中心静脉穿刺流程图解
中心静脉穿刺(全)
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉 鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
选择RIJV穿刺优于LIJV
中路法：
定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠 SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
锁骨内侧端上缘切 迹 作为骨性标志，IJV 正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按 压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中 线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进23cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
f. 血液透析、血浆置换术
监测
a.
b c
危重病人抢救和大手术期行CVP监测
Swan-Ganz导管监测 心导管检查明确诊断
急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药
● 禁忌证
*
广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人
* * *
* 颈内静脉穿刺置管术
* 锁骨下静脉穿刺置管术
1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV
适应证
治疗
a. 外周静脉穿刺困难
b. 长期输液治疗
c. 大量、快速扩容通道
d. 胃肠外营养治疗
e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）
f. 血液透析、血浆置换术
监测
a.
b c
危重病人抢救和大手术期行CVP监测
Swan-Ganz导管监测 心导管检查明确诊断
中心静脉穿刺置管术
一、适应证
1.心血管大手术或引发血流动力学 改变较大手术
2.重症休克病人手术或抢救 3.手术较大术中需要大量快速输血
输液
中心静脉穿刺置管术
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4.心血管代偿功效不全实施危险性 较大手术
5.胃肠外高能营养
6.安起搏器
7.科研
中心静脉穿刺置管术
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二、禁忌证
1.穿刺局部有感染或肿块 2.凝血机制障碍或穿刺部位静脉有
中心静脉穿刺置管术
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2、操作步骤
• 皮消、铺无菌单，注意无菌操作 • 检验穿刺针、导丝、扩张器等，注射
器肝素化 • 初学者用玻璃注射器试穿
中心静脉穿刺置管术
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• 左手摸动脉右手持穿刺针边进针边回吸， 回血通畅后左手扶针柄右手置导丝，导丝 进入30cm后退针和注射器
• 扩皮肤及皮下
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4、中心静脉血栓
• 原因：血管损伤，导管刺激、血液粘稠、 输高渗液、输液过慢
• 预防：术中注意cvp过高，血液回流至导 管内时间过长而形成血栓。肝素封管。
已形成血栓管不通时勿强行通管预防栓 子脱落。
中心静脉穿刺置管术
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5、感染
• 穿刺局部或静脉感染
• 预防：严格无菌操作，留管超出3天 者，1~2天换一次药，7-10天应拨除 或重新穿刺
• 处理：拔除导管，用抗菌素
中心静脉穿刺置管术
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6、血肿
• 原因：误刺破动脉、重复穿刺 • 处理：局部压迫
７、心肌穿孔：导丝或导管太硬，不 用劣质导管，送管不宜过深
中心静脉穿刺置管术
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八、特殊情况及处理
1. 置导丝困难： • 穿刺针未完全在血 管中 • 锁骨下静脉穿刺时导丝置于头侧颈内静
中心静脉穿刺流程图解
中心静脉穿刺流程图分享一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。
如图二为何要做中心静脉穿刺？1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。
2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。
从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。
因此，在这里操作可以出现如下风险：1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。
这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。
2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。
故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。
我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液操作图解
经外周静脉置⼊中⼼静脉导管（PICC）输液操作图解1．测量定位，⼿臂外展90度，（①上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉⾛向量⾄右胸锁关节再向下⾄第三助间：②锁⾻下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉⾛向⾄胸⾻切迹，再减去2厘⽶），测量上臂中段周径。
2．在⼿臂下垫治疗⼱，先⽤75％酒精清洁⽪肤脱脂、再⽤碘伏消毒，消毒范围为预穿刺点上下10cm，两侧⾄臂缘。
3．穿⽆菌⼿术⾐，更换⽆菌⼿套，铺洞⼱及治疗⼱，扩⼤⽆菌区。
4．扎⽌⾎带（助⼿），（适时给予⿎励）穿刺（15－30°的⾓度）。
5．见回⾎后⽴即放低穿刺⾓度，推⼊导⼊针，使导⼊鞘管的尖端也处于静脉内，送⼊套管。
6．松⽌⾎带，左⼿⽰指固定导⼊鞘避免移位，中指轻压在套管尖端所处的⾎管上，从导⼊鞘管中抽出穿刺针，缓慢、均匀地将PICC导管送⼊静脉。
7．送⼊预计长度时，退出导⼊鞘。
8．指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，撤导丝。
9．安装输液接头。
注意事项：1．护⼠需要取得PICC操作的资质后，⽅可进⾏独⽴穿刺。
2．留置部位⽪肤有感染或损伤。
有放疗史、⾎栓形成史、外伤史、⾎管外科⼿术史或接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后者，禁⽌在此置管。
3．穿刺⾸选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。
肘部静脉穿刺条件差者可采⽤B超引导下PICC置管术。
4．新⽣⼉置管后体外导管固定牢固，必要时给予穿刺侧上肢适当约束。
5．禁⽌使⽤＜10ml注射器给药及冲、封管，使⽤脉冲式⽅法冲管。
6．输⼊化疗药物、氨基酸、脂肪乳等⾼渗、强刺激性药物或输⾎前后，应及时冲管。
7．常规PICC导管不能⽤于⾼压注射泵推注造影剂。
8．PICC置管后24⼩时内更换敷料，留置PICC期间，使⽤透明贴膜者每3天更换⼀次，如有渗⾎、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时⽴即更换。
9．新⽣⼉禁⽌在PICC导管处抽⾎、输⾎及⾎制品，严禁使⽤10ml以下注射器封管、给药。
10．禁⽌将导管体外部分⼈为地移⼊体内。
中心静脉穿刺全ppt课件
* 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70％，好发于右房44％，右室36％
* 原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变
* 表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 * 急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压
* 预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静
脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。
5．感染：由于引起感染因素较多，因此其 发生率差别较大0.01~27.3%。最近 Paffesman统计美国176000例医源性感染 ，其中50000例与静脉置管有关，此感染 发生率2％~10%。
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前 斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越
前斜角肌
颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于 锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达 0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺方法
锁骨下径路 锁骨上径路
穿刺方法
肩部垫小枕头转向对侧挺露锁骨上窝穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘锁骨上约10cm消毒铺巾针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节股静脉为髂外静脉的延续在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内位于动脉的内侧在腹股沟韧带下152cm处有大隐静脉汇入
中心静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 ppt课件
1681-4. Epub 2004 May 25.
35
CRBSI——致病菌
36
三腔CVC应当从哪个腔取血
在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植
随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3)
总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果 可能性为40%
21
穿利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
22
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
23
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
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注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
15 13.15
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8):
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
中心静脉穿刺置管详解 ppt课件
经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺成功后， 置入3腔，4腔或6腔Swan-Ganz导管，监测 血流动力学。技术操作主要掌握如何把导 管置入肺动脉。
PCWP wave 5-12mmHg
CVP wave
11. Swan-Ganz导管打 结或被术者缝合固定。
12. 导管入异常通道。
7. 导管或导丝折断入心 脏。
4-8mmHg
RV wave S 15-30mmHg D 0-8mmHg
PA wave S 15-30mmHg D 5-15mmHg
中心静脉穿刺置管详解
1. 血肿。
8. 心律失常。
2. 血、气胸。
1. 9. 动静脉瘘。
3. 气栓、血栓。
10. 肺动脉出血。
4. 神经损伤。 5. 胸导管损伤。 6. 感染。
2、中路：
在胸锁乳突肌胸骨头－锁骨头－锁骨形成三角 的顶点进针，在三角内任何点都为中路。进针如 在胸骨头肌外缘应向外偏斜指向锁骨中点；如在 锁骨头肌内侧缘进针，应指向锁骨切迹，针干与 皮肤呈15－35度。注射器带负压进退。
3、后路：
在胸锁乳突肌锁骨头肌外侧缘的中下1/3分界 处进针，指向胸骨上凹处。
中心静脉穿刺置管详解
选择胸锁关节－肩锁关节的中点，在锁 骨下1.5-2.5cm处进针。针干与胸壁皮肤贴 紧，进针方向指向胸骨凹或喉结。注射器 带负压进退。
中心静脉穿刺置管详解
在腹股沟韧带下2-3cm触及到股动脉搏 动，在搏动内侧进针，与皮肤呈35－45度 方向，指向脐。注射器带负压进退。
中心静脉穿刺置管详解
中心静脉穿刺置管详解
中心静脉穿刺置管详解
• （一）颈内静脉和锁骨下静脉示图
中心静脉穿刺置管流程图
中心静脉穿刺置管流程
对患者进行评估，判断符合中心静脉穿刺术的适应症、禁忌症，选择中心静脉穿刺的方式：首选右锁骨下静脉，次选颈静脉、股静脉。
患者取去枕平卧位，头偏一侧，右手呈90°外展位
术者洗手、
穿无菌手术衣、
带无菌手套
和家属进行交流，告知其患者行中心静脉穿刺术的必要性和相应风险，签署中心静脉穿刺术操作同意书。
助手打开穿刺包，术者检查包内用物完整，肝素钠盐水充盈留置管，并检查留置管是否通畅、导丝是否完整，用10ml注射器抽取盐水3-5ml，将注射器套上穿刺针备用。
消毒、以穿刺点为中心消毒范围15cm×15cm以上，消毒三遍，铺孔巾清醒病人予得多卡因表面麻醉，右手持穿刺针以30度角方向进行静脉穿刺，边穿刺边回抽，见有回血再进入许，回血通畅后将导丝由另一侧孔送入约20cm。
导丝送入合适位置后，撤出穿刺针，经导丝送入扩张管，旋转扩张管分离皮下组织后撤出扩张管
将静脉留置导管由导丝送入，送入导管长度为12-15cm
确定留置导管在静脉内后接上输液器，用无菌敷料覆盖穿刺部位，再用留置锁扣将外露导管固定在患者皮肤上。
术必洗手、记录，拍胸部X片，严密观察生命体征。
操作过程严格执行无菌技术操作原则。
中心静脉穿刺的解剖 ppt课件
中心静脉穿刺的解剖
右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的 穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的 走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管， 所以右颈内静脉是首选的途径。
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中心静脉穿刺的解剖
锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长 3~4cm，直径1~2cm，起于第一肋骨外侧 缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨， 前斜角肌厚10~15mm，将锁骨下静脉与位 于该肌后侧的锁骨下动脉分开。
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中心静脉穿刺的解剖
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合 成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸 膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉 的后侧。
22
中心静脉穿刺的解剖
股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧 带下股动脉内侧，外侧为股神经。
23
➢ 颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧， 中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位 于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动 脉三角内。
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中心静脉穿刺的解剖
➢ 颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、 迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和 锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂 静脉，左侧进入左头臂静脉。
你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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中心静脉穿刺的解剖
锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方， 与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉， 左侧形成左头臂静脉。
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中心静脉穿刺的解剖
2019年中心静脉穿刺置管术.ppt
锁骨下静脉穿刺 插管（%）
（67人报告17326例）
5.6 5.5 0.24 0.03 0.1 0.34 1.39 1.0 1.0 0.13
中心静脉穿刺置管的禁忌症
㈠颈内静脉、锁骨下静脉
严重的胸部创伤；呼吸功能不全或 衰竭；肺尖有肺大泡、肺气肿；严重的 高血压（收缩压》180mmHg)；凝血功能 障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧 伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤、气胸； 应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形 术、乳腺手术；肋骨骨折者。
颈内静脉穿刺点的选择
中间径路穿刺方法：
1. 标定穿刺点：SCM三角区之顶点，即环状软骨之水平延长 线与三角区之交点为穿刺点
2. 体位： 头低位 15 3. 方向：与SCM锁骨头内侧缘平行方向，针尖对着同侧乳头
方向，缓慢进针并保持注射器抽吸状态 4. 角度：与额面呈45-60角 5. 深度：2.5-4.0cm 不越过锁骨水平 6. 导管插入深度的预测与位置的判断 7. 勿损伤颈动脉、臂丛神经，不可过深或过低穿刺，否则会
械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺 针尾，以免空气进入。 • 插入深度的预测方法与正确插入位置 • 固定 • 连接测压装置，标定零点位置
右颈内静脉和锁骨下静脉穿刺方向
确定右房位置（CVP零点）的体表标志
不同穿刺方向的结果
颈内静脉穿刺插管
1. 解剖：
(1)与颈内、颈总动脉的关系： 先位于颈内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后 外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总 动脉的外侧稍偏前方。
15 • 于标定的穿刺点进针 穿刺针16G 长6cm 导管长15-20cm • 方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方 • 角度：注射器和穿刺针与额面平行 • 深度：3-5cm 不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态 • 转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转90，即针
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中心静脉穿刺流程图
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一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁
二为何要做中心静脉穿刺？
1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。
2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。
从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。
因此，在这里操作可以出现如下风险：
1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。
这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。
2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时
会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。
故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。
我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操
作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属
四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？
中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。
因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇
产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。
但是，因为此操作存在
着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现
气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。
所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。
我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。
这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。
五穿刺过程及应该注意的事项。
本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。
但作为一个普通大众，多多了解无妨碍。
从中，他们可以了解到：在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险，还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。
我相信每一位医生都是这样尽力去做的，因为，一旦出现了问题对病人和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。
在这一点上，病人和医生
都是站在同一立场上的，绝非对立！1中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。
具体见下图
：
单腔或双腔中心静脉导管一套（这是双腔中心静脉导管）
将要用到的物品整齐摆放在合适的位置
2穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用
到的物品整齐摆放在合适的位置。
用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后
夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。
在带新学穿刺的医生
时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。
冲洗管道见下图
用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔
3穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键，
但一般人不重视这个步骤。
体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。
以上是一般教
材上所写。
但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这
样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上
移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后,
的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。
在筋膜
穿刺成功的把握性大大提高了。
病人体位见下图
病人去枕仰卧
而用病号上衣转成轴
用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧
4锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性同
样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。
我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。
锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能
水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。
进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将
针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已
进入锁骨下静脉。
下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。
穿刺I 针进针 方向和角度
右锁骨i 「I1 线
右锁骨卜静 脉穿剌点
颈动脉瞎动点*其外血 可进行颈内錚脉穿点-
锁骨的拐角’标 记处为其中点
肌走廿
锁关节
2—
在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等
消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。
切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。
抽取麻药，记住要核对药品，浓度。
局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。
切开穿刺点皮肤皮下。
穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。
有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，
但所测量的中心静脉压是不准确的。
边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。
从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可
顺导丝插入扩张管
顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。
如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开
一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。
注意别让气体进入就行。
安装三通或肝素帽。
安装时注意别有空气进入。
排空三通和导管内空气
缝合固定导管
覆盖敷料并固定导管
锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。
因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。
如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。
总之, 必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。
以上仅是个人经验，认可时可学。
不认可者就当看看而已。
谢谢大家阅读。
有不当之处，敬请指正。