分级诊疗策略

分级诊疗的实现之日，也就是医改的成功之时。

”前段时间，国家卫计委相关负责人如是说。

在去年9月国务院出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(70号文)明确提出了分级诊疗的目标，“两年逐步完善，初见成效；五年全面提升，成熟定型”。

目前，全国共有近20个省市出台了分级诊疗政策，医联体、“三师共管”、“1+1+1自愿签约”多种形式精彩纷呈。

试点的病种包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病和肿瘤等领域，涵盖最集中的疾病谱。

供给侧改革逐渐发力，将对市场格局产生哪些影响？企业如何应对？影响未来市场格局⒈市场结构变化国内外多家专业机构联合对中国的疾病进行了全面评估。

研究表明，城市化、收入增加和老龄化导致非传染性疾病突增。

在1990年，中国与其他发展中国家非常类似，导致居民健康损害的主要疾病是慢性阻塞性肺疾病、下呼吸道感染、卒中。

20年后，损害健康的主要疾病是恶性肿瘤、心脏病、脑血管病。

评估还显示，膳食因素、高血压和烟草是影响中国居民预期寿命的主要危险因素。

疾病结构的变化决定了药品市场的结构变化，与前四大疾病密切相关的大类，抗肿瘤、心血管、中枢神经、消化道的市场份额持续上升。

预计2019年这四大类药物的市场份额合计超过一半，达到51.8%。

在IMS研究的11个慢病中，高血压、血脂异常和糖尿病是三个最大用药规模的病种。

基层市场的品类结构将发生重大变化，与慢病相关的高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、晚期肿瘤、慢性肾病等将成主角，市场规模和市场比重双双提升。

终端市场结构中，公立医院仍占据绝对的主导地位，2014年达到了69%。

基层医疗机构的比重由8%上升到9%，零售终端则由26%降低到23%。

随着分级诊疗的全面深入推进，城市大型公立医院的用药比重有望下降，基层市场快速上升。

零售在电商和医保等相关政策支持下，迎来新的发展拐点。

电商可能成为重要的终端渠道。

大医院、基层市场、零售、电商等终端市场的多元化和均衡发展，更好地适应了医疗服务和用药需求的新变化。

2消费行为变化我国因慢病导致的死亡人数占全国总死亡人数的85%，医疗费用负担占全国疾病负担的70%。

由于基层能力不强、药物种类较少等原因，大量慢病患者习惯上涌向大医院。

调研发现，到大医院就诊的门诊患者中，83%-85%是慢性病患者，其中高血压和糖尿病占据了慢性病的主体，他们仅单纯开药就为三级医院贡献了30%的门诊量。

厦门市的分级诊疗实践则表明，2015年1-7月，全市三级医院的普通门诊量同比下降15.5%，基层社区诊疗服务量同比上升了36.3%。

厦门的改革目标是，到2015年底三级医院的门诊量要同比下降35%以上，基层上升35%以上。

分级诊疗带来终端消费分布结构的大调整。

两年内实现90%的患者留在县域内就诊，70%以上的居民2周患病首选基层医疗机构等目标，意味着两年内，三级医院1/5-1/3左右的门诊量会分流到基层，下沉的患者用药需求可能在多个渠道得到满足，包括社区卫生、社会药房、DTP药房、电商等渠道。

应对变化调整经营策略“强基层、建机制”是医改的基本方向。

随着整合式改革的深入，社区卫生机构的服务能力提升，三级医院的一部分门诊量将会转移到基层。

其他终端市场例如社区卫生、社会药房、医药电商，可能产生更多的增量机遇。

基层强、机制活、患者下沉、终端分化是不可阻挡的大趋势。

新形势下，企业应当未雨绸缪，因势而变，调整经营策略，认真思考客户到哪里去了？客户的行为发生了怎样的变化？我们还可以为谁服务？现有的产品和服务是否适应新变化？企业使命在新阶段提出了怎样的要求……等等。

⒈因人制宜，关注健康需求分级诊疗不仅改变患者的就医行为，而且促进健康观念的转变。

在全科医生等医护人员的指导和干预下，患者的就医行为和生活方式都将发生变化。

高血压、糖尿病、脑卒中等不同慢病患者的细分人群，他们的产品需求不再局限于药品，而是拓展到相关的家用医械、营养品、保健品等相关产品领域。

还会产生许多信息咨询、健康生活等服务需求。

相应地，企业应当关注目标人群的需求变化，深入调研产品和服务需求，在此基础上优化企业的产品和服务组合，实现转型发展。

2服务延伸，拓展医卫边界推进分级诊疗是一项系统工程，卫生系统首当其冲，面临许多挑战和压力。

例如，全科医生队伍的建设，如何增加数量和提升能力培训？基层社区卫生中心的药品销售全部实行零差率销售，如何有效管控药房的成本？大量慢病患者下沉后，如何满足多层次的药品需求？如何提升信息化，有效支持管理和服务？如何建立广泛有效的疾病管理体系……客户的困难就是新的市场机遇。

这些挑战和压力给企业提出了新的课题，能否拓展医疗和医药的服务边界，延伸到医疗系统内部，帮助客户解决关键问题，从而实现新的发展？商业企业专长于物流服务和供应链管理，可以探索物流服务延伸、药房托管、处方外配等多种方式的合作，还可以在品种保供、信息化和疾病管理等方面助力社区卫生服务机构。

比如，上海的社区综改探索了定点药房处方外配方式，药品制造企业也有拓展的空间，在全科医生培训、疾病管理、用药依从性等方面，都存在拓展服务边界的机会。

3服务外包，深化工商合作继。

未来“十三五”的改革将是整合式医改。

分级诊疗作为整合式改革的举措，它有利于优化医疗资源配置，有利于促进合理有序的就医格局，有利于构建和谐的医患关系，从根本上**看病难题，是关乎全局的问题。

所以，分级诊疗不再仅仅是一项卫生管理措施，而是影响公立医院改革全局性的战略性举措。

国家出台专门的政策进行指导，在2016年国家卫计委的六大重点工作中，“加快推进分级诊疗”列入其中。

基本内涵分级诊疗，就是患者根据病种和病情以及治疗的难易程度，选择到适宜的医疗机构，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。

分级诊疗是针对疾病的连续性治疗。

虽然治疗的场所可能不非一个固定的医疗机构，但治疗的过程是连续的，信息相通、行为相接。

首诊地点的选择权仍在患者。

“基层首诊”是政策的导向，不是强制性的规定。

患者如果愿意承担相应的成本，仍可以自由选择首诊的医疗机构。

高级别医院内的自费、特需、收费较高的普通门诊通道依然存在。

转诊的决定由医务人员做出。

基层首诊之后是否需要向上转诊，由全科医生或者家庭医生决定；在二三级医院医治后何时转回基层进行康复护理，则由主治医生确定。

双向转诊属于医疗行为的一部分，医生需要征求患者的意见，但患者不可能代替医生做出决策。

分级诊疗是相关领域的综合改革。

它融合了医保支付、远程诊疗、多点执业、基本药物等众多领域的配套制度，是系列化的制度安排。

顶层设计作为卫生领域的基础性法律，《基本医疗卫生法》被列入五年立法规划，为一档项目。

分级诊疗是立法的重点和难点之一，国家卫计委法制司司长张春生认为，“分级诊疗是基本卫生法中构建中国特色基本医疗卫生制度最重要的内容。

需要从制度、机构和个体层面做出考虑，要明确不同层级医疗卫生机构的功能定位，加强分级诊疗的机制和制度建设。

”去年国办发的70号文《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，整体部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序的就医新格局。

文件提出了2017年和2020年分级诊疗的发展目标，明确了两大方面工作举措：一方面，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，具体采取6项措施；另一方面，建立健全分级诊疗保障机制，包括6项制度机制。

分级诊疗体系牵一发而动全身。

相关的立法工作已经启动，国家层面的指导意见开始实施，财政、医保和价格等各项配套措施在各地的探索试点中持续跟进，并与分级诊疗各项政策相衔接。

未来具有中国特色的分级诊疗体系，在健康中国战略的框架下可望基本建成并逐步完善。

国内外实践路径英国全科医生制度英国的医疗服务体系NHS中，85%为公立医院。

但是，以私立为主体的全科医生GP队伍，满足了90%左右的就医需求，耗费的医疗经费不超过NHS总量的8%。

英国NHS中，全科医生承担初级医疗，负责患者的首诊，还承接慢病管理和公共卫生。

全科医生队伍中超过75%为自由执业的医师，他们通过与NHS签订服务合同，即政府购买服务。

全科医生队伍的25%左右受雇于NHS，他们领取NHS的固定工资，由NHS分配到一个或多个GP诊所工作，每周有规定的工作时间。

上世纪七十年代，英国的全科医生制度并没有形成有效的体系，当时的重点还在医院，全科医生人员的质量参差不齐。

随后政府采取了一系列的改革措施，其中最关键的是三个方面：一是增加全科医生的收入和医疗经费的决定权。

二是提供优质的规范化培训。

三是提供权威的临床路径指南。

英国的NHS以其公平性、低成本和高绩效闻名于世。

根据世界银行数据，2013年英国人均预期寿命排第12位，人均GDP排第19位，卫生总费用占GDP的比重排第37位。

虽然中英两国的医疗服务体系有很大的差异，但是，其高效的全科医生制度给我们很多启示：(1)立法先行。

以法制引领和推动改革，使分级诊疗建立在法制的基础上。

(2)服务竞争。

将医疗服务的购买者和服务者相分离，卫生部门转变为服务的购买方和监管方，以人口和服务绩效为基础进行资金分配。

(3)资源下沉。

建立符合行业特点的全科医生薪酬和绩效管理体系，增加全科医生对医保经费使用的话语权。

厦门样本：慢病先行，三师共管厦门市是国家慢病管理的试点城市。

从2012年开始，从最初的慢病“医院-社区一体化管理”，到后来的专科医生与全科医生“结对子”，再到创建“糖友网”形成“三师共管”，基本建立了“急慢分治，慢病先行，柔性改革，多方共赢”的分级诊疗制度体系。

“三师共管”，即每一名签约管理的慢病患者，都由一名三级医院的专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师组成的“三师团队”，提供诊疗服务与健康管理。

为了确保“三师”队伍有效运作，关键在于基层能否接得住？大医院是否愿意放？患者可否乐意去？厦门市出台了一系列有效举措，例如鼓励专科医师“师带徒”，配齐基层用药品种和诊疗项目；取消大医院的门诊补助，改为专项补助，将分级诊疗的相关指标纳入院长的年度考核。

大医院的“专家号”基层预约优先，调整基层医保报销比例，降低个人自付部分；等等。

实行慢病的分级诊疗管理之后，厦门市的慢病患者下沉明显。

从2012年到2014年，高血压患者在基层医疗机构的就诊比例由22.3%上升到51.8%；糖尿病患者在基层医疗机构的就诊比例由14.7%上升到26.0%。

“糖友网”和“高友网”实行精细化管理的患者达到34378人。

厦门的探索中增量资源投入并不多，以整合式改革为主。

去年夏天，国家卫计委等多个部门和研究机构密集赶赴厦门，多层面多维度调研，最后高度一致地肯定了厦门的实践经验。

其他各地探索全国其他多个省市相继进行了分级诊疗的探索。

江苏、浙江、四川、青海等省发布有关分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗制度做出了相应规定。