靠性High ++++Moderate +++Low ++Very low +卡泊芬净？两性霉素B？氟康唑？病例分享热带念珠菌对抗真菌药的折点热带氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑阿尼芬净卡泊芬净米卡芬净S≤2≤0.12≤0.25≤0.25≤0.25SDD4I0.25-0.50.50.50.5R≥8≥1≥1≥1≥1各组织器官抗真菌药物浓度对比病例分享感染部位指南是否推荐（是：√；否：×）（2016 IDSA念珠菌病管理临床实践指南）氟康唑药物浓度棘白菌素药物浓度脑√脑脊液0.5-0.9；大脑0.7-2.4×卡泊芬净：脑组织0.10（啮齿动物）米卡芬净：0.17眼√眼玻璃体0.7-0.8；眼房水0.8×眼玻璃体和眼房水（不能检出或相对较低）阴道√0.8-1.0×无人体或动物数据尿路（尿液中）10均<0.02药物剂量#肺*√ 1.1-1.6√卡泊芬净：≤0.5米卡芬净：≤5无人体数据心√ 1.8√卡泊芬净0.2%（啮齿动物）米卡芬净无数据肝√ 3.4√卡泊芬净：16米卡芬净：≤5无人体数据病例分享各组织器官抗真菌药物浓度对比感染部位指南是否推荐（是：√；否：×）（2016 IDSA念珠菌病管理临床实践指南）氟康唑药物浓度棘白菌素药物浓度肾*√ 4.0√卡泊芬净：7米卡芬净：1.6无人体数据脾√ 6.1√卡泊芬净：1米卡芬净：≤0.5无人体数据胰腺√0.9√卡泊芬净无数据米卡芬净：<0.5腹膜√0.8-1.0√卡泊芬净无数据米卡芬净：0.15骨√0.33√卡泊芬净和米卡芬净无数据肌肉*√ 1.8√卡泊芬净<0.5（动物数据）米卡芬净：无数据无人体数据Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.Felton T,et al. Clinical Microbiology Reviews .2014:68–88药物浓度均是相对血浆浓度所得倍数；氟康唑数据为人体数据*部位推荐按照念珠菌血症推荐绘制病例分享治疗经过7.5卡泊芬净+氟康唑800mgQd 联合抗真菌，抗细菌降档为拉氧头孢+利奈唑胺7.8血常规脱离粒缺G试验/GM试验阴性影像学随访病例分享7.177.177.5病例分享治疗经过复查血培养阴性，停用氟康唑院外继续卡泊芬净*2w思考与小结病例分享•对于血液肿瘤黏膜屏障受损患者除继发革兰阳性球菌感染外，需考虑念珠菌感染可能；•对于反复发热患者反复送检微生物培养+药敏具有重要意义；•棘白霉素类抗真菌药物对于粒缺合并念珠菌血症患者已作为指南推荐首选药物，必要时已可考虑联合抗真菌治疗。
社区获得性肺炎病例分享经典实用
微生物学指标：可重复进行微生物学 检查，采用分子生物学和血清学方法
胸部影像学：症状或体征持续存在 或恶化时应复查X线胸片或胸部CT
2024/4/12
治疗及疗效评估
经过治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显好转，左 肺啰音消失
该患者符合上述标准中的1、2、3、4、5条，故诊断CAP。
社区获得性肺炎病例分享
严重程度评价
严重程度评分表
• CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压， 65：年龄)
• 肺炎严重指数（pneumon炎病例分享
2024/4/12
社区获得性肺炎病例分享
入院情况
既往史：高脂血症、脂肪肝5年，发现甲状腺结节1年 个人史及家族史：吸烟史20年，吸烟约20支/天；配偶
20年前曾患“肺结核” 体格检查：T39.0℃，P106次/分，R20次/分，BP150/
85mmHg，咽部轻度充血，左肺可闻及湿啰音
社区获得性肺炎病例分享
入院情况
7
社区获得性肺炎病例分享
4.合理安排病原学 检查，及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访， 健康宣教
2024/4/12
诊断依据
社区获得性肺炎（CAP）定义：是指在医院外 罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。
社区获得性肺炎病例分享
诊断依据
血气分析：PH7.447，PCO231.2mmHg， PO276.5mmHg，SPO2 95.7%
血常规： WBC 9.09×109/L，N 76.8%，L10.2%， Hb 147g/L，PLT167×109/L；
医院感染的病例分析与案例分享
02
医院感染概述
定义与分类
01
02
定义
分类
医院感染又称医院内感染或医院获得性感染，是指患者在医院内获得 的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的 感染。
根据感染部位不同，可分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染 、血液感染等；根据病原体来源不同，可分为内源性感染和外源性感 染。
通过定期的手卫生依从性监测，评估医护 人员手卫生执行情况，及时发现问题并采 取改进措施。
消毒隔离制度落实
消毒隔离知识培训
消毒效果监测
对医护人员进行消毒隔离知识培训， 确保他们了解并遵守相关制度和规范 。
定期对消毒效果进行监测，包括空气 、物体表面、医疗器械等的消毒效果 ，确保医院环境的安全。
消毒剂和消毒设备配备
案例三：导管相关性血流感染
患者情况
一位50岁女性患者，因乳腺癌接受化疗 ，期间出现导管相关性血流感染。
治疗措施
拔除导管，静脉注射抗生素治疗；加强 营养支持，提高患者免疫力。
感染原因
化疗药物导致免疫力下降；导管留置时 间过长，引发感染。
预防措施
定期更换导管，减少留置时间；加强患 者营养支持，提高免疫力。
需全身用药。
密切关注患者病情变化，及时调 整治疗方案，确保治疗效果最大
化。
05
预防措施与经验分享
手卫生规范执行
03
医护人员手卫生知识培训
手卫生设施完善
手卫生依从性监测
定期举办手卫生知识培训，提高医护人员 对手卫生重要性的认识，确保掌握正确的 洗手方法和时机。
在医疗区域配备充足的手卫生设施，如洗 手液、干手设施等，方便医护人员随时进 行手卫生操作。
一例曲霉菌感染致重症肺炎患者的抗感染治疗病例分析
•626•云南医药2020年第41卷第6期[2]华玉，张岩，石淑英，等.以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学对肿瘤科护生心理健康状态及临床教学质量的影响[J].护理实践与研究，2018,15（5）: 109-112.[3]李彩霞，邢唯杰，李铮，等.本科护理学专业学生循证护理教学现状与思考[J].中华医学教育杂志，2018，38（2）：197-202.[4]田晓静，郑玉岑.浅谈肿瘤科护理实习生的带教体会[J].医药前沿，2016,6（15）:376-377.[5]曾芬莲，郑敏，陈凌云，等.循证实践教学对护理本科实习生护理核心能力的影响[J].中华护理教育，2015，12（2）：117-120.[6]吴穷，苏方.以案例为基础的PBL教学法在临床肿瘤学教学中的应用探讨[J].中华全科医学，2016,14（5）:844-846.[7]韩莉，庄洁.循证护理在肿瘤科临床实践应用现状及研究进展[J].实用临床医药杂志，2014,18（4）: 116-118.•短篇与个案•一例曲霉菌感染致重症肺炎患者的抗感染治疗病例分析曹文婷打刘青兰-曹文娟2（1.青海省心脑血管病专科医院药剂科，青海西宁810001; 2.青海省红十字医院乳腺外科，青海西宁810000）关键词：重症肺炎；曲霉菌；抗感染中图分类号：R563.1文献标志码：B文章编号：1006-4141（2020）06-0626-03病例患者，男，44岁，主诉因一周前受凉后出现寒战、高热（未测体温），咳嗽、咳痰伴呼吸困难，为少许白色粘痰。
于县医院住院治疗，期间仍有反复高热、寒战（体温不详）,当地医院予以柴胡、地塞米松、阿莫西林克拉维酸等对症治疗（具体剂量不详）。
现患者呼吸困难较前加重，入院进一步治疗。
入院查体：患者神志清，精神差，经皮血氧饱和度46%,血压104/81mmHg,心率101次/min,颜面部皮肤轻度水肿，口唇黏膜及四肢末梢重度紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿音。
临床抗感染病例分享--冯友繁
谢谢大家！
BP130/75mmHg 肺部喘鸣音消失，可闻及少 量细湿罗音，心律齐，未闻及杂音。
PCT:0.089ng/ml,白介素-6 :22pg/ml
1周后患者康复出院
总结
• 对于有耐药菌感染主要危险因素的病人 1.90天内使用过抗生素 2.年龄大于65岁 3.有多种基础疾病
选用抗生素时建议首选
β内酰胺酶类/ β内酰胺酶抑制剂
5.血常规：
WBC12.1*109/L,中性84.7%，Hb154g/L
治疗
• 头孢哌酮舒巴坦钠
抗菌谱广，除可覆盖革兰氏阴性及 阳性菌，特别是对铜绿假单胞菌、产 酶菌属、不动杆菌、厌氧菌有良好的 疗效。
治疗
• 其余治疗： 平喘 化痰 改善心功能 纠正电解质紊乱 控制血压
预后及转归
• 患者咳嗽、咳痰好转，气短明显改善 • 查体： T：36.2℃ P80 次/分 R20次/分
治疗
• β内酰胺类抗生素的耐药机制
80%为细菌产生β-内酰胺酶 其可水解 青霉素酶、
头孢菌素酶、 广谱酶 超广谱酶
治疗
• 抗感染：选用头孢哌酮舒巴坦钠（β内酰胺酶类/ β内酰
胺酶抑制剂） • 依据：
耐药菌感染主要危险 因子
1.老年女性，有基础疾病
2.90天内使用过抗菌药物
3.肺部渗出性改变
4. PCT:0.147ng/ml,白介素-6 :15.3pg/ml；
2.支气管哮喘（急性加重期，中度持续） 3.高血压病3级（高危组） 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.电解质紊乱
治疗
• 该患者在前次住院时，入院首选抗菌药物为第四 代头孢菌素头孢吡肟，但当时疗效不佳，3天后 又联合使用莫西沙星，感染仍未控制，后考虑合 并真菌感染，先后使用氟康唑及伏立康唑等药物 因患者基础病多，年龄大，且反复使用抗生素， 而这些都是耐药菌感染的主要危险因素
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临 床 药 师参 与 抗 感 染 治 疗 典 型 病 例 分析
朱宝平 谢 志军
忌的发生 ； 选用对肾功能影响干 甘 对 较 小 的
次给约。 小结 ： 对 于 肾功 能 有 损 害 并需 氨 皋 糖
音 。Ｔ ３ ９ ． ７ ℃、 ＷＩ ｑ Ｃ １ ７ ． ６×１ ０ 。 ／ １ ， Ｎ ９ ７ ．
患者 ， 男， ６ ３岁 ， 体重 ６ ２ ｋ ｇ ， 尿 血、 暗 红 色 稀便 ３天 入 院诊 断 尿 路 感 染 、 性
肠 炎 入 院 检 食 ： Ｔ ３ ８ ． ６ ℃、 ＷＢ Ｃ ２ ０ ． １× １ Ｏ ／ １ ， Ｎ ８ ７ ． ３ ％， 尿 Ｒ Ｂ Ｃ １ ２ ０ ／ Ｕ Ｉ 、 ＷＢ Ｃ
明 。
氧西林耐约金葡菌 ， 药 敏示 ： 万 占霉素 、 替 考托宁敏感 。临床选择万古霉素 ０ ． ５ ｇ静
滴， 每 １ ２， 】 、 时／ 次 。６ 天 后 患 者 仍 有 发 热、 咳嗽 ， 体温 ３ ７ ． ８ ￣ Ｃ。 临 床 会 诊 需 要 明 确： 万 霉 素 能 甭 替 换 头 孢 拉 定 与 肝 素 钠 配伍封管 ， 患者可否继续使用万古霉素抗 感染 。
２小 时 。建 议 头 孢 他 啶 ２ ｇ ， 静滴 ， 每 ８小 时 。３天 后 体 温 丌 始 下 降 、继 续 用 药 ７ 天， 患者无畏寒发热 ， 手术 切 口敷 料 ＿ ｆ ： 燥， 尢 分 泌物 ， 体温 止 常 ， 无咳嗽、 咳痰 ， 抗 菌 药 停 止使 用 、 药学 评 价 ： 又 孢 他 啶 属 于Ｉ Ｉ ｌ 『 ｒ 日 Ｊ 依 赖 型 抗 菌药 ． 当抗 菌 约 的 药 浓 度 ＞ 致 病 菌 的 ＭＩ Ｃ （ 最 低 抑 菌浓 度 ） ￣ ／ ， ／ Ｊ 有抗 菌效应 ； ＜ Ｍｔ Ｃ则 细 菌 可 冉 生 长 繁 殖 。 临 Ｊ 未病 例 观 察 该时 间 大 于 给 药 间 隔 时 问 的 ５ ０ ％， 临 床 疗 效 较 好 。Ｂ一内 酰 胺 类 抗 菌 药 的 ｔ ／ ２ 对 Ｔ＞ＭＩ Ｃ有 影 响 。 头 孢 他 啶 １ ／ ２ １ ． ９小 时 。ｔ １ ～２小 时 的 Ｂ一【 人 ｊ 酰胺类抗 生素 ，
1例慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗病例分享
1例慢性乙型病毒性肝炎患者 抗病毒治疗病例分享
病例摘要
2
初诊时间：2013年12月5日
患者男性，46岁。 主诉：发现HBsAg阳性10余年，肝功能异常1个 月。
病例摘要
3
现病史：10余年前体检发现乙肝病毒感染，曾 因肝功能异常间断就诊于我科，予中药治疗， 具体不详，否认抗病毒治疗，近3年未就诊。1 个月前体检发现肝功能异常，遂前来就诊。
病例摘要
6
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎？ 中医诊断：肝瘟病 湿热内蕴，肝阴不足。 治法：清热解毒，益气养阴 处方： 茵陈蒿15g 板蓝根15g 炒栀子10g 丹 皮10g 小 蓟10g 白 芍10g 赤 芍10g 当 归10g 生地黄15g 北沙参15g 泽 泻10g 车前子15g 炙甘草6g 丹 参15g 其他医嘱：勿劳累，定期复查
病例摘要
7
复诊：2014年4月17日 肝功能：ALT 61.3，AST 41.3，余正常；AFP正 常； 病毒学：HBV-DNA 7.94×104 IU/ml； 患者未述特殊不适，舌脉同前。 治疗：中药辨证论治+保肝抗炎治疗
病例摘要
8
复诊：2014年7月31日 肝功能：ALT 121.8，AST 67.7，余正常；AFP正 常； 病毒学未查； 患者未述特殊不适，舌脉同前。 告知患者有开始抗病毒治疗必要，患者犹豫； 治疗：中药辨证论治+保肝抗炎治疗
肝硬化的累计发生率与持续高病毒载量呈 正相关。
HBV-DNA是除HBeAg和ALT外的肝硬化 发生独立预测因素。
非肝硬化患者较少发生HCC，肝硬化 患者HCC年发生率为3-6%。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
初见端倪
• 2016年07月22日 体温38.2度
• 查体:两肺听诊呼吸音粗,闻及湿罗音.
• 红细胞压积(HCT) 29%↓,碳酸氢根浓度 30.6mmol/L↑,二氧化碳 总量 32.0mmol/L↑,细胞外液剩余碱 6.6mmol/L↑,全血碱剩余 6.0mmol/L↑。2016.07.22 07:49 血清钾(干式) 3.2mmol/L↓, 钙(干式) 1.81mmol/L↓,肌酐(干式) 43μmol/L↓,尿酸(干式) 79μmol/L↓,总蛋白(干式) 38g/L↓,白蛋白(干式) 18g/L↓,总 胆红素(干式) 33μmol/L↑,乳酸脱氢酶(干式) 808U/L↑。 2016.07.22 08:06 国际标准化比值 1.23↑,D-二聚体测定 9.92mg/L FEU↑,纤维蛋白降解产物 18.5mg/L↑。2016.07.22 08:09 红细胞计数 2.66*10^12/L↓,血红蛋白 76g/L↓,血细胞 比容 22.80%↓,血小板计数 88精品*课1件0^9/L↓,中性粒细胞百分比
精品课件
XDR不动杆菌感染的临床特征
XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者
国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。
感染类型
鲍曼不动杆菌血流感染 鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染 鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染
J Int Med Res. 2013 Dec;41(6):1830-7
精品课件
头孢哌酮舒巴坦联合替加环素治疗
哌酮舒巴坦联合替加环素可以降低ICU内肺部感染PR-AB患者的炎症反应， 提高脱机成功率和生存率
A 组：头孢哌酮舒巴坦
B 组：头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星
C 组：头孢哌酮舒巴坦联合替加环素
中华医院感染学杂志.2008;18(10)：1431-1433
精品课件
体温反弹
• 7.30 最高38.8摄氏度
• 凝血酶原时间 17.8秒↑,国际标准化比值 1.58↑,部分凝血酶原 时间 49.5秒↑,D-二聚体测定 11.03mg/L FEU↑,纤维蛋白降解 产物 21.0mg/L↑。2016.07.30 08:43 钙(干式) 1.89mmol/L↓, 尿素(干式) 11.9mmol/L↑,总蛋白(干式) 40g/L↓,白蛋白(干式) 18g/L↓,γ-谷氨酰酶(干式) 158U/L↑。2016.07.30 08:06 白 细胞总数 12.86*10^9/L↑,红细胞计数 2.54*10^12/L↓,血红蛋 白 71g/L↓,血细胞比容 22.70%↓,平均红细胞血红蛋白浓度 313g/L↓,中性粒细胞百分比 93.30%↑,淋巴细胞百分比 3.20%↓,嗜酸性粒细胞百分比 0.10%↓,中性粒细胞绝对值 12.01*10^9/L↑,淋巴细胞绝对值 0.41*10^9/L↓,嗜酸性粒细胞 绝对值 0.01*10^9/L↓,平均血小板体积 12.9fL↑
刘又宁, 等. 中华结核与呼吸杂志 2012; 35(10): 739-746.
精品课件
多重耐药鲍曼不动杆菌： 头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素具有协同和相加作用，抑菌率高
• 头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素对多重耐药鲍 曼不动杆菌具有协同和相加的作用
• 一定范围内，相同浓度时，头孢哌酮/舒巴 坦联合米诺环素对多重耐药鲍曼不动杆菌 的抑菌率更高
精品课件
讨论3
“
• 泛耐药鲍曼不动用药方案？
”
精品课件
替加环素为基础的联合治疗MIC明显降低
替加环素 MIC ug/ml 多粘菌素 MIC ug/ml
2
0.125
1.5
0.5
8
4
20.1252来自0.03220.094
替加环素+多粘菌素MIC ug/ml
0.016 0.125
1.0 0.016 0.016 0.032
病例分享
邹龑
精品课件
病例介绍
• 戚某，女，56岁 • 2016年07月19日，诊断为“车祸伤，失血性休克，左小腿开放性
骨折，左臀部皮肤脱套伤，多发肋骨骨折”，急诊予胸腔闭式引 流术，左小腿清创术，患者入院后，血流动力学不稳定，予收入 ICU进一步治疗。 • 查体：左臀部皮下可及波动感，表面淤血、青紫，髋关节活动受 限，左小腿创面渗出明显，活动障碍，足背动脉搏动微弱，足趾 感觉减退，活动受限。
精品课件
初见患者
• 2016年07月19日
• 诊断：失血性休克，车祸伤，多发肋骨骨折，左下肢骨折清创术 后，左侧臀部脱套伤
• 辅助检查:PH 7.47↑,二氧化碳分压 37mmHg,氧分压 217mmHg↑, 乳酸 1.9mmol/L。尿常规：颜色 淡黄色,透明度 清,白细胞 37/ul↑,红细胞 94/ul↑,上皮细胞 13/ul,小圆上皮细胞 0/ul, 管型 0/ul,病理管型 0/ul,粘液 阴性,结晶 阳性↑,红细胞形态 信息 阴性,电导率 16.2mS/cm,尿比重 1.015,PH 6,尿白细胞酯 酶 阴性,亚硝酸盐 阴性,尿蛋白 +↑,葡萄糖 阴性,酮体 ++↑, 尿胆原 阴性,尿胆红素 阴性,隐血 +++↑。B型钠尿肽前体测定 762.2ng/L↑,降钙素原 1.780ng/mL↑。C反应蛋白 >200.00mg/L↑,白细胞总数 9.精品6课4件*10^9/L↑,红细胞计数
精品课件
加入替加环素
• 7.31日 • PH 7.51↑,二氧化碳分压 42mmHg,氧分压 130mmHg↑,乳酸
1.6mmol/L。白细胞总数 6.23*10^9/L,红细胞计数 3.13*10^12/L↓,血红蛋白 87g/L↓,血细胞比容 27.30%↓,血小 板计数 175*10^9/L,中性粒细胞百分比 96.10%↑。降钙素原 16.980ng/mL↑。 • 替加环素50mg q12h+舒普深 3.0q8h
马明远等，中国中西医结合急救杂志，2013 20（6）： 349-52
精品课件
XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐
两药联合
舒巴坦或其合剂为基础的联合： （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素 舒巴坦+碳青霉烯类
替加环素为基础的联合： 替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素
精品课件
体温反弹
精品课件
7.30 血培养
精品课件
讨论2
“
• 两次药敏结果替加环素都是耐药， 是否准确？
”
精品课件
精品课件
→
→
精品课件
求助华山
• Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam,
多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+碳青霉烯类 多粘菌素+替加环素
三药联合
头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类 亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）
XDR感染诊治与防控专家共识.2014.
精品课件
精品课件
精品课件
精品课件
8-5 CT
精品课件
8-15 CT
精品课件
7.22 痰培养结果
精品课件
治疗方案 舒普深3.0q8h
精品课件
体温略有波动
精品课件
7-26 CT
精品课件
讨论1
“
• 痰培养为泛耐药鲍曼不动，患者 有体温，考虑定值？感染？
”
精品课件
体温反弹
精品课件
精品课件
治疗方案 手术组织清创 舒普深3.0q8h+米诺环素100mg bid
精品课件
精品课件
除了抗生素我们还做了什么？
“
• 丙球 • 酸奶 调节肠道菌群/营养支持
”
精品课件
LOREM IPSUM DOLOR LOR
“
Thank you
”
精品课件
临床特征
常继发于肺及腹腔感染，血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶 多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见 入侵途径多为呼吸系统 ，应注意排除呼吸机携带耐药菌的可能
XDR鲍曼不动杆菌感染的危险因素
全身麻醉、入住ICU、以往住院病史及使用抗菌药种类的多少