病程记录(脑梗死定位定性诊断)
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友:患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级(中危)高脂血症患者在我院内科住院治疗期间,我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况:1患者目前诊断为初步诊断,入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
2患者住院期间王大林医师将为您的经治医师,如有与病情相关的问题,请及时与您的经治医师联系。
3患者病情特点及初步治疗意见如下:1. 既往高血压病史3年余;2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院;3. 查体:T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常,神清,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,心律齐,腹平软,双下肢无水肿,四肢活动正常,肌力肌张力正常,巴氏征(-)4.辅助检查:血糖:6.31mmol/l、甘油三酯:3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变:全血高粘症。
(2017-11-26)3.诊疗计划:(1)Ⅱ级护理(2)低盐低脂饮食(3)予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液,以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
(4)对症治疗,观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓,请签名——————————;与患者关系—————————经治医师签名:—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点;1、患者张希山,男性,75岁,既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕,伴短暂右侧肢体麻木,症状持续3-4分钟,缓解后一切活动如常。
全身乏力,恶心,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无胸闷、气短,无意识障碍。
自服替米沙坦片(用量不详)未见明显好转,遂来院就诊。
3、查体:T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常,神清,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业,如退休工人、教师之类的]住址:[详细住址]二、主诉。
患者就像个断了线的木偶,半边身子突然就不好使了,还晕乎乎的。
家属说大概是在[发病时间,精确到小时或者分钟更好,如果不知道就写个大概时间段]的时候,突然就发现他(她)左边(右边)的胳膊和腿都没力气了,就像被施了魔法一样,话也说不利索,就像嘴里含着个热土豆,嘟嘟囔囔的。
三、现病史。
患者之前身体还算凑合,虽然有点小毛病,像血压有时候会高一点,就像个调皮的小孩,忽高忽低的,不过吃点药也能控制住。
平常还喜欢抽个烟,一天能整[X]根呢,就像烟是他(她)的亲密伙伴一样。
喝酒也没少喝,时不时就来上几杯。
发病之前也没什么特别的,就和平常一样,吃饭、溜达,没受啥外伤,也没感冒发烧啥的。
突然就这么发病了,把一家人都吓了个够呛。
发病以后这半边身子越来越没劲儿,头晕得就像坐在旋转木马上,停不下来。
说话那叫一个费劲,家人听了半天才明白个大概意思。
没有大小便失禁啥的,不过这心里头可害怕极了。
四、既往史。
高血压病史:有个几年了,最高的时候血压能飙到[具体血压数值],就像个小火山要喷发一样。
一直在吃[降压药名称],但是有时候一不注意,像吃咸了或者生气了,血压就又不听话了。
糖尿病史:血糖也不太稳定,得了有[X]年了。
甜的东西虽然想吃,但是也得忍着,每天还得扎手指测血糖,就像被小针针天天折磨一样。
吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。
心脏病史:心脏也有点小问题,偶尔会心慌慌的,像有只小兔子在里面乱跳。
做过检查,说是有点[具体心脏病诊断,如冠心病之类的],不过也没太严重的发作过。
没有啥传染病史,也没做过啥大手术,就是身体里这些小毛病,就像一群小蚂蚁,时不时地来捣捣乱。
五、个人史。
患者打小就生活在[出生地],后来到[长期居住地]工作生活。
烟龄得有[X]年了,酒龄也不短,白酒能喝个[X]两,啤酒能喝[X]瓶,这烟酒就像他(她)生活里的调料,虽然知道对身体不好,但是也没太舍得戒掉。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉:反复头晕、头昏3年,再发7天现病史:患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。
3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。
7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。
病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。
既往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史10年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,否认冶游史,有吸烟史约10余年,每日吸烟量约10支,现已戒烟10年,有饮酒史约30余年,每日饮酒量约白酒50克,现已戒酒4年。
25岁结婚,育有2子3女,配偶及子女均体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃,P 71次/分,R18次/分,Bp 165/80mmHg发育正常,营养中等,神志清,自主体位,体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻无畸形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,伸舌居中,扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息:患者,男,62岁,因突发右侧肢体无力,言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清,吐词不清,右侧肢体活动不利,伴头晕,无头痛,无恶心呕吐,无意识障碍,无口角歪斜,就诊于当地医院,行颅脑CT检查未见明显异常,为进一步治疗,今来我院就诊,门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史:患者高血压病史10余年,未规律服药,血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史:无家族遗传病史。
过敏史:无过敏史。
体查:T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清,精神状态差,言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级,右侧巴氏征阳性。
初步诊断:脑梗死
诊疗经过:入院后完善相关检查,颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断:脑梗死
出院医嘱:1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集;
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块;
监测并控制血压;
定期复查血常规、肝肾功能;
不适随诊。
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症状描述
详细描述患者发病时的症 状,如头痛、呕吐、偏瘫 、失语等。
体格检查
生命体征
记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征。
神经系统检查
检查患者的意识、瞳孔、 肌力、肌张力、感觉、反 射等神经系统体征。
其他检查
根据病情需要,进行心电 图、血常规、尿常规等其 他相关检查。
初步诊断
诊断名称
根据病史和体格检查结果,初步 诊断患者所患疾病为脑梗死。
诊断依据
列出诊断的依据,如症状、体征、 影像学检查等。
鉴别诊断
列出需要与脑梗死鉴别的疾病,如 脑出血、短暂性脑缺血发作等。
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汇报人: 日期:
目录
• 病历模板 • 病程记录模板 • 出院记录模板
01年龄
职业
住址
性别 联系电话
病史摘要
01
02
03
既往病史
记录患者过去是否有高血 压、糖尿病、高血脂等慢 性疾病,以及是否有脑梗 死、心肌梗死等病史。
家族史
记录患者家族成员中是否 有类似疾病或病史。
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xx年xx月xx日
目录
• 概述 • 脑梗死病历记录 • 脑梗死病程记录 • 脑梗死出院记录
01
概述
定义和诊断标准
定义
脑梗死是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足,引起脑组 织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死和软化。
诊断标准
根据患者临床表现、病史、体格检查、影像学检查(如CT或 MRI)和实验室检查进行诊断。
患者基本信息
病史记录
姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等 。
包括现病史、既往上史、个人史、家族史等 。
体格检查
实验室检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 等。
包括血常规、尿常规、生化检查等。
病程记录
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断、入院 方式、生命体征及一般情况。
病程变化记录
记录患者病情变化情况,包括症状 、体征的变化,以及病情恶化时的 抢救治疗情况。
由于脑组织缺血、缺氧,导致脑组 织细胞坏死和功能受损。
炎症反应
脑梗死发生后,炎症因子和免疫细 胞在病灶周围聚集,加重脑组织损 伤。
修复与再生
脑梗死发生后,周围神经细胞可进 行修复和再生,但修复能力有限。
并发症
脑梗死患者易出现并发症,如肺部 感染、泌尿系统感染、压疮等。
02
脑梗死病历记录
初始病历记录
脑梗死的常见病因
1 2
动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因,与高血压、高血脂、 糖尿病等血管疾病密切相关。
心源性栓塞
由于心脏疾病导致心腔内形成血栓,血栓脱落 导致脑部血管阻塞。
3
腔隙性梗死
多由于高血压、糖尿病等血管疾病导致脑部小 动脉和毛细血管病变,引起脑组织缺血、缺氧 而坏死。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名:李先生家庭成员:父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄:45岁性别:男性年龄、性别职业:办公室职员生活习惯:抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史,曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病,曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天,且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物,但症状未缓解,遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史,但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史,但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世,但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常,少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关,需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数,会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一,需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响,需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等,也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查,观察脑部梗死灶的位置和大小,进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等,为初步诊断提供重要依据。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 尾次病程记录之阳早格格创做患者王桂枯,女,49岁,以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.(一)病史特性:1.中年患者,慢性起病.既往有“下血压病”病史10年,血压最下达220/120mmHg,没有正规药物治疗.10年前患“里神经炎”,治疗后遗留有心角正斜.2年前患“子宫肌瘤”,止“子宫齐切术”.2.1天前,患者无诱果出现左侧肢体无力,可独力止走,左脚握力好,无头痛、头晕、恶心、呕吐,忽视物没有浑及复视,无耳鸣、耳闷、听力下落,无止语障碍、意识障碍及抽搐,正在当天诊所治疗(药物名量没有详”,病情无佳转,为进一步诊治,今去尔院,门诊以“多收性脑梗塞”℃,呼吸: 19次/分,脉搏:84次/分,血压: 178/107mmHg.细神好,自动体位,查看合做.巩膜无黄染,单肺呼吸音浑,已闻及搞、干性啰音.心率84次/分,律齐,心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及,脊柱四肢无畸形,单下肢无火肿.神经系统查看:神志浑,细神好,止语浑,智能查看:估计力、影象力、明黑力及推断力平常,定背力平常.细测单眼眼光、视线平常,单侧瞳孔等大等圆,曲径约2.5mm,对于光反应敏捷,单眼球无凝视.二侧额纹平常,左侧鼻唇沟变浅,示齿心角背左偏偏斜,伸舌居中,无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微,左侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力4级,四肢肌弛力、腱反射平常,齐身深浅感觉、复合感觉平常,单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征:颈硬,无抵挡,克藏格征阳性,布鲁金斯基征阳性.4.辅帮查看:2013年7月2日,头颅螺旋CT:脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞(部分硬化);脑黑量脱髓鞘;退止性脑改变.2013年7月2日,血脂七项:苦油三酯:1.74mmol/L, 总胆固醇:5.54mmol/L,矮稀度脂蛋黑:3.15mmol/L.(二)拟诊计划:1.收端诊疗:(1)多收性脑梗塞;(2)下血压病3级(极下危).2.诊疗依据:(1)中年患者,慢性起病.以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.(2)既往有“下血压病”病史10年,血压最下达220/120mmHg.(3)查体:左侧中枢性里瘫,左侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力4级.(4)2013年7月2日,头颅螺旋CT:脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞(部分硬化).3.鉴别诊疗:(1)脑出血:无下颅压症状,头颅螺旋CT查看已排除.(2)脑瘤,头颅螺旋CT查看没有收援.(三)诊疗计划:1.矮脂矮盐饮食.2.二级照顾护士.3.完备查看,查血惯例、尿惯例、粪惯例、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解量七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子、胸片、心电图、颈部血管乌色B超、经颅多普勒等.4.宁静血压,抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用.5.加强对于症治疗.患者切合脑梗塞慢性期临床路径尺度,患者及家属共意加进脑梗塞慢性期临床路径.稀切瞅察病情变更,即时诊治.主治医师:2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录今朝随董爱英副主任医师查房,患者病情宁静,饮食、睡眠好,大小便平常.查房后分解:1.中年患者,慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年,血压最下达220/120mmHg.3.查体:左侧中枢性里瘫,左侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力4级.4.2013年7 月2日,头颅螺旋CT:脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞(部分硬化).暂时患者诊疗:1.多收性脑梗塞;2.下血压病3级(极下危).治疗上赋予宁静血压,抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,加强对于症处理.上级医师指示已实止. 副主任医师:主治医师:2013年7月4日09:00 科主任冯教中副主任医师查房记录今朝随科主任冯教中副主任医师,患者病情宁静,饮食、睡眠好,大小便平常.查房后分解:1.中年患者,慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年,血压最下达220/120mmHg.3.查体:左侧中枢性里瘫,左侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力4级.4.2013年7月2日,头颅螺旋CT:脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞(部分硬化).暂时患者诊疗:1.多收性脑梗塞;2.下血压病3级(极下危).进院后查血惯例、凝血五项无明隐非常十分,粪惯例、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解量七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子均平常,血流变:黑细胞重落率:28mm/h,尿惯例:蛋黑量(1+),血粘度删下,胸片:心、肺、膈肌已睹明隐非常十分,心影大,经颅多普勒:单侧大脑中动脉取前动脉、后动脉供血缺累,脑血管弹性较好.颈部血管乌色B超:单侧颈动脉内中膜删薄,单侧颈动脉粥样硬化斑块产生,左侧锁骨下动脉粥样硬化斑块产生.治疗上今日启初电针治疗,中频脉冲治疗,黑中线治疗,继承赋予宁静血压,抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,加强对于症处理.上级医师指示已实止.副主任医师:主治医师:2013年7月7日09:00今朝查房,患者病情宁静,饮食、睡眠好,大小便平常.查体:血压:142/82 mmHg,神志浑,止语浑,左侧中枢性里瘫,心肺听诊平常,左侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力4级,齐身深浅感觉、复合感觉平常,单侧病理征阳性,脑膜刺激征:颈硬,无抵挡,克藏格征阳性,布鲁金斯基征阳性.治疗上继承赋予宁静血压,抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,电针治疗,中频脉冲治疗,黑中线治疗,加强对于症处理. 主治医师:2013年7月日09:00 科主任冯教中副主任查房记录今朝随冯教中副主任医师查房,患者病情宁静,饮食、睡眠好,大小便平常.查体:血压:142/82mmHg,神志浑,止语浑,左侧中枢性里瘫,心肺听诊平常,左侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力4级,齐身深浅感觉、复合感觉平常,单侧病理征阳性,脑膜刺激征:颈硬,无抵挡,克藏格征阳性,布鲁金斯基征阳性.昨日复查血惯例、凝血五项、肝功九项、电解量七项:治疗上继承赋予宁静血压,抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,电针治疗,中频脉冲治疗,黑中线治疗,加强对于症处理.副主任医师:主治医师:2013年7月日09:00患者普遍情况佳,病情宁静,饮食、睡眠好,平常,大小便平常.查体:血压:130/80mmHg,神志浑,.患者痊愈、央供,佳转出院,董爱英副主任医师查房后共意出院,停医嘱. 主治医师:2013年7月日09:00 出院记录患者:王桂枯性别:女年龄:49岁进院日期:2013年7月2日15:10出院日期:2013年7月日09:00住院天数:天进院情况:以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.既往有“下血压病”℃,呼吸: 19次/分,脉搏:84次/分,血压: 178/107mmHg.细神好,自动体位,查看合做.巩膜无黄染,单肺呼吸音浑,已闻及搞、干性啰音.心率84次/分,律齐,心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及,脊柱四肢无畸形,单下肢无火肿.神经系统查看:神志浑,细神好,止语浑,智能查看:估计力、影象力、明黑力及推断力平常,定背力平常.细测单眼眼光、视线平常,单侧瞳孔等大等圆,曲径约2.5mm,对于光反应敏捷,单眼球无凝视.二侧额纹平常,左侧鼻唇沟变浅,示齿心角背左偏偏斜,伸舌居中,无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微,左侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力4级,四肢肌弛力、腱反射平常,齐身深浅感觉、复合感觉平常,单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征:颈硬,无抵挡,克藏格征阳性,布鲁金斯基征阳性.辅帮查看:2013年7月2日,头颅螺旋CT:脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞(部分硬化).2013年7月2日,血脂七项:苦油三酯:1.74mmol/L, 总胆固醇:5.54mmol/L,矮稀度脂蛋黑:3.15mmo l/L.进院诊疗:1.多收性脑梗塞;2.下血压病3级(极下危).诊疗通过:进院后赋予宁静血压,抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,电针治疗,中频脉冲治疗,黑中线治疗,加强对于症治疗.出院时患者普遍情况佳,出院诊疗:1.多收性脑梗塞;2.下血压病3级(极下危). 出院医嘱:矮脂矮盐饮食,继承治疗,心服药物防止脑血管病再收,定期复诊. 主治医师:。
脑梗塞首次病程记录模板
脑梗塞首次病程记录模板病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺,女,80岁,因"右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点:主诉:右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天入院症见:右侧肢体麻木无力,右手抬起时不自主抖动,静置时不明显,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调,自发病以来,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调。
既往史及其它:有10+年高血压病史,血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压,否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术,否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史,预防接种史不详,出生于江西,未到过疫区。
工作生活居住环境尚可,无不良嗜好,适龄结婚,育有一女,配偶及女儿均体健,家族中母亲死于脑出血。
体格检查:T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常,营养中等,神清合作,步入病房,舌质暗淡,苔薄白,脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,d=3mm,对光反射存在,咽部不红,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形,双肺叩清,呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,心界不大,HR: 80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右侧肩胛下有一弧形疤痕,双下肢不肿,神经系统:神清语利,颈软,伸舌居中,颅神经(-),右上肢远端肌力4+级,右下肢近端肌力5-级,左侧肌力5级,四肢肌张力不高。
腱反射对称(++),右上肢针刺觉减退,双下肢振动觉减退,掌颌反射右侧(+),双侧查多克征可疑。
辅助检查:待回二、中医辨证:患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症,无意识障碍,故属中医"中风"范畴,患者因年事已高,肝肾不足加上平素急躁易怒,以致肝阳化风,夹痰横窜经络,致半身不遂,舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
脑梗塞病历入院记录病程记录
姓名:鲍SS 性别:男年龄:65岁科别:内科床号:1床住院号:2013-277入院记录姓名:鲍SS 出生地:九江 HK性别:男居住地址:HK县大垅乡大垅村1组年龄:65岁入院时间:2013-06-30-10:10职业:农民记录时间:2013-06-30-14:00婚况:已婚病史陈述者:患者及家属民族:汉族可靠程度:可靠主诉:头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。
现病史:患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”,一直不规范口服药物治疗,约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕,头痛、头晕较剧烈,在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”,行保守治疗后病情缓解,左侧肢体活动轻度障碍,4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。
一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗,约于3天前感头痛头晕较前加剧,左侧肢体较前僵硬,在家服药及休息3天后病情无缓解,患者遂于今日来我院要求住院治疗。
目前患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,饮食睡眠一般,大小便正常。
既往史:既往身体较差,否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,曾患“高血压”多年,否认有糖尿病、心脏病等疾病史,无手术、重大外伤及输血史。
无药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于九江HK,生活居住至今,无疫源地、地方病区居住史,吸烟,每日约3包,已戒酒。
无放射性物质及传染病接触史。
婚育史:已婚已育,配偶及子女均身体健康。
家族史:父母均已亡故,否认有家族性遗传病史。
家庭成员中无传染病史。
体格检查T:36.5℃ P:82次/分 R:20次/分 BP:130/90mmHg发育正常,营养较好,神志清楚,精神较差,急性痛苦面容,扶入病房,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣,女,49岁,以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
(一)病史特点:1.中年患者,急性起病。
既往有“高血压病”病史10年,血压最高达220/120mmHg,不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”,治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”,行“子宫全切术”。
2.1天前,患者无诱因出现右侧肢体无力,可独立行走,右手握力差,无头痛、头晕、恶心、呕吐,无视物不清及复视,无耳鸣、耳闷、听力下降,无言语障碍、意识障碍及抽搐,在当地诊所治疗(药物名量不详”,病情无好转,为进一步诊治,今来我院,门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体:体温: 36.3℃,呼吸: 19次/分,脉搏:84次/分,血压: 178/107mmHg。
精神差,自动体位,检查合作。
巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
神经系统检查:神志清,精神差,言语清,智能检查:计算力、记忆力、理解力及判断力正常,定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反应灵敏,双眼球无凝视。
两侧额纹正常,右侧鼻唇沟变浅,示齿口角向左偏斜,伸舌居中,无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级,四肢肌张力、腱反射正常,全身深浅感觉、复合感觉正常,双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征:颈软,无抵抗,克匿格征阴性,布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查:2013年7月2日,头颅螺旋CT:脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞(部分软化);脑白质脱髓鞘;退行性脑改变。
2013年7月2日,血脂七项:甘油三酯:1.74mmol/L, 总胆固醇:5.54mmol/L,低密度脂蛋白:3.15mmol/L。
(二)拟诊讨论:1.初步诊断:(1)多发性脑梗塞;(2)高血压病3级(极高危)。
脑梗首次病程记录
病程记录
姓名:焦士江病案号:
2014年2月20日 8:00 首次病程记录
焦士江,男性,65岁,农民。
因“头晕伴四肢麻木乏力”于2014年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。
病例特点:
1、老年男性,既往脑梗病史3年,否认高血压病史,无吸烟史,无嗜酒。
2、两日前出现头痛加重症状。
意识清晰,精神较佳,睡眠平稳。
3、体格检查:体温:37.0℃脉搏:63次/分呼吸:20次/分血压:140/90mmHg ,头颈正常。
心脑肺听诊无异常,生理反射存在。
临床初步诊断:1.脑梗塞
诊断依据:
1、病史:既往脑梗病史3年,无高血压病史。
2、查体:头颈正常,心肺听诊正常。
鉴别诊断:
1、脑出血:既往有高血压病史。
头部显影较清晰。
2、短暂性脑缺血发作:昏迷后清醒。
查体正常。
诊疗计划:
1、三级护理;
2、普通饮食;
3、溶栓,扩管。
4、对症治疗。
记录:于淑英。
脑梗死病程
定远县总医院病程记录2015年06月09日 10:00今日随李刚副主任医师代主治查房:汇报病史:患者,王宗淼, 男, 90岁,系“突发右侧肢体无力,伴不能言语半小时余。
”入院。
既往有冠心病、心脏起搏器术、房颤、心衰、高血压病病史。
查体:BP:166/86mmHg,神志模糊,言语不能,双瞳孔等大等圆,直径2.0mm,光反射迟钝,双肺呼吸音稍低,双肺可闻及少许湿啰音,听诊:心率:68次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等。
四肢肌力检查欠配合,左上下肢活动灵活,右上下肢下坠实验阳性,左上下肢肌张力适中,右上下肢肌张力减低,指鼻试验不配合。
左上下肢腱反射(++),右上下肢腱反射(+)。
Babinski:左侧(-),右侧(+)。
2015年06月08日我院CCT+肺部CT提示:1.老年性脑改变,建议随访排除脑梗死2.肺部感染3.心包及两侧胸腔积液。
今日患者右侧肢体无力较前略好转,无头痛、呕吐、发热、抽搐等不适主诉,氧气持续吸入,心电监护示:HR:80次/分左右,血氧饱和度在95%左右,血压在130/80mmHg,饮食欠佳,睡眠一般。
保留导尿在位畅通,大便未解。
肝肾功能,血糖血脂,三大常规等检查均基本正常。
李主任查房后指出:患者高龄男性,动态下急性起病,以局灶神经功能缺损症状为主要表现,提示患者为急性脑血管病。
其定位定性诊断分析如下:1.定位诊断:患者右利手,出现语言功能障碍,表现为broca失语,考虑为左侧优势大脑半球病变,右侧中枢性偏瘫,影响到左侧皮质脊髓束,右侧中枢性舌面瘫,影响到左侧皮质脑干束,且不伴有其他颅神经核损害表现,考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区,定位在左侧大脑中动脉动脉供血区病变。
2.定性诊断:患者高龄,急性起病,症状持续存在,头颅CT排除出血,考虑为缺血性脑血管病,定性考虑为左侧颈内动脉系统脑梗死,患者有房颤及心脏手术病史,活动状态下急性起病,首发NISS评分较高,伴意识障碍等全颅症状,其发病机制考虑为心源性栓塞。
脑梗塞病程记录模板
病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺,女,80岁,因"右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点:主诉:右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天入院症见:右侧肢体麻木无力,右手抬起时不自主抖动,静置时不明显,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调,自发病以来,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调。
既往史及其它:有10+年高血压病史,血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压,否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术,否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史,预防接种史不详,出生于江西,未到过疫区。
工作生活居住环境尚可,无不良嗜好,适龄结婚,育有一女,配偶及女儿均体健,家族中母亲死于脑出血。
体格检查:T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常,营养中等,神清合作,步入病房,舌质暗淡,苔薄白,脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,d=3mm,对光反射存在,咽部不红,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形,双肺叩清,呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,心界不大,HR: 80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右侧肩胛下有一弧形疤痕,双下肢不肿,神经系统:神清语利,颈软,伸舌居中,颅神经(-),右上肢远端肌力4+级,右下肢近端肌力5-级,左侧肌力5级,四肢肌张力不高。
腱反射对称(++),右上肢针刺觉减退,双下肢振动觉减退,掌颌反射右侧(+),双侧查多克征可疑。
辅助检查:待回二、中医辨证:患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症,无意识障碍,故属中医"中风"范畴,患者因年事已高,肝肾不足加上平素急躁易怒,以致肝阳化风,夹痰横窜经络,致半身不遂,舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
脑梗死 病程记录
2019年04月15日08时26分首次病程记录患者xx,女,70岁,农民,住院号xx;于2019年04月15日08时26分因"头晕、恶心4天余"门诊入院。
病例特点:4天余前无明显诱因出现头晕,呈眩晕、视物旋转,伴恶心,未呕吐,无头痛、心慌、胸闷、腹痛、腹泻、意识及肢体功能障碍等症状,未经任何治疗,今为明确诊治急来我院,行头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死。
遂以"脑梗死"收住我科。
发病来,神志清,精神差,饮食、睡眠差,大小便正常,体重无变化,体力下降。
查体:T 36.6℃P 86次/分R 20次/分BP 107/72mmHg,一般状态尚可,发育正常,营养中等,扶入病房。
意识清,查体合作。
皮肤粘膜无苍白,巩膜无黄染。
咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,胸廓对称,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心率86次/分,律齐,未闻及杂音。
腹软,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
神经科查体:神经系统检查:神志清,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。
眼球运动可,无眼震。
双侧额纹对称,伸舌居中,咽反射存在。
颈软,四肢肌力5级,肌张力可。
四肢腱反射对称,双侧病理征(-)。
脑膜刺激征(-)。
辅助检查:头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死(2019.04.15罗山县人民医院)。
拟诊讨论:初步诊断:脑梗死。
诊断依据:老年女性,因"头晕、恶心4天余"入院,呈眩晕,视物旋转,无头痛、抽搐及意识障碍。
查体未及阳性体征。
鉴别诊断:1、脑出血:发病急,常伴有头痛、呕吐等颅内压增高症状,也可以有肢体活动不灵。
该患者发病过程中无上述症状,并且CT无出血灶,故不支持脑出血。
2、脑栓塞:发病急骤,常有心脏病史,特别有房颤、心肌梗塞等病史,该患者既往无上述病史。
故不支持脑栓塞。
3、颅内占位性病变:患者头部CT未见明确的占位病灶,故不支持占位诊断。
诊疗计划:1、完善相关检查;2、给予活血化瘀、抗凝等对症治疗;3、向患者及家属交代病情。
脑梗塞病程记录
首次病程记录
2015-6-268:00
患者:朱亦沛,男,76岁,主因“头晕,左侧肢体无力。
”由门诊于2015年6月30日8:00收入院。
一、病例特点
1、患者老年男性。
2、患者于5天前无明显诱因,出现头晕. 左侧肢体无力,遂于今日就诊于我院我科门诊,门诊诊为“脑梗塞”,收住入院。
为求进一步系统诊治收住入院。
3、既往史:1年前有冠心病。
有高血压病史,平素自服复方丹参片维脑路通片。
否认遗传病病史;否认肝炎、结核等传染病病史;否认输血、外伤史;否认药物及食物过敏史;否认家族遗传病病史。
4、体格检查T 36.8o C P 72次/分 R 18次/分 BP140/100mmHg
神清,精神可,自动体位,查体合作。
浅表淋巴结未及肿大,咽部无充血,扁桃体无肿大,无睑结膜红肿,无视物模糊。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心界不大,HR72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,左侧巴氏征(-)。
右侧(+)
4、初步诊断:
1:脑梗塞
三、诊疗计划:
1.低盐低脂饮食。
2.完善各项入院检查
3.活血化瘀
4. 营养心肌细胞;营养脑细胞
5. 支持对症。
住院医师:。
脑梗死病程记录
2011-10-04,14:00 首次病程记录病例特点:1.老年女性,急性起病.2。
言语不清、右侧肢体活动障碍6天,发热4天。
3.查体:体温38℃,脉搏82次/分,呼吸22次/分,血压170/90mmHg。
神志清楚,反应淡漠,不言语,双侧眼球活动自如,无眼震,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟无变浅,伸舌不合作,右侧肢体肌力0级,肌张力减低,左上肢肌力5级,左下肢肌力3级,肌张力正常,双侧腱反射(+),双侧Babinski征(—),颈软无抵抗,双下肺呼吸音稍低,右下肺可闻及少许细湿罗音,心律齐,未闻及杂音。
4。
辅助检查:2011。
09。
29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常"。
初步诊断:1.脑梗死(左侧)2。
高血压病2级3.肺部感染诊断依据:(1)定位诊断:患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。
(2)定性诊断:患者老年女性,急性起病,以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现,病初头颅CT未见明显异常,定性为缺血性脑血管病。
TOAST分型,患者神经功能缺损症状重,不考虑小血管病变;既往无心脏瓣膜病及心律失常病史,心脏查体未及明显异常,暂可排除心源性可能;考虑动脉粥样硬化可能性大。
其危险因素为高血压,发病机制可能系动脉-动脉栓塞。
鉴别诊断:1。
脑出血:支持点:急性起病,以神经系统功能缺损为主要表现;不支持点:无头痛等颅内压增高表现,头颅CT未见高密度出血灶。
2。
病毒性脑炎:支持点:老年女性,急性起病,有发热,不支持点:颈软,无脑膜刺激征,无癫痫发作及精神异常,且发热在卒中样起病之后出现,可行头颅MRI检查,必要时腰穿脑脊液检查排除.诊疗计划:1。
查血、尿、便常规,生化,凝血四项等;2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查;3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗;4.监测血压,低盐低脂饮食,通知病危,加强翻身拍背,防止误吸,预防肺部感染;5。
脑梗塞病历入院记录病程记录
姓名:鲍SS 性别:男年龄:65岁科别:内科床号:1床住院号:2013-277入院记录姓名:鲍SS 出生地:九江 HK性别:男居住地址:HK县大垅乡大垅村1组年龄:65岁入院时间:2013-06-30-10:10职业:农民记录时间:2013-06-30-14:00婚况:已婚病史陈述者:患者及家属民族:汉族可靠程度:可靠主诉:头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。
现病史:患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”,一直不规范口服药物治疗,约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕,头痛、头晕较剧烈,在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”,行保守治疗后病情缓解,左侧肢体活动轻度障碍,4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。
一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗,约于3天前感头痛头晕较前加剧,左侧肢体较前僵硬,在家服药及休息3天后病情无缓解,患者遂于今日来我院要求住院治疗。
目前患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,饮食睡眠一般,大小便正常。
既往史:既往身体较差,否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,曾患“高血压”多年,否认有糖尿病、心脏病等疾病史,无手术、重大外伤及输血史。
无药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于九江HK,生活居住至今,无疫源地、地方病区居住史,吸烟,每日约3包,已戒酒。
无放射性物质及传染病接触史。
婚育史:已婚已育,配偶及子女均身体健康。
家族史:父母均已亡故,否认有家族性遗传病史。
家庭成员中无传染病史。
体格检查T:36.5℃ P:82次/分 R:20次/分 BP:130/90mmHg发育正常,营养较好,神志清楚,精神较差,急性痛苦面容,扶入病房,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。
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定远县总医院
病程记录
2012年12月10日 10:00
今日随李刚主治医师查房:汇报病史:患者,女, 74岁,主诉: 突发左侧肢体无力半天。
入院查体:BP:140/80mmHg 神志清楚,语利,口角不歪,伸舌居中。
心肺腹正常。
四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。
浅反射等正常。
四肢肌腱反射(++)。
双巴氏征(-)。
脑膜刺激征(-)。
共济失调(-)。
2012.12.09头颅CT示:右侧基底节区梗塞。
今日患者症状未进展加重,无头痛、呕吐等不适主诉,饮食睡眠等一般情况良好。
查体大体同前。
头MRA 示:右侧大脑前动脉管腔变细。
李主治查房后指出:患者老年男性,有高血压病史,突发局灶神经功能缺损症状为,提示患者为急性脑血管病。
其定位定性诊断分析如下:1.定位诊断:患者有左侧肢体感觉障碍,影响到右侧脊髓丘脑束,不伴其他颅神经核损害症状,则定位在右侧基底节区病变。
2.
定性诊断:患者静息状态下急性起病,不伴颅内高压症状,头颅CT排除出血,则定性为缺血性脑血管病,其症状超过24小时,考虑为脑梗死。
结合患者高血压病史,及血压水平,入院诊断为:1.脑梗死2.高血压病(1级极高危)。
脑梗死的治疗包括一般治疗(吸氧,通气支持,管理血压,控制脑水肿,防止并发症等)和特殊治疗(包括超早期溶栓,抗血小板治疗,抗凝治疗,血管内治疗,细胞保护治疗和外科治疗等)。
该患者目前无溶栓指征,治疗上主要予以一般治疗,抗血小板,营养脑细胞对症等治疗,并进一步完善相关检查,必要时进一步治疗。
继观。
医生签名:
2012年12月11日 10:00
今日随科主任葛连云副主任医师查房:患者,女, 74岁,主诉: 突发左侧肢体无力半天。
今患者症状平稳,无头痛,呕吐等症状,饮食睡眠等一般情况良好。
查体:BP:130/70mmHg 神志清楚,急性病容,语利,口角不歪,心肺腹正常。
四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。
浅反射等正常。
四肢肌腱反射(++)。
双巴氏征(-)。
脑膜刺激征(-)。
共济失调(-)。
葛主任查房后指出:目前明确为脑梗死,临床上脑梗死分为:1.脑血栓形成2.脑栓
定远县总医院
病程记录
塞3.腔隙性脑梗死4.已知病因但不明确的脑梗死5.未知病因的脑梗死。
根据该患者起病及发展情况,考虑为动脑血栓形成,其主要病因包括:1.脑动脉硬化,为其最常见病因,一般合并有高血压病,同时高血糖高血脂等能加重动脉硬化进程。
2.脑动脉炎,如病毒,细菌,结缔组织病,螺旋等感染均可导致动脉炎,使血管狭窄。
3.其他少见病因包括,药源性(如可卡因,安非他明等);血液病(如红细胞增多症,血小板增多症,DIC,镰状细胞贫血等);蛋白C蛋白S异常;脑淀粉样血管病,烟雾病,肌纤维发育不良和颅内外(颈动脉和椎动脉)夹层动脉瘤等,此外尚有极少不明原因者。
该患者为老年男性,有高血压等动脉硬化高危因素病史,无其他因素存在,故考虑为脑动脉硬化合并高血压,故管理血压,抗动脉硬化对二级预防,减少以后复发较为重要。
今治疗上加用尼莫地平30mg TID口服,以扩张脑血管,调节血压治疗,余治疗不变,继观。
医师签名:
2012年12月14日 10:00
今日查房,患者病情平稳,左侧肢体麻木好转,无发热,头痛,呕吐等不适主诉。
饮食睡眠良好,大小便正常。
查体:BP:130/80mmHg 神志清楚,急性病容,言语尚清,口角不歪,伸舌居中,心肺腹正常。
四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。
浅反射等正常。
四肢肌腱反射(++)。
双巴氏征(-)。
脑膜刺激征(-)。
共济失调(-)。
心电图,肝肾功能,血糖血脂,电解质,大小便常规,血常规等检查均正常。
目前患者病情尚稳定,治疗上暂不变,继观。
医生签名:
2012年12月17日 10:00
今日随李刚主治医师查房,患者左侧肢体麻木好转。
无其他特殊不适主诉,饮食可,睡眠佳,大小便正常。
查体:BP:140/90mmHg 神志清楚,语利,口角不歪,伸舌居中,心肺腹正常。
四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。
浅反射等正常。
四
定远县总医院
病程记录
肢肌腱反射(++)。
双巴氏征(-)。
脑膜刺激征(-)。
共济失调(-)。
李主任查房后指出:患者目前处于脑梗死恢复期,治疗重点是促进神经功能恢复,改善预后,同时积极采取措施二级预防,以降低脑梗死复发风险,目前治疗暂不变。
继观。
医师签名:
2012年12月20日 10:00
今日查房,患者病情平稳,饮食睡眠良好,大小便正常。
查体:BP:130/80mmHg 神志清楚,急性病容,言语尚清,口角不歪,伸舌居中,心肺腹正常。
四肢肌力正常;四肢肌张力适中;步态正常,右侧肢体感觉正常,左侧肢体感觉稍减退。
浅反射等正常。
四肢肌腱反射(++)。
双巴氏征(-)。
脑膜刺激征(-)。
共济失调(-)。
治疗上暂不变。
继观。
医生签名:
2012年12月22日 16:00 出院小结
患者,郑长英, 男, 64岁右利手,"突发左侧肢体无力半天。
"而入院。
患者入院后给予完善相关检查,诊断明确为1.脑梗死 2.高血压病(1级极高危),入院后给予改善脑侧支循环,营养脑细胞,抗血小板,活血化瘀对症等治疗。
目前患者病情好转,予以出院。
嘱出院后:1.低盐低脂饮食,适当加强肢体功能恢复训练, 2.按时用药。
3.监测血压变化。
定期查血糖血脂(半年一次)。
4.我科随诊。
医生签名:。