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压疮诊疗及护理规范

一、压疮的定义

压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。

二、压疮的影响因素

1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。

2、外在因素:压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。

3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。

三、压疮的好发部位

1、仰卧位:枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部

２、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部

3、俯卧位:面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾

4坐位:肩胛部、肘部、坐骨结节

四、压疮的检查方法

一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液)

二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）

三量(测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长,水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cｍ=面积cm2）

四断（判断临床表现进行压疮分期）

五录(认真做好压疮记录）

五、压疮的分期和临床表现

（一)怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

(二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。

(三）炎性浸润期（压疮Ⅱ期）：局部皮肤紫红色,皮下有硬结、有水疱易破损;表皮或真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放／破裂的充血性水泡。

(四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层

皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落,但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡,有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。

（五)坏死溃疡期（压疮Ⅳ期）：全层伤口失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱和肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落、焦痂,有潜行、窦道,感染向周边、深部,可深达肌层,骨面,坏死组织发黑，有臭味，严重可致败血症、脓血症。

六、压疮的治疗及护理措施

(一)Ⅰ期压疮

1．加强防范措施，定期温水擦浴，正确使用预防压疮的用具,防止再次受压，使之不再继续发展。

2．增加翻身次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激,改善局部血液循环。

3.加强营养的摄入，与增强机体的抵抗力。加强交接班。

(二）Ⅱ期压疮

1。２。3。同上。

４．保护受损皮肤避免破溃，小水疱可包扎，以减少摩擦，促进水疱自行吸收。

5.大水疱（直径在≥5mm)可在无菌操作下用注射器

抽出泡内液体,涂溃疡粉,用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖.

6.伤口有感染时，由主管医生决定治疗的方式,护理人员协作及评估。

（三)Ⅲ期压疮：

1．2．３．４.5.6.同上。

7。尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，与外科换药方式进行换药处理。

８。对坏死组织可用去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创,并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ级压疮。

(四）Ⅳ期压疮：

1。2.３．4.5．6。7．8。同上。

9．对于大面积压疮或久治不愈者考虑手术清除坏死组织，行皮瓣移植,以促使伤口愈合。

１0。予与病人心理支持,减轻疼痛及心理支持。

七、压疮的预防

１、床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位,帮助患者翻身，一般每2~3小时翻身一次,必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。

2、经常检查患者骨骼突出处以及受压部位,定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。

３、受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等.大小便失禁的患者要及时更换其尿垫,注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。

4、对使用夹板或者其他矫形器械的患者,应加上松软的衬垫，观察患者的反应，随时调节夹板或器械松紧。

5、卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。

6、鼓励病人进食，保证充足的营养.饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。

7、平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多；不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动;因病卧床者，一旦病情许可，应尽早离床.

8、要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁,促进血液循环。