麻醉与产科共同关注的问题

分娩镇痛对胎心率的影响
▪ 一项于1994年发表在Anesthesiology的研究显示，椎管内使用大 剂量芬太尼会引起胎心过缓；2018年发表在Anaesthesia的小样 本研究中，作者将产妇随机分配到布比卡因联合芬太尼组（2mg 布比卡因＋15μg芬太尼）与单纯布比卡因组（2.5mg布比卡因）， 评估子宫张力并监测胎心异常。
分娩镇痛对产科结局的影响
▪ 对剖宫产率的影响 硬膜外分娩镇痛对剖宫产率没有影响，并且 分娩镇痛的实施可以大幅度降低非医学指征（社会因素）导致的 剖宫产率。
▪ 对器械助产率的影响 现有证据表明，有效的第二产程硬膜外镇 痛可能会轻微增加器械助产率。
分娩镇痛对产科结局的影响
▪ 对第一产程的影响 分娩镇痛会影响第一产程吗？不同的研究结 果不一致，部分研究结果表明，分娩镇痛会延长第一产程时间； 部分学者指出，缩短第一产程时间；另有研究证明，分娩镇痛对 第一产程时间无影响。
▪ 荟萃分析共纳入10项研究（1,809例产妇），主要结果是第二产程 的持续时间和器械助产的发生率。
分娩镇痛对产科结局的影响
▪ 结果显示，与非硬膜外镇痛相比，硬膜外镇痛与第二产程延长或 器械助产发生率增加无关（Anesth &Analg，2017）。
▪ 值得一提的是，纳入分析的研究中，认为分娩镇痛对产科结局无 影响的以产科医生发表的文章占多数，而麻醉科医生所做的研究 多数认为可能对产科结局产生影响，这在一定程度上表明结果的 客观性。
▪ 硬膜外分娩镇痛与产妇发热之间可能存在相关性 早在1991年， BJA发表的研究就提示了两者之间的关联，随后大量的研究都进 一步证实硬膜外分娩镇痛与产妇发热之间的相关性。
▪ 单纯使用阿片类药物是否可以减少产妇发热的发生？一项单纯使 用舒芬太尼进行连续蛛网膜下腔给药的研究结果显示，单纯使用 阿片类药物同样增加产妇发热的发生率。
可行走的分娩镇痛
▪ 可行走的分娩镇痛的准确定义是什么？会对产妇产生哪些影响？ 随着椎管内阻滞分娩镇痛技术逐步改进，分娩镇痛对运动神经的 影响轻微、甚至没有。
▪ 因而，只要产妇尚未破膜，就可以鼓励其适当下床活动，这也就 是所谓的“可行走的分娩镇痛”。
可行走的分娩镇痛
▪ 早期观点认为，可行走的分娩镇痛具有减少和避免下腔静脉受压、 有利于胎头下降、松弛盆底肌肉等优势。
分娩镇痛对胎心率的影响
▪ 结果显示，与布比卡因联合芬太尼组相比，单纯布比卡因组胎心 异常发生率较低，阻滞后单纯布比卡因组产妇的子宫张力减小， 且两组镇痛效果相当（Anaesthesia，2018）。
▪ 诸如此类研究结果都提示我们，分娩镇痛时椎管内使用大剂量阿 片类药物可能与胎心异常有关。
硬膜外分娩镇痛与产妇发热
分娩镇痛相关问题
▪ 中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组织专家撰写《分娩镇痛专 家共识》，已更新至2018年版，本文中专家共识提到的内容不再 赘述。简单谈几个麻醉科医生、产科医生都相关的几个问题：
分娩镇痛相关问题
①硬膜外镇痛延长产程吗？ ②提倡可行走分娩镇痛么？ ③分娩镇痛会对胎心率（FHR）产生哪些影响？ ④硬膜外镇痛与产妇发热有关吗？ ⑤产程中需要严格限制饮食吗？这些看似细枝末节的问题却常常是 产科麻醉中最为实际的问题。
分娩镇痛对胎心率的影响
▪ 分娩镇痛对胎心率（FHR）是否有影响？一项旨在比较硬膜外分 娩镇痛与腰-硬联合分娩镇痛两种方式对胎心率影响的荟萃分析显 示，腰-硬联合比硬膜外分娩镇痛更容易引起胎心率异常，且前者 更容易引发胎心过缓；
▪ 但若使用超低浓度局麻药诱导的腰-硬联合分娩镇痛，两者对胎心 率的影响无显著差异（Anesth & Analg，2016）。作者并未对该 结果做出解释。
产妇产程是否禁食
▪ 一旦需要全麻下实施即刻剖宫产时，预防反流误吸最关键的还是 快速顺序诱导技术，这是麻醉科医生必须熟练掌握的一项重要的 基本功。
小结
▪ 分娩镇痛无疑是提升产妇产程舒适度的有益举措。但分娩镇痛在 具体实施过程中，麻醉科医生应关注细节操作，避免麻醉相关产 科不良结局的发生。
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麻醉与产科 共同关注的 问题
副标题
分娩镇痛的意义
▪ 分娩镇痛工作在国家层面受到高度关注。2018年国家卫健委医政 医管局发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》中提出，在全 国范围内遴选一定数量的医院开展分娩镇痛诊疗试点工作。发挥 试点医院的带动和示范作用，以点带面，逐步在全国范围内推广 分娩镇痛的诊疗工作。
分娩镇痛对产科结局的影响
▪ 中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年发布《新产程标准及 处理的专家共识》，其中第二产程的延长标准如下：
①对于初产妇，如行硬膜外腔阻滞，第二产程超过4小时，产程无 进展（包括抬头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬膜外腔 阻滞，第二产程超过3小时，产程无进展可诊断。
分娩镇痛对产科结局的影响
②对于经产妇，如行硬膜外腔阻滞，第二产程超过3小时，产程无 进展（包括抬头下降、旋转）可诊断为第二产程延长；如无硬膜外 腔阻滞，第二产程超过2小时，产程无进展可诊断。
分娩镇痛对产科结局的影响
▪ 《新产程标准及处理的专家共识》更新内容中有一处值得注意： 硬膜外腔阻滞第二产程延长时间多于非行硬膜外腔阻滞长达1 小 时，这是否意味着硬膜外腔阻滞会延长第二产程？
硬膜外分娩镇痛与产妇发热
▪ 对手术患者而言，实施硬膜外腔阻滞引起体温降低，而产妇实施 硬膜外分娩镇痛却会引起体温升高，其中存在的机制是什么？早 期观点认为，产妇发热由产热和散热之间的失平衡引起。
▪ 而目前更多研究者认为，产妇分娩镇痛期间发热与炎症因素相关， 这是因为产妇炎症因子水平增加，且大剂量激素治疗对发热是有 效的。已经有不少研究证实，产妇发热是非感染性炎症反应。
产妇产程是否禁食
▪ 临产时产妇是否需要禁食一直存在争议。大多组织机构推荐，进 食对产妇心理和生理的益处大于全麻时发生误吸的风险。而美国 麻醉医师协会（ASA）、美国妇产科学会（ACOG）则认为，误 吸相关不良事件发生率缺乏资料，秉承安全第一的原则在产妇临 产时应严格限制饮食。
产妇产程是否禁食
▪ ASA相关指南推荐，分娩过程中饮用清液体并不增加产妇并发症； 对于进入产程的产妇，固体食物应避免；接受择期剖宫产、无合 并症产妇麻醉诱导前2小时可饮用中等量清液体，然而，不同的清 液体胃排空速度是不一样的，其中热量是影响食物胃排空的一个 重要因素。
产妇产程是否禁食
▪ 禁食禁饮的主要目的在于预防紧急剖宫产时反流误吸的发生。急 诊剖宫产时，之前接受分娩镇痛的产妇可首先考虑硬膜外麻醉， 这样就比未接受镇痛的产妇多一种选择来避免误吸风险。
▪ 因此，未镇痛的产妇比接受镇痛者其实更需限制饮食，所以， 也不必苛求。
硬膜外分娩镇痛与产妇发热
▪ 分娩镇痛期间发热处理 分娩镇痛引起的体温升高幅度通常较小， 很少发生高热，不会对母胎产生不良影响。
▪ 复旦大学附属妇产科医院的经验：一旦产妇在分娩镇痛期间发生 体温异常，就应加强监测（胎心率、体温），及时采取物理降温 措施，必要时使用抗生素，同时产科医生评估阴道分娩条件，制 定合适的分娩措施。
▪ 造成研究结果不一致的原因可能在于产程中的处理、液体管理措 施或第一产程结束的诊断时机等存在差异，而且无论对第一产程 的影响如何，分娩镇痛对母胎结局并无不良影响。
分娩镇痛对产科结局的影响
▪ 对第二产程的影响 目前的观点基本一致，椎管内阻滞分娩镇痛 轻微延长第二产程，但其对新生儿预后并不产生影响。
分娩镇痛的意义
▪ 进一步规范分娩镇痛的操作技术，提高分娩镇痛的覆盖范围，普 及镇痛条件下的自然分娩，降低剖宫产率，增强医疗服务舒适化 程度，提高孕产妇就医满意度。
▪ 其中，麻醉科医生进入产房，可以加强产房医师团队的急救能力， 进一步保障孕产妇安全，降低孕产妇死亡，进一步增强人民群众 看病就医获得感和幸福感。
分娩镇痛对产科结局的影响
▪ 在黄绍强教授等人于2017 年发表在Anesthesia& Analgesia的荟 萃分析中回顾了硬膜外分娩镇痛（低浓度局麻药物）与非硬膜外 分娩镇痛对产科结局的影响，2名研究人员独立检索PubMed、 Embase、Cochrane对试验登记册数据库，检索硬膜外镇痛与非 硬膜外镇痛对比的随机对照试验。
▪ 随着认识的不断改变，可行走的分娩镇痛对产科结局（产程、器 械助产率和剖宫产率）并无明显影响，不过可使产妇满意度提高， 减少产时和产后尿潴留的发生。
可行走的分娩镇痛
▪ 当然，可行走的分娩镇痛实施时应尤其注意安全性。对于运动功 能无影响的产妇，分娩镇痛不会损害其平衡能力，但鼓励产妇下 床活动时应做到：在每次下床前均应评估产妇的运动能力（双侧 直腿举起、屈膝、本体感觉等），以及产妇行走时应有人陪伴。