心理健康状况排查表

心理健康排查记录表范文

心理健康排查记录表范文一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。

[具体日期]三、排查人员。

[排查者姓名]四、排查方式。

[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。

1. 家庭方面。

家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。

他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。

家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。

他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。

2. 学校/工作方面。

学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。

学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。

工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。

人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。

就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。

和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。

六、情绪状态。

1. 情绪类型及频率。

高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。

比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。

悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。

比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。

焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。

尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。

学生心理健康状况排查表

学生心理健康状况排查表1. 背景随着社会变革的加速和学业竞争的加剧，学生心理健康问题日益受到关注。

为了更好地了解学生心理健康状况并提供有针对性的支持，本文档旨在设计一份学生心理健康状况排查表。

2. 目的本排查表的目的是收集学生的心理健康信息，以帮助教育机构和辅导员了解学生的心理健康状况，及时发现和干预潜在问题，并提供相应的支持和帮助。

3. 排查内容本排查表将包含以下内容：3.1 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：3.2 自评量表- 在过去的一周内，你感觉自己的心情如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- 睡眠质量如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- ...3.3 问题回答请回答以下问题：1. 你在校外是否经常感到孤独？2. 最近是否遇到了困扰你的问题？如果是，请详细描述。

3. 你是否经历过焦虑、抑郁或其他心理困扰？请说明情况。

4. 使用方法本排查表将由辅导员或专业人员发放给学生，要求学生如实填写表格，在保证个人隐私的前提下，提供真实的心理健康信息。

5. 数据处理与保护学生填写的数据将得到机密处理，并仅用于评估学生的心理健康状况。

相关数据将仅限教育机构和辅导员使用，并严格遵守法律法规的相关规定，保护学生的隐私和数据安全。

6. 结语学生心理健康是教育工作的重要内容，通过使用这份学生心理健康状况排查表，我们能够更好地了解学生的心理健康状况，及时提供帮助和支持，促进学生全面发展。

以上为学生心理健康状况排查表的主要内容，希望它能在实践中发挥作用，为学生的心理健康保驾护航。

---（800字）---。

个人心理情况排查表

个人心理情况排查表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 职业：
- 教育程度：
心理情绪排查
1. 你的情绪状态如何？请在下面描述你的当前情绪。

2. 这种情绪的持续时间是多长？
3. 你是否能确定这种情绪的原因？
4. 你是否感到焦虑、沮丧、紧张或其他负面情绪？如果是，请解释。

5. 你感到快乐、满足或平静吗？如果是，请解释。

6. 请描述你最近的压力源。

7. 是否有任何具体疾病或生理症状，如头疼、失眠、食欲改变等？
心理健康排查
1. 你是否有睡眠问题（如入睡困难、早醒、睡眠中断等）？
2. 你是否每天有足够的精力？
3. 你的食欲是否有变化，如增加或减少？
4. 你是否经历过焦虑或恐慌发作？
5. 你是否有过悲伤、无法自控或消极的思维？
6. 你是否对每天的活动失去了兴趣？
7. 你是否有自卑感或身体形象问题？
心理支持需求
1. 你是否正在寻求心理咨询或支持？
2. 如果你需要心理支持，你希望得到什么样的帮助？
3. 你是否感兴趣参加心理健康推广活动？
4. 你是否愿意接受匿名的心理评估或调查？
5. 你是否需要寻求专业的心理咨询师或治疗师？
其他信息
请在下方提供任何其他与您个人心理情况相关的信息。

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以上是个人心理情况排查表，请诚实回答每个问题。

你的个人信息和回答将完全保密。

如有任何疑问或需要进一步的心理支持，请及时与专业人士联系。

(800字)。

心理健康自查表

心理健康自查表在快节奏的现代生活中，心理健康问题日益受到人们的关注。

很多时候，我们可能忙于应对工作、学习和生活的各种压力，而忽略了自己内心的感受。

为了更好地了解自己的心理健康状况，不妨来做一份心理健康自查表。

一、情绪状态1、焦虑和紧张最近是否经常感到无缘无故的焦虑或紧张？这种焦虑是否影响到了您的日常生活，比如睡眠、饮食或工作效率？面对一些小事情，是否也会过度担忧，难以放松？2、抑郁情绪有没有长时间感到情绪低落，对原本喜欢的事物失去兴趣？经常感到疲劳、无力，即使休息后也难以恢复？自我评价是否过低，觉得自己毫无价值或充满失败感？3、情绪波动情绪是否容易起伏不定，时而兴奋，时而低落？这种情绪波动是否没有明显的原因，且难以自我控制？身边的人是否提到过您的情绪变化较大？4、愤怒和易怒是不是很容易生气或发脾气，哪怕是遇到一些小挫折？愤怒的情绪是否持续时间较长，难以平息？事后是否会对自己的愤怒行为感到后悔？二、思维模式1、注意力和专注力发现自己难以集中注意力完成一项任务，容易分心？阅读或学习时，是否理解和记忆能力下降？经常忘记重要的事情或约会？2、决策能力做决策时是否犹豫不决，难以做出选择？对自己做出的决策是否常常感到怀疑和不安？面对复杂问题，是否感到思维混乱，无法清晰地分析？3、消极思维脑子里是否经常充满消极的想法，比如“我做不到”“这肯定会失败”？看待问题是否总是看到负面的一面，而忽略了积极的因素？对未来是否感到悲观，缺乏信心？4、强迫性思维是否有一些反复出现的、不必要的想法，比如过度担心卫生、反复检查门锁等？这些想法是否让您感到痛苦，但又难以摆脱？它们是否占用了您大量的时间和精力？三、人际关系1、社交回避有没有刻意回避与他人交往，喜欢独处？参加社交活动时是否感到不自在、紧张或焦虑？对于和陌生人交流是否感到恐惧？2、人际关系冲突与家人、朋友或同事之间是否经常发生争吵和冲突？这些冲突是否难以解决，影响了彼此的关系？您是否觉得自己在人际交往中缺乏沟通技巧？3、孤独感经常感到孤独，即使身处人群中也觉得无法融入？有没有觉得没有人真正理解您的感受？这种孤独感是否对您的情绪产生了负面影响？4、依赖和控制在人际关系中，是否过度依赖他人，缺乏独立性？或者是否试图过度控制他人的行为和想法？四、生理反应1、睡眠问题是否经常失眠，入睡困难、多梦或早醒？睡眠质量差是否影响到了您第二天的精神状态？有没有尝试过一些方法来改善睡眠，但效果不佳？2、食欲变化食欲是否明显增加或减少？对食物的兴趣是否发生了改变，比如偏好甜食或油腻食物？体重是否有较大的波动？3、身体疼痛经常感到头痛、背痛、肌肉酸痛等，但检查又没有器质性病变？这些疼痛是否与情绪状态有关，比如压力大时加重？疼痛是否影响了您的日常生活和工作？4、疲劳感总是感到疲劳，即使没有进行大量的体力活动？休息后疲劳感是否仍然无法缓解？这种疲劳是否影响了您的工作和生活的积极性？五、应对方式1、应对压力面对压力时，是否有有效的应对策略，比如运动、倾诉、放松技巧等？还是经常采取逃避、压抑或过度饮酒等不健康的方式？压力是否经常超出您的应对能力，让您感到无法承受？2、情绪调节当情绪不好时，能否自我调节，恢复平静？有没有一些适合自己的情绪调节方法，比如听音乐、阅读、旅行等？情绪调节是否需要依赖外界的帮助，比如他人的安慰？3、心理弹性经历挫折和困难后，是否能够迅速恢复，重新振作？还是会陷入消极情绪中，长时间无法自拔？您认为自己的心理弹性如何？4、寻求帮助当遇到心理困扰时，是否愿意主动寻求专业帮助，比如心理咨询师？还是觉得寻求帮助是一种软弱的表现，而选择独自承受？关注心理健康，就是关爱自己的未来。

学生心理健康总体状况排查月报表

XXX学院学生心理健康总
学生人数
男生
女生
城镇学生
农村学生
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
孤儿
学院学生心理健康总体状况
心理教育工作记录
本月对心理普查中筛选出的心理问题学生，有心理/精神疾病家族史、诊疗史，以往出现过心理危机，日常需定期关注等重点学生进行排查后，
心理问题严重学生基本情况
基本信息
（姓名、学号、性别、年级、联系方式等）
症状表现
（情绪、行为、社会功能、自知力、认知、时间等）
相关家族史、疾病史、诊疗史、服药史
干预措施
效果评估
注：须在本表后附本月心理问题严重学生谈话记录。
填表人：主管领导：学院公章：

心理健康状况排查表

昔阳职业中学学生心理健康状况排查表
年级：班级：填表人：年月日
班级学生心理健康情况晴雨表（个别）
年级：班级：填表人：年月日
辅导员签字：系书记签字：
班级学生心理状态晴雨表（整体）
系别：班级：填表人：年月日
辅导员签字：年月日
说明：
1、各班心理委员须如实填写以上各项内容，并注意做好保密工作。

2、上述表格一式两份，一份交至本系心理辅导员，另一份汇总交于每月末前上交至各系兼职心理辅导员
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学生心理健康评估表格

学生心理健康评估表格
说明：本表格旨在评估学生的心理健康状况，以便及时发现并帮助解决问题。

请学生按照实际情况，选择适合自己的答案。

个人信息：
姓名：___________ 年级：___________ 日期：___________
1. 请问你最近是否感觉情绪低落或者心情不好？
( ) 是
( ) 否
2. 请问你最近是否对研究或者其他事情失去了兴趣？
( ) 是
( ) 否
3. 请问你最近是否感到疲倦或者没有精力？
( ) 是
( ) 否
4. 请问你最近是否对自己的价值感到怀疑或者缺乏自信？
( ) 是
( ) 否
5. 请问你最近是否出现了睡眠问题，如入睡困难、早醒或者睡眠质量下降？
( ) 是
( ) 否
6. 请问你最近是否食欲减退或者食欲增加？
( ) 是
( ) 否
7. 请问你最近是否感到身体不适或者出现了身体上的问题？
( ) 是
( ) 否
8. 请问你最近是否有困扰你的负面思维或者想法？
( ) 是
( ) 否
9. 请问你最近是否容易发怒或者情绪波动较大？
( ) 是
( ) 否
10. 请问你最近是否有过自残或者自杀的念头？
( ) 是
( ) 否
评估结果：
根据你的回答，我们评估出以下情况（至少选择一项）：
( ) 需要进一步关注和咨询
( ) 存在一些心理健康问题，建议寻求心理辅导
( ) 情况正常，继续保持良好心理健康
备注：本表格仅供参考，如有需要，请及时向学校心理咨询室或专业心理咨询机构寻求帮助和支持。

幼儿园学生心理健康状况表格

幼儿园学生心理健康状况表格
个人信息
- 姓名：______________
- 年龄：______________
- 性别：______________
- 家庭住址：______________
- 监护人姓名：______________
- 监护人联系方式：______________
心理健康评估
1. 情绪管理能力
- 是否容易情绪激动：是 / 否
- 是否容易受到挫折情绪影响：是 / 否
- 是否能够适当表达自己的情绪：是 / 否
2. 社交交往能力
- 是否喜欢与其他孩子一起玩耍：是 / 否
- 是否能够与其他孩子友好相处：是 / 否
- 是否表现出社交焦虑：是 / 否
3. 学习和专注能力
- 是否喜欢学习新的知识：是 / 否
- 是否能够专注于学习任务：是 / 否- 是否容易分散注意力：是 / 否
4. 自我认知和自信心
- 是否了解自己的优点和不足：是 / 否- 是否对自己的能力充满信心：是 / 否- 是否容易受到他人评价影响：是 / 否
5. 情绪问题和压力
- 是否经常感到焦虑或担心：是 / 否- 是否经常感到悲伤或沮丧：是 / 否- 是否经常出现身体不适症状：是 / 否
其他备注
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心理健康自查表

心理健康自查表检查自己的心理健康状况，是每个人都应该重视和关注的事情。

随着现代社会的快节奏发展以及各种压力的增加，心理健康问题也日益突出。

通过进行心理健康自查，我们可以及时发现自己潜在的心理问题，采取有效的应对措施，保持身心健康。

下面是一份常用的心理健康自查表，供大家参考和使用。

第一部分：个人基本信息姓名：性别：年龄：联系方式：开始时间：第二部分：主要问题评估1.请评估以下常见心理问题的频率（没有=0，偶尔=1，经常=2，总是=3）- 感到焦虑或紧张- 情绪低落或抑郁- 思维混乱或困惑- 失眠或睡眠质量差- 食欲改变，无法进食或食欲过盛- 容易发怒或脾气暴躁- 身体不适，如头痛、胃部不适等2.请评估以下常见心理健康问题的严重程度（轻度=1，中度=2，重度=3，极重度=4）- 自我认同问题- 社交困难或孤独感- 压力管理困难- 情绪调节困难- 自杀念头或自残行为- 强迫症状，如反复洗手、检查等- 幻觉或妄想第三部分：心理健康史1.是否有家族中存在心理健康问题的成员？2.是否有曾经接受过心理咨询或治疗的经历？3.是否有服用过心理药物？第四部分：生活方式评估1.每天是否有足够的睡眠时间？2.是否有规律的饮食习惯？3.是否进行适度的锻炼？4.是否有规律的放松和休息时间？第五部分：社交支持评估1.是否有亲密关系的家庭成员或朋友？2.是否有情感交流的机会？3.是否有可以寻求帮助的人？第六部分：个人状况评估请对自己的心理健康状况进行评估（非常差=1，一般=2，良好=3，非常好=4）- 自尊和自信- 社交能力- 解决问题的能力- 应对压力的能力- 积极心态的养成- 对未来的期望和展望第七部分：结语和建议根据自查结果，个人可以结合以下方面来提高心理健康状况：- 寻求专业心理咨询和帮助- 认识自己的压力源，并寻求有效的应对措施- 建立积极的生活方式和习惯- 加强社交支持和亲密关系- 表达情感和需求，寻求帮助和支持自查表只是一个参考工具，不能作为诊断心理问题的依据。