讲义之精深中医内科学--便秘

中医科学——便秘

细目一：概述

一、便秘的概念及源流

1.便秘的概念

便秘是指粪便在肠滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

2.便秘的源流

《经》认为大小便的病变与肾的关系密切。《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。金元时期，洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”

二、便秘与西医病名的关系

本篇所论类似于西医学的功能性便秘。同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、分泌及代性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇容辨证论治。

细目二：病因病机

一、便秘的常见病因

因：饮食不节、情志失调、年老体虚。外因：感受外邪。

二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化

燥热结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。气郁化火，则气滞与热结并存。气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。

细目三：诊断和类证鉴别

一、便秘的诊断要点

1.粪便在肠滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。

3.本病常有饮食不节、情志伤、劳倦伤等病史。

二、便秘与肠结的鉴别

便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者，常出现在小腹左侧，肠结则在腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，肠结则形状不定；便秘之包块为燥屎结，通下排便后消失或减少，肠结之包块则与排便无关。

细目四：辨证论治

一、便秘的辨证要点

便秘辨证当分虚实，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。

二、便秘的治疗原则及方法

实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。

三、热秘、气秘、虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）、冷秘各证的主症、治法和方药

1.热秘

主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

代表方：麻子仁丸加减。

常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。

2.气秘

主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

治法：顺气导滞。

代表方：六磨汤加减。

常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。

3.冷秘

主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

治法：温里散寒，通便止痛。

代表方：温脾汤合半硫丸加减。

常用药：附子、大黄、党参、干、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。

4.虚秘

（1）气虚秘

主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

治法：益气润肠。

代表方：黄芪汤加减。

常用药：黄芪、麻仁、白蜜、皮。

（2）血虚秘

主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

治法：养血润燥。

代表方：润肠丸加减。

常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。

（3）阴虚秘

主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴通便。

代表方：增液汤加减。

常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。

（4）阳虚秘

主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

治法：温阳通便。

代表方：济川煎加减。

常用药：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。

四、常见证候治疗加减变化

热秘津液已伤，可加生地、玄参、麦冬滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁、子、黄芩清肺降气以通便；兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，用大承气汤急下存阴。

气秘，若腹部胀痛甚，加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气之功；便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；气逆呕吐者，加半夏、皮、代赭石降逆止眍；若情志郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，加红花、赤芍、桃仁活血化瘀。

冷秘，若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；腹部冷痛、手足不温，加干、小茴香增强散寒

之功。

气虚秘，若乏力汗出者，加白术、党参补中益气；排便困难、腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；气息低微、懒言少动者，加生脉散补肺益气；肢倦腰酸者，用大补元煎滋补肾气；脘腹痞满、舌苔白腻者，加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；脘胀纳少者，加炒麦芽、砂仁和胃消导。

血虚秘，若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；手足心热、午后潮热，加知母、胡黄连清虚热；阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。

阴虚秘，口干面红，心烦盗汗者，加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；胃阴不足，口干口渴者，用益胃汤；肾阴不足，腰膝酸软者，用六味地黄丸；阴亏燥结，热盛伤津者，用增液承气汤增水行舟。

阳虚秘，若老人腹冷便秘，可用半硫丸通阳开秘；脾阳不足，阴寒冷积，用温脾汤温通脾阳。

便秘的分型与中医辨证治疗

一.分型

便秘在临床上分实、虚两大类型。

实证表现身热面赤，唇干口臭，苔黄燥，脉数而有力。病因多为阳盛体壮，平素过食辛辣、烧、烤、炸等厚味，致胃肠积热；或外感热病传里结于大肠，造成大便干燥坚硬，治宜泻热攻积、荡涤积滞，用急下存阴法。凡阳明腑实、腹满胀痛、热肠燥、自汗、口渴，具备痞、满、燥、实四大症者，可用大承气汤下之，中病即止，不可多服。

虚证多面色无华，形神不足，肌瘦乏力，气促汗出，心悸头晕，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细无力。所谓虚证乃本虚标实，或虚而挟实，便秘没有纯虚的。病因多与年老体衰，或病后、术后、产后气血两亏，致脾虚运化无权，肠道传送无力，血亏津少，不能濡润肠道，如患有高血压、冠心病更应引起警惕。治宜滋阴养血、润肠通便，用“增水行舟”法，以增液汤、麻仁丸等化裁，使其生津润肠，肠得润便即通。

如久卧床铺，很少活动，食少无便意，肠少蠕动，可用益气宣肺润肠，如提壶揭盖法。因肺与大肠相表里，不仅增液也应疏导，如下水道不通，徒放清水无益。便秘影响食少，食少又难疏导，互为因果关系。药用：黄芪15克、沙参12克、杏仁9克、皮6克、麻仁6克、鸡金9克、黑芝麻12克、槟榔6克，水煎