检查表(血液)
临床用血检查表
临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。
临床用血重点科室督导检查表
本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！
临床用血重点科室督导检查表
督导部门：督导时间：督导科室：督导人：科主任签名：
督导项目督导内容完成情况存在问题改进意见效果评价
1.科室
输血
管理1、科室有健全的输血管理小组，有工作制度及职责。
2、每月科室用血管理持续改进记录3、每季度开展输血管理相关教育和培训。
2. 输血
相关
制度1、用血申请分级管理情况
2、输血前相关检查情况
3、严格履行临床用血审批制度
4、输血治疗知情同
执行情况意书执行情况
5、输血治疗相关病程记录执行情况
6、输血后疗效评价
7、输血标本采集流程控，输血前、中、后的安全监控----护理
3、
紧急
用血的执行情况1.有
紧急
用血
预案，
有具
体保
障。
(1)保存
有紧急用
血的应对
预案医院
文件。
(2)有无
案例及应
对预案落
实情况。
2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4、
临床输血1.临床输血反应处理规范和应急预案与流程的落实。
各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血
反应处理部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
2.输血反应的识别与处理知识，相关人员知晓本岗位的履职要求。
5、合理用血及时对医师合理用血情况进行评价严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。
6、其他影响输血质量的安全
问题。
2022医疗机构临床用血检查表
2022 年三级综合性医院临床用血专项督查内容和考评方法被查医院：督查项目依法执业情况(19 分) 序号1234内容血液来源于指定的供血机构，无非法采供血现象。
医疗机构之间调剂血液和应急暂时采集血液的应符合规定。
对 2022 年督导检查中发现的问题进行整改并有记录。
( 5 分)医院有完善的《医疗机构临床用血管理办法》等血液安全相关法律法规、无偿献血知识和合理用血知识的全员培训和检查考核制度，培训有课件、有签到、考核有记录。
将临床用血相关知识培训纳入医院继续教育内容。
新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训及考核。
( 5 分)与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。
( 2分)评分标准血液来源非指定机构或者有非法自采自供的情况一票否决。
对 2022 年督查中发现的问题没有整改的不得分，整改不到位的按比例扣分。
无相关制度扣 2 分；未按制度开展全员培训工作扣1 分；无培训课件和考核记录扣 1 分；未纳入继续教育培训计划的扣 1 分，参训医护人员不足 90%扣 1 分；新上岗人员无临床用血相关知识培训考核记录的 1 人扣 1 分。
无供血协议不得分；无血液库存方案扣 1 分；无月、周计划扣 1 分；血液库存不能保证 24 小时血液供应的扣 1 分。
检查方法评分描述输血科设臵与建设(22 分) 5678输血科不得进行独立经济核算，其工作人员工资和福利待遇由医院参照检验科等同类型科室，从医院经费中列支。
禁止将用血量或者经济收入作为输血科工作的考核指标。
( 5 分)医院设立临床用血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确；履行临床用血管理办法规定的职责。
( 2 分)设臵独立的按一级业务科室管理的输血科，具备临床用血管理办法规定的职责，在临床输血管理委员会领导下开展工作。
( 5 分)输血科业务用房独立，远离污染区，挨近病区和手术室，业务区与办公区分开，符合人流、物流和卫生标准要求。
输血检查表 临床部分
输血检查表
（临床部分）
检查人员：
检查科室： 检查日期：
检查内容：
1、输血适应症的掌握：悬浮红细胞 1.急性失血超过全血量＞20% 2.手术及创伤病人血红蛋白＜70g/L 3.内科长期慢性贫血病人且伴缺氧症状，血红蛋白＜60g/L 或HCT＜0.2 冰冻血浆 1.PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
2.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
血小板 1.血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 2.血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血 冷沉淀 ①甲型血友病;
②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症。
对于输血病人是否进行了输血前评估？
2、输血前是否向患者、家属或授权委托人告知输血目的和风险并签署输血治疗同意书？
是否做了输血前传染病检查？
3、输血申请单的填写是是否规范完整，特别是申请人人员的签字资格和大量的输血的报批是否符合要求？
4、配血标本采集时是否进行信息确认，抗凝剂、血量、运送是否符合要求？
5、血液输注是否来格按照血液输注标准操作规程进行，是否进行了输血前中后的核对，在输血过程式中的各种记录是否完整（如输血操作者的姓名、输血时间、输用血液成份的类型及数量、监测患者的证据以及任何输血不良反应）
6、临床对输血不良反应是否有充分的认识，并制定有应急处理预案，出现不良反应的处理是否恰当，是否及时上报？
7、是否对输血后患者进行了了疗效评估？
8、血袋及不良反应回报单是否及时交回了输血科？
9、对临床医师合理用血情况评价（合理用血相关指标至少包括输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）。
血透室检查表
3.人员配备及资 （1）医生人数
（2）培训合格人数
（3）护士人数
（4）培训合格人数
质
培训合格：指三级甲等医院进修证书+省质控中心培训合格；每名护士最多负责5台透析机。
4.布局
（1）接诊区（2）透析治疗区（透析单元面积3.2m2以上）（3）隔离病人透析区，有隔离标识，且护理人员相 对固定（4）治疗准备室（5）水处理间（6）办公室（7）医疗用品仓库（8）清、污区须分开（9）污物间 （10）医护、患者与污物通道须分开。
用水质量监测管 理
（1）砂罐－树脂罐－活性炭罐－反渗机符合要求，并有使用、维修和保养记录，无开放式储水装置；（2）水 质符合“血液透析用水的水质要求”，每年测定化学污染物浓度1次（须出示本（或上）年度检测报告）；
（3）每天检查反渗水电导度（允许＜10μs），每周检测软水余氯和硬度；（4）每月对透析用水和透析液细
菌培养一次；（5）每3个月检测内毒素一次。检查结果应有登记并保留原始记录。
检查是否备有检测软水余氯、硬度和反渗水内毒素试剂或设备，并现场取样检测软水余氯、硬度。
查1名技师对透析液制作、透析液和透析用水监测要求知晓情况。注：未配制透析液的，同样要求回答问题。
8.复用管理
查血液传播性疾病患者透析器是否有复用情况（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）。
查停水、停电、火灾的应急预案。查1名医护人员对意外情况应急预案的知晓情况。
查透析并发症（低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、心律失常、空气栓塞、透析器反应、透析器破膜、体外循环 凝血、头痛等）的紧急处理预案。查1名医护人员对透析并发症紧急处理预案的知晓情况。
（1）血透风险知情同意书；（2）深静脉置管同意书；（3）动静脉内瘘术同意书；（4）血透病人须知。
血液净化检查表
1.血液透析室有运行数据收集的流程。
2.有质量管理方面基础数据（十四项数据）。3.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
检查内容
检查结果或存在问题
整改建议
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格；2.血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历。
诊断检查表
诊断检查表
红细胞形态改变
白细胞的检测（***）
尿液标本的收集尿液标本的保存：冷藏
晨尿：用于形态学（细胞、管型）检查；
随机尿：对病理性糖尿、蛋白较敏感；
24小时尿：用于尿蛋白、尿糖的定量检测，需加防腐剂；
清洁中段尿：细菌培养。
加入化学试剂：甲苯：用于尿糖、尿蛋白检测的防腐剂甲醛；麝香草酚；盐酸；冰乙酸
各种物质经肾排出的四种方式：
全部由肾小球滤出，肾小管基本不重吸收；
全部由肾小球滤出，又全部由肾小管重吸收；
全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌；
除肾小球滤出外，大部由肾小管分泌后排出体外。
显微镜检查
1.细胞尿内常见的各种细胞（略）
2.管型尿的意义:(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度)
腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征
粪便检查
标本采集注意事项
干燥洁净盛器，不得混有尿液或其他物质，脓血粘液部分涂片，无异常则多取，寄生虫及虫卵初筛应采取三送三检，检测阿米巴滋养体等寄生虫应在30min 内送检，并注意保温，粪便有隐血因素食三天，并禁服铁剂及维生素C，无粪便又必须检测时，可经肛门指检检查项目
一般症状检查量：每日一次，约为100-300g
颜色与性状：正常为黄褐色圆柱形软便。
医务部督导检查表-输血科
医务部督导检查表-输血科为确保医院输血工作的安全、规范和有效，医务部对各科室进行了督导检查。
本文是针对输血科的督导检查表，旨在从操作、管理和质量三个方面对输血科的工作进行评价和指导。
督导检查表操作•输血前是否进行必要的准备工作，如检查病人身份、血型、RH、抗体、过敏史等。
•输血时是否按标准操作程序进行操作，如正确使用输血管、保证输血速度、观察输血反应等。
•输血后是否进行必要的监护工作，如观察病情变化、记录输血量、进行输血反应处理等。
管理•是否保证血液、血制品的质量和安全，如按照国家标准进行检测、储存、运输和使用。
•是否建立了完善的制度和规范，如包括血液的采集、处理、储存、运输、使用流程，以及卫生防护、事故应急处理等方面的要求。
•是否进行了必要的培训和知识普及，如对工作人员进行血液学基础知识培训、标准操作程序培训、安全防护知识培训等。
质量•是否按照标准进行了各种检查，如对血液、血制品、器材等进行常规性的检测，以及定期进行质量控制和质量评价。
•是否建立了完善的质量管理体系，如进行内部质量控制和外部质量评估，及时处理错误和异常。
•是否按照相关标准进行记录和统计，如进行输血操作记录、库存管理记录、报告填写等方面的工作，以便于实时监控、反馈和分析。
建议和整改•建议输血科加强员工素质提升，加强基础知识培训，推广标准操作流程，提高工作效率和质量；•建议输血科加强血液管理和质量控制，定期对血液、血制品、器材等进行检测和评估，加强记录和统计工作；•要求输血科建立完善的质量管理和安全防护体系，加强内部控制和外部评估，提高血液质量和安全性。
通过本次督导检查，发现输血科工作存在一些不足和问题，但总体表现良好，未发现重大问题和安全隐患。
希望输血科认真对照检查表，积极主动改进工作，保证输血工作的安全、规范和有效。
健康检查表模板
健康检查表模板以下是一份健康检查表模板，供参考：健康检查表个人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：身份证号码：体检日期：体检机构：一、基本信息1. 个人身高：2. 个人体重：3. 体质指数（BMI）：4. 血压：收缩压：舒张压：二、一般状况1. 健康状况：2. 过敏史：3. 是否有手术史：4. 近期已使用的药物：三、生活习惯1. 日常饮食习惯：2. 是否有吸烟史：若有，请填写以下信息：吸烟年限：每天吸烟量：3. 是否有饮酒史：若有，请填写以下信息：饮酒频率：每次饮酒量：4. 是否有运动习惯：若有，请填写以下信息：运动种类：运动频率：四、系统检查（请勾选相应项目或填写数值）1. 眼部检查：[ ] 视力：左眼：____ 右眼：____[ ] 眼压：____2. 耳鼻喉检查：[ ] 听力：左耳：____ 右耳：____[ ] 鼻腔通畅情况：[ ] 喉咙情况：3. 心脏及血管检查：[ ] 心率：____ 次/分[ ] 心律是否齐：是 / 否[ ] 血压：____ / ____[ ] 若血压异常，请填写血压测量的时间和数值：4. 呼吸系统检查：[ ] 呼吸频率：____ 次/分[ ] 是否有呼吸困难：是 / 否5. 消化系统检查：[ ] 腹部触诊是否异常：是 / 否[ ] 大便习惯是否正常：是 / 否6. 泌尿系统检查：[ ] 尿常规：[ ] 前列腺检查（男性）：7. 神经系统检查：[ ] 是否有头痛 / 头晕症状：是 / 否[ ] 是否有手脚麻木 / 疼痛症状：是 / 否五、血液检查请提供最近一次的血液检查报告，包括以下项目：1. 血红蛋白：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血常规（其他指标）：5. 肝功能检查：6. 肾功能检查：7. 血糖检查：8. 脂肪代谢指标检查：六、其他检查请提供最近一次的其他检查报告，包括但不限于以下项目：（列出其他可能的检查项目）七、医生建议及注意事项请医生针对个体情况，根据以上检查结果给予建议并告知注意事项。
检查表(血液)
1 第十二条2 第十五条医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。
(2 章 15 条) 形态学检查专业主管应经过专业技术培训(如参加形态学检查培训班、进修学习等)并有培训考核记录 (如合格证、学分证及岗位培训证等)，普通人员应有定期培训及考核记录；人员与检查标本的数量应匹配；科室内部人员应定期进行形态学检查的结果比对、考核并有记录。
2.1 不同类型的标本都应有采集说明。
2.1.1 血细胞分析标本的采集要求使用 EDTA 抗凝除少数取静脉血有艰难的患者(如婴儿、大面积烧伤或者需频繁采血进行检查的患者)外，尽可能使标本采集可参考《全国临床检验操作规程(第 3 版)》第二篇第一章的第一节《血液标本采集与处理》。
2.1.2 血液凝固试验标本的采集要求使用枸橼酸钠抗凝剂；血液与抗凝剂的体积比普通为9 ∶ 1，当标本的 HCT>0.55 时，应对血液与抗凝剂的体积比进行时间。
标本应在实验室规定的时间内离心并分离血查阅证书、培训及考核记录等查阅标本采集说明以及发放记录有则得分有则得分14 小时之内检测，应分离出血浆并转移至洁净干燥的合乎要求的试管中加盖保存于 2-8℃。
当天不能检测的样本应在-20℃条件下保存，两周内完成检测； -70℃条件下标本的保存期限可达 6 个月。
2.1.3 用于检查疟原虫的静脉血标本应在采集后一小时内制备血液涂片，若超过 1 小时，应在报告单2.1.4 由临床工作人员负责采集的特殊标本不要求实验室提供详细的采集说明，如骨髓标本的采集，但实验室应提供相关技术要求，如合格标本和运输条件的要求等)。
2.2 实验室应根据实验项目制定合格标本的条件，(如有凝块、采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等)和拒收措施查阅标本采集说明及标本拒收记录有则得分2.3 对不合格标本率进行统计、原因分析并与临床科室联系。
血液透析管理规范检查表【范本模板】
①有②无③不完整
24。反渗机主机定期（三个月)消毒、记录
①有②无③不完整
25。反渗机供水管路定期(三个月）消毒、记录
①有②无③不完整
26。反渗水、透析器入口的透析液内毒素定期（三个月)检测、记录①无②定性③定量④不完整⑤无条件检测
27。定期（一周)透析用水含氯、软水硬度检测、记录
①分区、分机器
②不分区、分机器
③不分区、不分机器，两班之间机器消毒
④不分区、不分机器,两班之间机器冲洗，不消毒
⑤不分区、不分机器，两班之间机器不冲洗,不消毒
16。透析患者HIV检测
新透析患者透析前检测HIV抗体①是②否
透析患者定期复查HIV抗体①是②否
17。每单次透析后更换床单元①是②否
18。每单次透析后透析机、床单元物表清洁或消毒①是②否
①有②无③不完整
34。复用透析器（滤器)总血室容积（TCV）测定记录和破膜试验记录①有②无③不完整
35.复用透析器（滤器)标识
患者姓名①有②无
复用日期①有②无
透析器型号①有②无
36。透析器（滤器)复用记录
患者姓名①有②无
复用日期①有②无
复用次数①有②无
透析器型号①有②无
血室容积测定记录①有②无
破膜试验记录①有②无
37。”透析器、滤器和管路重复使用有关不良事件"记录本
①有②无
38。肝炎阴、阳性(HCV)患者透析器(滤器)是否分开复用
①是②否
39。复用间环境布局①符合要求②不符合要求③基本符合
40.复用人员①护士②技术员③其他人员
41。复用人员是否经过培训①是②否
42。复用消毒剂标识(标签、有效期、配置者双签名)
临床用血检查表
临床用血检查表血液检查是临床诊断中不可或缺的一部分。
在临床用血的过程中，为确保安全和有效性，血液需要进行多项检查。
本文将介绍血液检查的基本项目和结果分析方法。
基本项目1.血红蛋白测定（Hb）：血红蛋白是负责输送氧气的重要蛋白质。
通过测定血红蛋白水平来评估患者的贫血情况。
正常成年男性的血红蛋白浓度为130-180g/L，女性为120-160g/L。
2.红细胞计数（RBC）：红细胞是负责输送氧气的细胞。
通过测定红细胞数量来评估贫血的程度或骨髓病变的程度。
正常成年男性的红细胞计数为4.5-6.5x1012/L，女性为4-5.5x1012/L。
3.血小板计数（PLT）：血小板是负责血液凝固的细胞。
通过测定血小板数量来评估血液是否能够凝结。
正常成年人的血小板计数为150-400x10^9/L。
4.白细胞计数（WBC）：白细胞是负责身体免疫的细胞。
通过测定白细胞数量来评估感染、炎症或恶性肿瘤等患者的病情。
正常成年人的白细胞计数为4-10x10^9/L。
结果分析方法1.比较正常值范围：将患者的检查结果与正常成年人的参考值范围进行比较，如果检查结果高于或低于正常范围，可能意味着存在某些疾病。
2.组合分析：将不同参数结合起来分析，可以获得更全面的。
例如，如果血液中Hb和RBC均低于正常水平，则可能存在贫血导致的低氧症状。
3.监测变化：通过持续监测患者的血液检查结果，可以判断疾病是否在发展或恢复。
例如，连续监测白细胞计数可以评估感染的严重程度和治疗效果。
血液检查是临床用血中的关键步骤，通过检查不同参数可以评估贫血、炎症、感染等患者的病情。
检查结果需要与正常值范围进行比较，并结合其他参数进行分析，以获得更全面的。
持续监测血液检查结果可以帮助医生判断疾病的发展和恢复情况。
血库检查表
3.交叉配血需采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。4.18.4.2
4.按要求开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。4.18.4.2 4.18.7.1
5.血液发出后，受血者与献血者血标本于2℃—6℃保存至少7天（现场查看）4.18.4.2
检查项目
基本要求
扣分标准
存在问题
整改意见
服务能力
1.能提供24小时×7临床供血服务（查排班表）4.18.2.2
2.具备紧急供血服务能力（查紧急用血预案）4.18.2.2
一项达不到扣5分
输血工作管理
1.血液出入库记录完整率100%，供受血者血型复查率100%，血液有效期内使用率100%（查记录）4.18.4.1
2.从血库领取的血液必须核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。4.18.5.2
3.血液发出前，有书面确认用于输血的血液及供血者和受血者血型无误，全血和成分血是否发生溶血等（查文档）发血者与领血者共同核对4.18.5.2
4.有控制输血感染的方案与实施记录4.18.5.4
5.血库对医师合理用血情况每月有评价（查文档）4.18.3.2
6.有输血不良事件报告记录及处理预案（查记录）4.18.5.5
一项达不到扣8分
有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！
6.输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人双核对、签字制度。4.18.4.2
一项达不到扣7分
质量管理
1.血液存放环境符合规定（查记录）4.18.5.1
不同血型的全血、成分血分型分层或放在不同冰箱存放，标识明显。储血冰箱有不间断的温度监测与记录。血液保存温度和保存期符合要求。贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。（4.18.5.1）
临床用血检查表
输血病历，医院用血有无自采自供血液（自体 □有 □无
输血除外）、医院间有无转换血液、有无出
□有 □无
售无偿献血的血液的行为
□有 □无
输血科（血库）科室设置、布局流程，是否设有 □有 □无
取发血室、配血实验室、血液储存室、
□有 □无
值班室。
□有 □无
输血科（血库）配备设备是否正常运转
一次大量输血（2000ml 以上）是否有备案制度。 □是 □否 检验人员是否有《卫生技术人员职称证》资质 □是 □否
医院自体输血开展情况、自体输血操作是否规范 □是 □否
符合规定要求。
B、临床用血科室、病案室 检查要点
检查内容
检查结果
临床输血科室（手术室、外科、内科等）的患者 □是 □否
现运行病历，是否有输血治疗同意书、输血 治疗记录单和血袋的条形码。与取血登记和定 □是 □否
A、输血科（血库）检查要点
检查内容
检查结果
存在问题
医院是否有供血协议
□是 □否
血液入库是否有凭证及登记
□是 □否
输血科（血库）贮存血液是否有采血单位名称 □有 □无 及许可证号、条形码、血液品种、采血日期
及时间或者制备日期及时间、有效日期及时间 □有 □无
□有 □无ຫໍສະໝຸດ □有 □无临床输血计算机管理系统血液使用情况录入信 □是 □否 息等，是否来自协议单位定点供血
件。 血样、血袋回收是否有登记、保存条件、
□是 □否
处理记录。
□是 □否 □是 □否
输血科（血库）是否有血液运输箱或者保温瓶及 □是 □否
测温装备。 医院是否建立输血管理委员会组织机构、各 □是 □否 项制度的落实、组织管理内容并有相关记录。
医院血库检查表
医院输血管理委员会
医院设立输血管理委员会,机构、人员及岗位职责明确
委员会履行对全院临床输血监督指导的职责及相关工作记录
1、查设立输血管理委员会文件。
2、查履行职责相关记录.
03
输血科设置
二级以上医院应设置独立的输血科（血库）（依据医疗机构基本标准执行）
输血科（血库）机构及人员配置满足工作需求，有24小时服务能力，保证临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行
全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内,并有明显的标识
血液保存温度和保存期是否符合规范要求
贮血冰箱清洁，严禁存放其他物品
1、查管理规程.管理规程是否规定相关内容。
2、查血液入库核对验收记录。
现场观察血液贮存情况和标识。
3、查血液保存温度、保存期规定和保存温度记录。
4、查贮血冰箱清洁度、冰箱消毒记录、冰箱空气细菌培养记录。现场查看是否放置其它物品。
查贮血室空气细菌培养记录。
输血科（血库)从业人员专业资质能符合规定要求
输血科（血库）应明确区分工作区和生活区,布局流程应满足工作需要和院感要求
1、查设置输血科文件、是否挂牌。
2、人员配置、面积符合（云卫发[2008]503号）文件要求.
是否24h值班，有无血液贮存
3、人员资质符合（云卫发［2008］503号)文件要求。查技术职称、采供血人员上岗证。
研究生入学健康检查表
研究生入学健康检查表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 国籍：
- 联系
- 电子邮箱：
健康状况
1. 体格检查
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 腰围（cm）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（bpm）：
- 呼吸频率（次/分钟）：
2. 眼耳口鼻检查
- 视力：（左眼）（右眼）
- 听力：
- 口腔健康状况：
- 鼻腔健康状况：
3. 心肺功能检查
- 心电图结果：
- 肺功能测试结果：
4. 血液检查
- 血常规结果：
- 血型：
- HBsAg（乙型肝炎表面抗原）：- HIV抗体：
- 梅毒螺旋体抗体：
5. 其他检查
- 尿常规结果：
- B超结果：
其他事项
- 是否有慢性疾病或过敏病史：
- 是否有家族遗传病史：
- 是否有精神疾病史：
- 是否有手术史：
- 是否正在接受药物治疗：
备注
（在此处填写其他需要补充的信息）
---
注意事项：
- 请如实填写以上信息，确保准确性和完整性。
- 如有必要，可能会要求进一步的医学检查。
- 请保持联系电话和电子邮箱的畅通，以获取后续通知和结果。
- 提交后，相关部门将对您的信息进行保密处理。
请务必在入学前完成健康检查，并将此表格填写完整提交，谢
谢合作！。
(临床科室输血管理)临床用血质控检查表(标准表)
汉源县人民医院临床用血质控表（临床科室管理部分）
日期：年月日；科室质控员：得分：
考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、严格执行《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理
办法》（试行）、《临床输血技术规范》等法律法规
违反相关法规每项扣10分10 4.18.1.1
2、各项规章制度、预案流程完整可行，实施记录完整查看相关规章制度、预案流程
及记录，缺1项扣2分
10 4.18.1.2
3、进行合理用血评价缺1次扣2分10 4.18.3.1
4、每年至少参加一次输血知识教育与培训缺1次扣2分10 4.18.3.2
5、临床输血记录完整规范缺1项扣2分10 4.18.4.1/★4.18.4.2
6、执行应急用血预案不按预案执行，1次扣5分10 4.18.4.3
7、严格执行输血过程质量管理10 4.18.5.3
8、执行输血感染控制方案10 4.18.5.4
9、记录不完整，缺1次扣2分10
10、记录不完整，缺1次扣2分10
科室自查总结：
医务科考核：
考核人：考核时间：
注：1.本检查表按照《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》而制定；
2.重点检查血液的管理、合理用血评价和不良反应的登记与反馈，每季度检查一次，由科室自查，医务科考核。
输血检查表 输血科部分
输血检查表
（输血科部分）
检查人员：
检查科室： 输血科 检查日期：
检查内容：
1、是否与指定供血单位签订供血协议，能24小时为临床提供供血服务，有应急保障？对于临床用血指征是否进行了评价，以发现不合理用血。
2、血液贮存质量监测是否规范（至少包括血液存放环境符合规定，有监测记录；血液入库的核对登记及记录完整）？
3、是否对血库领出血液进行检查核对（至少包括供受血者信息得到确认；供受血者血型一致；进行了交通叉配血试验且相合；血液成分是否发生溶血、细菌污染以及其他肉眼可见的任何异常现象）？
4、是否落实输血相容性检测的管理制度与程序，建立并实实施与检测项目相适应的室内质量控制流程？
5、是否建立了输血不良反应及处理预案，能识别潜在的输血不良反应症状，一旦发生溶血性输血不良反应，能否根据既定流程调查处理发生不良反应的原因，并作为及时处理患者的依据？
6、输血科环境卫生能否达到要求？废弃物（至少应包括袋、血标本和一次性输血器材等）处理是否规范？。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有则得分
2
5.5比对有困难的项目应进行方法学评价并有记录
（1分）。
查阅记录
有则得分
1
5.6血液分析仪校准的要求（具体内容参考《血液分析仪校准规范化的要求》）：
-应对每一台仪器进行校准；（2分）
-应建立校准程序并写成文件，内容包括校准物的来源、名称，校准方法和步骤，何时进行校准等（2分）
-应对不同吸样模式（手动、自动和稀释模式）分别进行校准或结果的比对。（2分）
《医疗机构临床实验室管理办法》检查表（血液学部分100分）
序号
《管理办法》条款
检查内容
检查方式
评分标准
分值
扣分
得分
扣分原因
及备注
1
第十二条
（3分）
形态学检查专业主管应经过专业技术培训（如参加形态学检查培训班、进修学习等）并有培训考核记录（如合格证、学分证及岗位培训证等），一般人员应有定期培训及考核记录；人员与检查标本的数量应匹配；科室内部人员应定期进行形态学检查的结果比对、考核并有记录。（3分）
查阅文件、仪器和试剂使用记录以及结果比对记录
有则得分
4
5.2仪器投入使用前，应通过对分析系统的评价或验证其性能是否能达到制造商的性能要求（制造商规定的性能要求必须满足临床需要）。例如：对血液分析仪的评价包括精密度、可报告范围、携带污染率、准确性等。（4分）
查阅文件、性能评价记录
有则得分
4
5.3检验同一项目的不同方法、不同分析系统应定期（至少6个月）进行结果的比对。
查阅参考范围验证记录
有则得分
5
应参加卫生部和/或省级临床检验中心组织的EQA计划（血液学检验项目包括血细胞计数（2.5分）、凝血试验（2分）、血细胞形态学检查（2分）、血沉检测(0.5分)、流式细胞术检查(0.5分)、血液流变学(0.5分)检查等。
查阅室间质评记录
有则得分
8
9
第三十条
参考区间
（5分）
实验室应对制造商或其他机构建立的参考范围进行验证，验证方法：
2.1.2血液凝固试验标本的采集要求使用枸橼酸钠抗凝剂；血液与抗凝剂的体积比一般为9∶1，当标本的HCT>0.55时，应对血液与抗凝剂的体积比进行调整(1分);应规定标本运送的温度条件和送达时间。标本应在实验室规定的时间内离心并分离血浆(1分）；若标本不能在4小时之内检测，应分离出血浆并转移至洁净干燥的合乎要求的试管中加盖保存于2-8℃。当天不能检测的样本应在-20℃条件下保存，两周内完成检测；-70℃条件下标本的保存期限可达6个月。(1分)
查阅标本采集记录或检验报告
有则得分
2
3.2实验室应对危及生命的异常检验结果建立危急值报告标准，应与临床科室合作制定相应的危急值报告程序(2分)。患者检验结果的危急值应立即通知临床主管医生并请其复述报告结果（1分），实验室应做好相应记录（1分），内容包括：结果、接收人、报告人、报告日期和时间以及其他事项。
7.5.2标准差的确定：通过一段时间的反复检测确定室内质量控制的平均标准差。（1分）
7.5.3失控的判断规则：实验室应有程序规定使用的质控规则，至少使用13s和22s规则，多种质量控制规则的使用可以提高误差检出概率。（1分）
查阅质控文件及记录
有则得分
10
7.6失控报告应包括失控情况的描述（1分）、核查方法（0.5分）、原因分析（1分）、纠正措施（1分）及纠正效果的评价（1分）等内容。
查阅文件及记录
有则得分
4.5
7.7质控数据的管理：原则上每月统计1次，至少应保存2年。
查阅质控数据
有则得分
1
7.8记录的审核：血液学检验部门的负责人（或由负责人指定的授权人）应至少每月对室内质量控制的记录进行审核并签字。查阅记录源自有则得分28
第二十八条
室间质评
22.2是否所有项目参加了室间质评或合适的替代方案?（8分）
血液分析仪、血凝仪等血液学检测设备，确认分析系统的有效性并确认其性能指标符合要求后，应至少使用20份临床样本（含正常和异常标本）进行比对(2分)，比对结果的偏差要求低于总允许误差的1/2。（2分）
比对记录由实验室负责人审核并签字，记录应至少保留二年。（1分）
查阅文件、结果比对记录
有则得分
5
5.4及时分析比对结果，进行一致性的判断。对不合格项目，及时查找原因，采取相应措施进行纠正处理，提出改进和预防措施、追踪改进效果(1分)，并作记录(1分)。
查阅制定复检标准的数据和记录；对复检标准的验证记录；标本的复检记录；抽查保留的复检涂片。
有则得分
11
5
第二十四条
医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
（3章24条）
(26分)
5.1血液分析仪、血凝仪的试剂、校准品、消耗品宜配套使用；使用非配套分析系统的实验室应在投入临床使用前按照CLSI/NCCLS-EP9的要求至少取40份临床标本（含正常和异常标本）与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有效性。更换新批号的试剂对结果有明显影响的特殊项目，如血液凝固试验检测项目，应对比对结果进行确认。（4分）
（3章25条）
(5.5分)
Levey-Jennings质控图或类似的质量控制记录至少应含以下信息：
-检测质控品的时间范围(1分)
-与浓度水平对应的靶值和标准差（用±2SD和±3SD画出控制限的范围）(1分)
-仪器/方法名称(0.5分)
-质控品的名称、浓度水平、批号和有效期(1分)
-试剂名称和批号(0.5分)
-每个数据点的日期(0.5分)
-操作人员的记录(1分)
查阅质量控制记录
有则得分
5.5
7
第二十六条
医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括控制物的选择，控制物的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。
（3章26条）
(26.5分)
7.1质控品的选择：应制定选择质控品的程序和方法，以评价质控品的质量和适用性。（2分）
查阅证书、培训及考核记录等
有则得分
3
2
第十五条
医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。
(2章15条)
（10分）
2.1不同类型的标本都应有采集说明。
2.1.1血细胞分析标本的采集要求使用EDTA抗凝
；除少数取静脉血有困难的患者（如婴儿、大面积烧伤或需频繁采血进行检查的患者）外，尽可能使用静脉穿刺方式采集标本(1分);标本采集可参考《全国临床检验操作规程（第3版）》第二篇第一章的第一节《血液标本采集与处理》。(1分)
(5分)
3.1对于溶血标本，最好重新采集标本，否则报告中应注明标本溶血(0.5分)。如标本存在影响因素（脂血或黄疸等样本）时应尽可能采取相应抗干扰处理措施并在检验报告单上注明。检验报告中应使用推荐的测量单位，例如：白细胞绝对计数的单位为×109/L，监测口服抗凝治疗时，凝血酶原时间（PT）的报告方式应使用国际标准化比率（INR）。(1.5分)
查阅程序文件以及处理过程记录
有则得分
3
4
第二十二条
医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
（3章22条）
(11分)
血液学检查部门应制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如下标准/程序）：
-血细胞分析的显微镜复检标准（制定显微镜复检标准的方法并提供数据；要求对复检标准进行验证；验证结果要求假阴性≤5%；要求填写标本的显微镜复检记录；复检涂片至少保留2周）；(3分)
查阅质控文件及记录
有则得分
2
7.2质控品的浓度水平：应至少使用2个浓度水平（含正常和异常水平）的质控品。（3分）
查阅质控文件及记录
每个浓度1.0分
3
7.3质控项目：所有检测项目均应开展室内质量控制。
查阅质控文件及记录
不全1分
2
7.4质控频度：应根据实验室检测标本的数量定期实施，要求检测当天至少1次。
2.1.3用于检查疟原虫的静脉血标本应在采集后一小时内制备血液涂片，若超过1小时，应在报告单上标明制备时间。（1分）
2.1.4由临床工作人员负责采集的特殊标本不要求实验室提供详细的采集说明，如骨髓标本的采集，但实验室应提供相关技术要求，如合格标本和运输条件的要求等(1分)。
查阅标本采集说明以及发放记录
-血涂片制备和检查的书面程序/过程；（2分）
-对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准及程序；（2分）
-血液计数结果超出仪器线性范围时应规定识别和解决方法（如对血样进行适当稀释和重复检验）（2分）；
-对于检测样本存在一些影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小板凝块、巨型血小板等时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施的实施。(2分)
查阅质控文件及记录
有则得分
2
7.5质控方法：至少应使用L-J方法。
7.5.1质控品均值的确定：血常规检查的质控物测定应在每天的不同时段至少检测3天，至少使用10个检测结果计算均值（2分）；凝固试验的质控物至少检测10天，至少使用20个检测结果计算均值（2分）；凝固试验更换新批号试剂或仪器进行重要调整时，应重新确定质控物的均值（2分）；每个新批号的质控品在日常使用前，应由实验室通过检测确定均值，制造商规定的“标准值”只能作为参考。（2分）
①确认实验室使用的分析系统与制造商提供参考范围的分析系统相同；确认检验项目针对的人群状况相同；确认检验前程序和分析检测程序一致；每组至少用20份健康人标本检测后进行验证。