谈STEMI患者抗血小板治疗的选择
STEMI溶栓治疗剂量用法
STEMI溶栓1、非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶用法：150万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入2、特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶瑞替普酶用法：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量小于50mg），继之0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注（最大剂量小于35mg）。
90分钟内总量不超过100mg。
半量给药法：50mg溶于专用容剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。
卒中溶栓1、急性脑梗死3小时内，无禁忌症，推荐静脉用r-tpA(A级) 或尿激酶，r-tpA0.9mg/kg（最大量90mg）；尿激酶100~150万u。
10%的剂量静注（超过1分钟1次性给完），余下剂量静点60分钟。
2、溶栓后前24小时内不给抗凝及抗血小板药物，24小时后头CT如果无出血，可以给予抗凝和或抗血小板。
3、脑梗死3~6小时不推荐常规r-tpA 或尿激酶，如果应用应该在PWI和DWI指导下应用。
4、不推荐应用链激酶。
STEMI抗栓治疗1、抗血小板治疗：抗血小板治疗已成为急性STMI常规治疗，溶栓前即应使用⑴阿司匹林，所有患者只要无禁忌症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg,继以100mg/d维持。
⑵氯比格雷，抑制ADP诱导的血小板聚集，不论是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯比格雷负荷量300mg，住院期间所有患者继续服用氯比格雷75mg。
出院后未植入支架患者，应使用氯比格雷75mg/d至少28d，条件允许者也可用至1年。
2、抗凝治疗抑制凝血酶，凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的最终形成的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，主张所有STEMI急性期均应抗凝治疗⑴普通肝素阿替普酶溶栓前先静脉推注肝素60u/kg(最大量4000u)，继以12u/kg/h（最大1000u/h），使APTT维持在对照值1.5~2.0倍（约50~70s），至少应用48h。
替格瑞洛治疗STEMI行PCI术患者的临床效果
替格瑞洛治疗STEMI行PCI术患者的临床效果
STEMI是一种严重的心脏病，需要及时治疗来避免心肌梗死、心律失常、猝死等严重
后果。
近年来，随着介入治疗技术的不断发展，PCI术已成为STEMI治疗的主要手段之一。
替格瑞洛是一种口服抗血小板药物，旨在减少血栓形成、预防再次心肌梗死和血管再狭窄。
本文将探讨替格瑞洛在STEMI患者行PCI术后的临床效果。
一项研究发现，替格瑞洛与阿司匹林联合使用可以显著降低STEMI患者的血栓风险，
尤其在早期使用替格瑞洛可以获得最佳效果。
这一结果得到了其他研究的验证，表明替格
瑞洛可以作为STEMI患者PCI术后的一种重要辅助治疗方案。
除了对血栓的防治作用，替格瑞洛还可以减少再次心肌梗死和死亡的发生。
一项针对STEMI患者的荟萃分析显示，替格瑞洛与阿司匹林联合使用可以显著降低患者的心肌梗死
率和死亡率，尤其是在高危患者中效果更为明显。
这说明替格瑞洛不仅可以预防血栓的形
成和再狭窄，还可以对心肌保护起到积极作用。
当然，替格瑞洛也存在着一些潜在的风险，例如出血、胃肠道不适等。
但是相对于其
所具有的预防血栓、降低心肌梗死和死亡率的效果来说，这些风险可以通过合理的用药和
监控来降低。
因此，对于STEMI患者行PCI术后，应根据患者的具体情况，评估患者的应
用风险，选择合适的剂量和疗程，确保获得最佳的临床效果。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议
3．ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影 响，小剂量阿司匹林（75~325 mg/d）可轻度升高血尿 酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司 匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。
3．DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗 原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何 时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋 白下降>3 g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停 用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。 病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5 d后 恢复氯吡格雷，5~7 d后恢复阿司匹林。
3．对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡 格雷+阿司匹林。
9.合并痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治 疗 建议
1．痛风急性发作时首选氯吡格雷75~150 mg/d，病情 稳定后尽早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12个月后改为氯吡格雷75 mg/d长期维持。
10.缺铁性贫血患者的抗血小板治疗 建议
1．贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果 贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长 DAPT的时间。
2．经DES治疗后的ACS合并贫血患者，推荐DAPT治疗12个月， 治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际 情况调整DAPT疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑DAPT治 疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂。
3．如ACS患者血小板计数低于30×109/L建议停用所有抗血小板 药物，并避免行PCI。
急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者医疗救治技术方案
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程(一）目标.1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI）的医院;2.进行院前急救处理；3。
传递院前信息（包括心电图）给目标医院。
（二）技术要点.1。
根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI）急救要求的救护车；2.指导患者自救,救护车尽快到达；3.评估生命体征,施行现场急救；4。
到达后10分钟内完成心电图检查;5.维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6。
对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8。
利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨打医院专用电话,联系进行确认，转运患者至急诊科；10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五(救护车转运直达导管室流程）；11。
完成患者及资料的交接手续,并签字确认。
(三）考核要点。
1。
患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2。
急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间.4.患者呼叫至救护车到达时间；5。
院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例；6.传送心电图等资料到目标医院的比例；7。
送至可行急诊PCI治疗医院的比例。
二、可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标。
1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2。
确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
（二）技术要点。
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2。
10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。
STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗PPT课件
个性化治疗
随着精准医学的发展，未来 STemi溶栓后辅助抗血小板治疗 将更加注重个性化，根据患者的 具体情况制定最合适的治疗方案。
综合治疗策略
未来STemi溶栓后辅助抗血小板 治疗将更加注重综合治疗策略， 包括药物治疗、介入治疗和手术 治疗等多种方法的联合应用，以
提高治疗效果。
THANKS FOR WATCHING
辅助抗血小板治疗是指在溶栓治疗的基础上，联合使用抗血 小板药物，以进一步降低血栓形成的风险，改善患者预后。
目的与意义
提高STemi患者溶栓后的治疗效果
通过辅助抗血小板治疗，可以降低血栓形成的风险，减少心血管事件的发生，提 高患者的生活质量和生存率。
推动临床实践的进步
辅助抗血小板治疗作为一种有效的治疗方法，可以为临床医生提供更多的治疗选 择，推动STemi治疗的进步和发展。
STemi溶栓后辅助抗血小板治疗 PPT课件
目录
• 引言 • STEMI溶栓治疗概述 • 抗血小板治疗在STemi溶栓后的作用 • STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗的临
床研究
目录
• STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗的策 略与实践
• 总结与展望
01 引言
背景介绍
STemi（ST段抬高型心肌梗死）是一种严重的心血管疾病，溶 栓治疗是常用的紧急救治措施之一。然而，溶栓后仍需进行抗 血小板治疗，以降低血栓形成的风险。
不同患者的病情和身体状况存在差异，如何根据患者的个体差异制 定个性化的抗血小板治疗方案仍需探讨。
药物副作用
抗血小板治疗可能会引起出血等副作用，如何平衡治疗效果和安全 性仍需深入研究。
未来发展的趋势与展望
新型药物的研发
随着科技的发展，未来可能会有 更多新型的抗血小板药物问世， 为STemi溶栓后辅助治疗提供更
权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐
权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐中国医学论坛报2013-10-28分享天津市胸科医院、天津市心血管病研究所丛洪良ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。
STEMI时，冠状动脉常常发生急性完全阻塞，因此需直接行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。
对于STEMI患者，无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗，指南均强调必须应用抗凝药物。
STEMI溶栓患者的抗凝治疗2012年欧洲心脏病学会（ESC）的STEMI指南指出，溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通，或直至出院，最长使用8天（Ⅰ/A）。
在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素，之后皮下注射[优于普通肝素（UFH）]（Ⅰ/A）。
普通肝素按体重静脉推注和滴注给药（Ⅰ/C）。
使用链激酶溶栓治疗的患者，可给予磺达肝癸钠抗凝（静脉推注，24 h 后改为皮下注射剂量（Ⅱa/B）。
2010中国急性STEMI诊断和治疗指南主张对所有STEMI患者（包括溶栓患者）急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ/A）。
指南中指出，由于低分子量肝素（LMWH）应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用LMWH取代UFH。
LMWH 由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉使用。
EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。
2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的STEMI指南指出，实施溶栓再灌注的STEMI患者需接受至少48 h的抗凝治疗，用至患者出院，最长使用8天或直至血运重建结束（Ⅰ/A）。
根据体重校正后静脉给予UFH，以使活化部分凝血活酶时间控制在正常参考值的1.5 ~ 2.0倍，总计应用48 h或直至血运重建（Ⅰ/C）。
依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率给药，先静脉注射，之后15 min内皮下注射，直至出院，最长使用8天或直至血运重建（Ⅰ/A）。
STEMI患者直接PCI面临的挑战与策略(全文)
STEMI患者直接PCI面临的挑战与策略（全文）目前我国急性心肌梗死的发生率和死亡率不断地上升，再灌注治疗尤其是直接PCI是STEMI患者最有效的治疗方法之一，但在直接PCI过程中面临着许多挑战，本文主要就STEMI患者抗栓治疗策略、STEMI合并多支病变的处理策略、术中血栓抽吸及溶栓后PCI等问题急性探讨。
抗栓治疗策略抗血小板治疗：对于急性STEMI患者来说，抗栓治疗是个关键，2017年ESC公布的STEMI指南建议PCI患者术前或术中至少使用一种新型P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛），或氯吡格雷（在新型P2Y12抑制剂无法获得或者有使用禁忌时），并维持治疗12个月，除非出现高出血风险等禁忌症（IA）。
2016中国指南同样推荐替格瑞洛是STEMI患者抗血小板治疗的优先选择。
在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂﹙GPI﹚。
对转运PCI的高危患者、造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者，可使用替罗非班静脉推注25ug/kg,继以0.15ug/﹙kg·min﹚,维持12～24h。
抗凝治疗：一直以来，抗凝治疗方案的选择是保证PCI有效性与安全性的重要环节。
目前临床上常用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、比伐芦定和磺达肝葵钠。
普通肝素因其起效快、抗凝效果肯定，一直是血栓栓塞性疾病中抗凝治疗的首选药物。
然而，普通肝素治疗也存在一定的局限性，如对凝血酶的抑制作用不完全且不稳定、抗凝效果不可预测、不同个体差异大、有肝素诱导的血小板减少（HIT）及其血栓栓塞症的风险、对血栓内已和纤维蛋白结合的凝血酶无效等。
低分子肝素无血小板激活，抑制von Willebrand 因子释放并促进组织因子途径抑制物（TFPI）释放，还抑制凝血酶生成，无反跳性高凝，故安全性相对较高，但是对接触性血栓的预防作用比普通肝素差，国内较少应用于PCI术中的抗凝。
STEMI患者的药物治疗方案
STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案一、抗栓治疗：1.抗血小板治疗：（1）阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌症的患者初始口服负荷剂量100-300mg，并长期100mg/d维持。
（2)P2V12受体拮抗剂：a）在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）b）替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/天c）氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/天，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者d）首次就诊时给，P2Y12受体括抗剂e）对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用 P2Y12受体拮抗剂治疗>1年（3）GPI IIb/IIIa 受体拮抗剂：紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPI IIb/IIIa2.抗凝治疗：所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物，综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性的使用抗凝药物。
常规静脉注射普通肝素70-100U/kg如合用GP1，一次性静脉注射普通肝素50-70U/kg或PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75mg.kg-1.h-1维持至术后3-4h）在出血高危患者，优于UFH+GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（IIa，B）二、抗心肌缺血治疗：1.β受体阻滞剂：无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h 内常规口服β受体阻滞剂。
美托洛尔：25-50mg q6-12h，2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则递增至每日给药200mg。
长期：β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2.硝酸酯类：在无明显禁忌症情况下，对于STEMI患者多采用静脉滴注，用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿，但拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用。
中国急性冠状动脉综合征危重患者救治的最佳临床实践指南
中国急性冠状动脉综合征危重患者救治的最佳临床实践指南引言：急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的心血管急症，涵盖了稳定型心绞痛（SA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。
危重患者的救治是挽救生命的重要环节，但是临床实践中的差异、技术进步和专家意见的多样性给危重患者的治疗带来了不确定性。
因此，制定适用于中国急性冠状动脉综合征危重患者的最佳临床实践指南是必要的。
一、诊断1. 快速准确的诊断是救治危重患者的首要任务。
在临床实践中，应采用心电图、血清标志物和临床症状综合判断。
2. 必要时可行冠状动脉造影术以确认病变的位置和程度。
二、血小板抑制治疗1. 对于ACS危重患者，抗血小板治疗是必不可少的。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、普拉格雷和替格瑞洛等。
2. 根据患者的临床情况和出血风险评估来确定用药策略，维持适当的抗血小板治疗。
三、抗凝治疗1. 对于STEMI患者，立即开始静脉溶栓治疗或直接介入治疗是必要的。
2. 对于NSTEMI患者，建议使用血小板活化因子Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂，如依替利嗪等，同时结合抗血小板治疗。
3. 抗凝治疗中需要密切关注患者的出血风险，避免治疗过度引起的出血并严密监测抗凝效果。
四、药物治疗1. 使用血管扩张剂进行治疗，如硝酸甘油、β受体阻滞剂和ACE抑制剂等。
2. 对于有糖尿病的患者，高危患者可使用胰岛素和葡萄糖。
五、冠脉介入治疗1. 重视冠脉介入治疗（PCI）在ACS患者中的应用，特别是STE和高危NSTEMI患者。
2. 尽可能地实施早期PCI以恢复血管通畅，降低心肌损伤。
六、支持性治疗1. 对危重ACS患者，包括心源性休克和严重心力衰竭的患者，进行积极的支持性治疗，包括机械通气、动脉内球囊反搏和心脏辅助设备等。
2. 患者的情绪支持和良好的心理态度也是重要的。
七、长期药物治疗1. 长期药物治疗对于ACS患者的预防和维持是必要的。
抗血小板药物、抗凝药物、血脂调节药物和抗心绞痛药物等应根据患者的具体情况和合并症来选用。
指南丨这篇STEMI患者抗栓治疗要点，简单明了
指南丨这篇STEMI患者抗栓治疗要点，简单明了急性冠脉综合征（ACS）在临床非常常见，发病率高，病死率高，是由于急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关STEMI抗栓治疗部分的内容，与大家分享。
一. 急性心梗诊断标准（1）检出心肌肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低，至少一次数值高于99%参考值上限，并至少伴有下述一项指标。
（2）急性心肌缺血的症状；（3）新的缺血性心电图改变；（4）出现病理性Q波；（5）新近存活心肌丢失的影像证据或新发节段性室壁运动异常；（6）经冠脉造影包括冠脉内影像或尸检确定有冠脉血栓。
为即时地决定治疗决策如再灌注治疗，临床工作中根据心电图表现将ACS区分为STEMI与NSTEMI。
心电图上相邻两个导联ST段弓背向上抬高、新出现的左束支阻滞或超急性期T波改变，称为STEMI。
就诊时心电图上没有ST段抬高，则称为NSTEMI。
二. STEMI 抗栓治疗STEMI患者发病的病理生理基础是动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，导致冠状动脉内血栓形成，致使冠状动脉持续、完全闭塞，使得相应心肌细胞严重而持久的缺血。
规范的抗凝和抗血小板治疗可显著降低ACS患者不良心血管事件风险。
（一）抗血小板治疗（1）对所有无禁忌证的STEMI患者，均推荐尽早开始阿司匹林治疗，给予阿司匹林负荷剂量300 mg嚼服，继之75~100 mg/d口服（IA）。
（2）对所有无禁忌证的STEMI患者，均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂治疗（IA）。
行PCI的患者，应首选替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持量90 mg，每天两次）。
在替格瑞洛无法获得或存在禁忌时使用氯吡格雷（300~600 mg，维持量75 mg/d）（IA）。
（3）长期口服氯吡格雷的STEMI患者推荐再次给予P2Y12受体抑制剂负荷剂量（IB）。
抗血小板药物的选择和抗凝治疗策略
抗血小板药物的选择和抗凝治疗策略引言：在心脑血管疾病的预防和治疗中，抗血小板药物和抗凝治疗起到了至关重要的作用。
根据不同患者的临床情况和风险评估，选择合适的药物并制定适当的治疗策略对于最大限度地减少心脑血管事件的发生至关重要。
本文将讨论抗血小板药物的选择以及抗凝治疗策略，以帮助医务人员做出明智、科学、个体化的用药选择。
一、抗血小板药物的选择1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）2.乙酰水杨酸（ASA，阿司匹林）3.氯吡格雷（clopidogrel）4.替格瑞洛（prasugrel）5.依他伐利新（ticagrelor）二、抗凝治疗策略1.华法林（warfarin）口服长期抗凝2.非维生素K依赖性口服抑制剂3.低分子肝素（LMWH）4.新型口服抗凝药物三、抗血小板药物的选择抗血小板药物是治疗和预防心脑血管疾病的常用药物。
根据患者的具体情况，应该明智地选择适当的抗血小板药物以达到最佳治疗效果和最小副作用。
1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs是一类广泛应用于止痛和消炎的非处方药物。
然而，具有显著的阻止血小板功能、增加出血风险的副作用。
在慢性使用 NSAIDs 的患者中，如：使用阿司匹林治疗冠心病患者等需考虑是否暂停长期使用。
2.乙酰水杨酸（ASA，阿司匹林）：ASA 是一种常见且易获取到的草本制品及非处方药物,可用于预防血栓栓塞、心肌梗死、卒中等。
注意联合伴有高胃酸异态产生等胃肠道溃疡风险因素可能需要幽门螺旋杆菌检测患者应低剂量长期使用止病。
3.氯吡格雷（clopidogrel）：氯吡格雷是广泛使用的口服抗血小板药，可通过抑制血小板 ADP 受体诱导的血栓栓塞。
适用于非 STEMI 危险 ( 无 ST 段抬高急性心肌梗死灶) 和 NW 粘附在位 stent 投放 PY2Y12 复查恶化或 PCI 血管内再狭窄等情况。
4.替格瑞洛（prasugrel）：替格瑞洛是一种 ADP P2Y12 受体拮抗剂 , 又被称为胺替比洛专业市场。
STEMI药物治疗常规方案
STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶(Ⅱa因子)在血栓形成过程中发挥了关键作用，因此，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要，同时普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血(因为此时多为高凝倾向)，故不应过度担心肝素的出血风险。
3.他汀类药物
他汀类药物的多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期(24h内)均应开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在1.8mmol/L(100mg/dl)以下。心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。
一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg)，继以12U/(kg•h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s)，通常需维持48h左右。由于肝素维持时间通常不超过48h因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
(2)瑞替普酶：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度；瑞替普酶还因为给药方法为2次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15~18min。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48h左右(肝素用法用量见上文)。
医院胸痛中心STEMI药物治疗方案
医院胸痛中心STEMI药物治疗方案一、PCI术前：1、抗血小板聚集：阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg(75岁以上300mg)嚼服；2、他汀：阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀10mg口服；3、胃黏膜保护剂。
4、镇痛治疗：硝酸甘油片0.5mg舌下含服间隔5分钟一次；吗啡：静脉注射3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。
二、溶栓治疗前抗血小板聚集：阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg(75岁以上75mg)嚼服；三、溶栓：1、阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。
半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。
2、尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。
溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5d。
3、应至少接受48 h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）：（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。
年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h 皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。
如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。
四、PCI术中：1、静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。
联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。
STEMI病人抗血小板管理护理课件
个体化治疗与精准医学
强调未来STemi病人抗血小板治 疗将更加注重个体差异和精准医 学理念，以实现更安全、有效的 治疗目标。
抗血小板治疗与联合治疗
探讨了未来STemi病人抗血小板 治疗与其他心血管药物的联合应 用，以及这种联合治疗可能带来 的疗效和安全性问题。
06
STEMI病人抗血小板治疗的案 例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
症状表现
胸痛、呼吸困难等。
诊断结果
ST段抬高型心肌梗死。
案例分析与讨论
抗血小板治疗方案
选择阿司匹林联合氯吡格雷或替 格瑞洛等药物治疗。
护理措施
严密监测病情，评估患者情况，及 时调整治疗方案。
并发症预防
预防血栓形成、心源性休克等并发 症。
过敏反应
较少见，如出现皮疹、呼 吸困难等症状，应立即停 药并给予抗过敏治疗。
血小板减少
罕见，如出现血小板计数 明显下降，应立即停药并 给予相应治疗。
Part
05
抗血小板治疗的护理与管理
抗血小板治疗期间的监测与评估
血小板计数监测
定期监测血小板计数，评 估抗血小板治疗效果。
凝血功能评估
监测凝血酶原时间、活化 部分凝血活酶时间等指标 ，评估患者出血风险。
抗血小板药物可以抑制血小板聚集，从而减少血栓形成的机会，有助于改善STemi 病人的预后。
Part
04
抗血小板药物的选择与使用
常用抗血小板药物介绍
阿司匹林
抑制血小板聚集，减少血 栓形成风险。
氯吡格雷
选择性抑制ADP与血小板 受体的结合，防止血栓形 成。
替格瑞洛
可逆性抑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血小板聚集， 起效迅速，作用持久。
STEMI患者的处置策略与转诊机制
以下为我院胸痛患者 处置流程
STEMI患者的处置策略/转诊机制/流 程图
不同部位STEMI的药物治疗差别
• 硝酸酯类:在再灌注治疗之前，血压正常患 者可以应用。对于下壁心梗患者，在再灌注 之前尽早停用，以免出现低血压。
• β受体阻滞剂：指南推荐尽早应用，国外应 用的剂量更大。但对于下壁心梗特别是合并 右室心梗患者尽量不用。等再灌注成功后无 明显心动过缓时再考虑应用。
• ACEI或ARB类：推荐再灌注成功24小时后 应用塞或支架内血栓。
不同部位STEMI的药物治疗差别
• 抗血小板类：在无禁忌症的情况下三联抗血小板 药物尽早应用。但对于下壁心梗患者常常会发生 呕吐。因此在PCI过程前ADP拮抗剂经常会选择药 片量少起效快的替格瑞洛进行口服。
• 抗凝药物：溶栓治疗患者：选择尿激酶患者低分 子肝素应在溶栓后12小时应用，选择T-PA或RTPA 患者可以同步进行。PCI治疗患者：术前不注射低 分子肝素。尽管国内有很多学者推荐克赛（伊诺 肝素）取代PCI术中普通肝素的应用。但在国际上 并无此推荐，国外的PCI手术仍然选择普通肝素。
STEMI-PCI协作医院术前准备
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
谈STEMI患者抗血小板治疗的选择
葛均波(复旦大学附属中山医院)
2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。
复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。
1、指南推荐建议
2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。
《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。
《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转
运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。
行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗
溶栓患者的辅助抗血小板治疗
溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗
2、指南解读
直接PCI氯吡格雷证据级别提升
新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。
这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。
例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。
CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。
另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另
外所用氯吡格雷的负荷剂量为300 mg，这两个因素可能导致了两种治疗方案的疗效和安全性的差别。
《指南》指出，在STEMI 患者中权衡普拉格雷相对于氯吡格雷的益处时，应考虑到普拉格雷增加出血风险这一问题。
既往有卒中史或短暂性脑缺血发作的患者不应当应用普拉格雷，在年龄≥75岁的患者或体重<60 kg的患者中也未发现应用普拉格雷获益。
PLATO-STEMI研究提供了STEMI患者直接PCI抗血小板治疗证据。
该研究中，虽然替格瑞洛较氯吡格雷降低心梗风险（P=0.03），但是主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的降低未达统计学显著意义（P=0.07），也未能减少心血管死亡（P=0.07）。
而在PLATO研究中替格瑞洛组非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的大出血风险显著高于氯吡格雷组（4.5%对3.8%，P=0.03），非CABG相关TIMI大出血显著增加（2.8%对2.2%，P=0.03）。
2012年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南推荐，在无法获得普拉格雷或替格瑞洛，或对此两药有禁忌的患者中，建议使用氯吡格雷（Ⅰ类推荐，C级证据）。
但无论是在2009版还是2013版的美国STEMI指南中，一直将氯吡格雷作为一线方案推荐。
直接PCI术前氯吡格雷负荷剂量锁定600 mg
在2009版美国心肌梗死管理指南中，推荐的氯吡格雷负荷剂量为至少300~600 mg（Ⅰ类推荐，C级证据）。
新版《指南》中，将氯吡格雷的负荷剂量确定为600 mg。
《指南》中写道，“ 600 mg负荷剂量的氯吡格雷优于300 mg，因为大剂量可以更广泛和快速地抑制血小板，另外CURRENT-OASIS 7亚组分析报告了更高负荷剂量氯吡格雷的益处。
”2012 年欧洲指南中推荐的氯吡格雷负荷剂量也是600 mg。
当前关于双倍剂量氯吡格雷与标准剂量氯吡格雷的比较已经有相关研究的证据发表。
CURRENT-OASIS 7研究在39个国家的597个中心开展，接受早期PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者被随机分配至加倍剂量的氯吡格雷组（第1天600 mg，第2~7天150 mg，之后75 mg/d）或标准剂量组（第1天300 mg，之后75 mg/d）。
主要终点是30天的心血管死亡、心肌梗死或卒中。
结果显示，双倍剂量较标准剂量的氯吡格雷显著减少主要终点事件发生率（3.9%对4.5%；P=0.039，图1），同时显著减少支架内血栓形成（0.7%对1.3%；P=0.0001）。
该研究结果提示，所有考虑早期介入治疗和拟早期接受PCI的ACS患者都应接受双倍剂量的氯吡格雷治疗。
推荐PCI双抗治疗时间至少1年，长于欧洲指南
在PCI术后抗血小板治疗时间方面，2012年ESC STEMI管理指南指出，PCI患者双联抗血小板治疗应持续1年（Ⅰ类推荐，C级证据），置入裸金属支架（BMS）的患者至少治疗1个月（Ⅰ类推荐，C级证据），药物洗脱支架（DES）的患者至少治疗6个月（Ⅱb类推荐，B级证据）。
而美国指南与之不同，提出不管药物支架还是裸支架的双抗治疗时间均为1年。
关于双抗治疗时间是否应超过1年，当前一些大型试验正在进行中，包括DAPT研究，观察置入支架后更长时间的双抗治疗是否益处更多。
比较明确的是，对于ACS，尤其是STEMI
患者置入支架后延长双抗治疗时间可降低直接血栓形成、再梗死和心血管死亡风险。
研究显示，PCI术后早期及迟发性支架内血栓发生易导致缺血事件再次发生。
支架内血栓的形成受多种因素影响，包括患者特征、病变特征、操作技术和支架因素等。
ACS患者存在全冠脉易损性，罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当。
因此，PCI术后需足疗程双联抗血小板治疗以预防支架内血栓及缺血事件再次发生。
当前，已有临床研究证据表明12个月或更长时间的双抗可使患者明显获益。
有研究比较了DES治疗的高危患者双抗治疗12个月与延长双抗治疗大于12个月的临床疗效与安全性。
研究入选了接受DES置入的PCI患者，具有一项或多项高危因素，结果显示延长双抗治疗组的主要心脑血管事件（MACCE）发生率显著低于12个月双抗治疗组（P<0.001），TIMI严重出血及轻度出血发生率无显著差异。
随访至36个月，延长双抗治疗组的无事件生存率显著高于12个月双抗治疗组（图2）。
该研究表明，接受DES治疗的高危PCI患者，延长氯吡格雷＋阿司匹林双抗治疗（>12个月），可显著降低心脑血管主要不良事件发生率，降低心血管死亡率，未增加出血。
对于高危的PCI治疗患者，>12个月的延长双抗治疗可得到临床净获益。
当然，该研究属单中心、回顾性分析结果，还需要更多证据进一步阐明高危PCI患者延长氯吡格雷＋阿司匹林双联抗血小板治疗的临床净获益。
美国退伍军人数据4万多例PCI患者资料的分析显示，无论BMS或DES，延长双抗治疗超过12个月都使患者明显获益。
2007年发表的研究显示，DES患者使用氯吡格雷超过12个月
较不足12个月可显著降低死亡和心梗再发（0%对 3.5%，P=0.004）。
[JAMA 2007 Jan 10;297(2):159-68]
综合现有证据，对于高危的PCI患者，12个月或者延长的双抗治疗可获得临床净获益；PCI术后1年内不同时间点停用氯吡格雷均是支架内血栓的独立预测因子；过早停用氯吡格雷及停药后早期易高发缺血事件；目前国际权威指南仍建议DES术后持续双联抗血小板治疗至少1年。
溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷
2013美国指南中，氯吡格雷是唯一获推荐辅助溶栓治疗的P2Y12受体抑制剂。
阿司匹林和氯吡格雷在溶栓治疗时的益处相当明确。
给药时机为溶栓之前或同时。
溶栓治疗患者双联抗血小板治疗时间最长可达1年。
接受溶栓治疗的联合抗血小板证据主要来自氯吡格雷的COMMIT和CLARITY TIMI 28研究。
普拉格雷或替格瑞洛用于溶栓治疗尚缺乏前瞻性研究的数据，故2012 ESC更新版STEMI指南也不作推荐用于溶栓治疗患者，且两药各自的使用说明书上也无该适应证。
延迟PCI的抗血小板治疗
延迟PCI的抗血小板治疗方面，新版《指南》推荐了氯吡
格雷和普拉格雷，但是后者的推荐级别低于氯吡格雷。
STEMI 患者在溶栓治疗时应常规使用氯吡格雷，并作为药物再灌注治疗的常规组成部分，在PCI过程中和PCI之后氯吡格雷应继续使用。
对接受溶栓治疗前未接受氯吡格雷治疗的患者，其PCI 之前或PCI时的最佳氯吡格雷负荷剂量尚不明确。
2013 ACCF/AHA STEMI管理指南再度强调了双联抗血小板治疗的重要性。
再灌注治疗前后应配合合理的抗血小板治疗，有助于减少心血管事件发生。
STEMI管理的意义在于，不仅要使更多的患者存活下来，更应减少患者的心肌损伤和功能受损，抗血小板治疗有助于我们达成这一目标。
而指南恰恰有助于为医疗服务提供者界定和澄清什么是STEMI患者最佳的临床实践模式。
希望广大临床医生在了解指南更新动向的同时，更好地根据指南建议，为STEMI患者提供更优的抗血小板治疗方案。